Экстренная помощь в гинекологии

«Острый живот» в гинекологии — синдром, развивающийся в результате острой патологии в брюшной полости и проявляющийся внезапно возникшими болями в любом отделе живота, перитонеальными симптомами и выраженными изменениями в состоянии больной

Острая боль у женщин с перитонеальными симптомами возможна при:
внутрибрюшном кровотечении (внематочная беременность, апоплексия яичника)
перекруте ножки кисты (кистомы) яичника
перфорации гнойных образований придатков
Пельвиоперитоните
Аппендиците

Клиника трубного аборта
аменорея 4–8 нед, или необычная менструация, вероятные признаки беременности
положительный или слабо положительный тест на беременность
мажущие кровянистые выделения из половых путей
односторонние схваткообразные или постоянные боли
общие нарушения (ухудшение общего состояния, тошнота, диарея, метеоризм)

Клиника разрыва маточной трубы возникает внезапно
аменорея 4–8 нед. или «необычная» менструация при отсутствии в анамнезе нарушений МЦ
внезапному коллапсу предшествует удовлетворительное состояние
кровотечение, обычно массивное (внутрибрюшное)
боль внизу живота, иррадиирущая в прямую кишку, после острого припадка, боли умеренные или слабо выраженные
головокружение, слабость, бледность кожных покровов, обморочное состояние
температура часто нормальная или субнормальная

Объективное исследование
живот участвует в акте дыхания ограниченно
болезненность при пальпации и перкуссии
симптомы раздражения брюшины положительны
при перкуссии в отлогих местах живота имеется притупление, которое перемещается при повороте тела
признаки беременности
положительный френикус-симптом
тахикардия

При продолжающемся кровотечении
начинается геморрагический шок и постгеморрагическая анемия
выраженность гемодинамических нарушений находится в прямой зависимости от дефицита ОЦК

Дифференциальный диагноз при разрыве маточной трубы проводят с:
трубной беременностью (задержка менструаций, субъективные признаки беременности, кровянистые выделения из половых путей)
прерывающейся маточной беременностью (задержка менструаций, субъективные признаки беременности, кровянистые выделения из половых путей)
острым панкреатитом (боли опоясывающие, интенсивные, нарушен режим питания, есть хронические заболевания органов пищеварения)
прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки
острым аппендицитом
перекрутом ножки кисты яичника и др.

Тактика оказания помощи на догоспитальном этапе
Катетеризация периферической вены
При внутрибрюшном кровотечении — введение кровозамещающих растворов (кристаллоидов, препаратов крахмала) вплоть до помещения в стационар в зависимости от дефицита ОЦК (физиологический раствор, гемохэс)
По требованию – ингаляция О2
Экстренная госпитализация

Апоплексия яичника

Апоплексия яичника (разрыв яичника, инфаркт яичника, гематома яичника)
острое нарушение целостности яичника с кровоизлиянием в его строму и последующим кровотечением в брюшную полость
чаще возникает у женщин репродуктивного возраста, но встречается и у подростков
чаще происходит в период овуляции и в стадии васкуляризации и расцвета желтого тела

Формы апоплексии яичника
Болевая ;
Геморрагическая;
Смешанная.

Апоплексия яичника происходит вследствие
застойной гиперемии
варикозно расширенных или склерозированных сосудов
склеротических изменений в строме
нарушений функции вегетативной и эндокринной систем

Апоплексия яичника
Апоплексии яичника
сопутствуют:
болевой синдром
- внутрибрюшное кровотечение

Клиника апоплексии яичника
Боль (внезапная, резкая, локализованная в паховой области на стороне поражения, иррадиирует в крестец, прямую кишку, межлопаточную область)
Боль может возникать при физической нагрузке, половом сношении или среди полного покоя
Приступы боли сопровождаются тошнотой, рвотой
Симптомы внутрибрюшного кровотечения (при геморрагической форме)

Объективное исследование
Бледность кожи, слизистых
Живот мягкий, болезненность в нижних отделах или локальная - в паховой области
Локальное напряжение мышц брюшной стенки
Симптом Щ-Б чаще отрицательный или слабовыраженный (при болевой форме)

Объективное исследование
Симптом Щ-Б отчетливый (при нарастании внутрибрюшного кровотечения)
При перкуссии – притупление в отлогих частях брюшной полости (анемическая форма)
Снижение АД, тахикардия

Отличительные признаки апоплексии яичника
Отсутствие задержки менструации и субъективных симптомов беременности
Начало заболевания совпадает со II фазой МЦ
Отсутствуют (скудные) кровянистые выделения из половых путей
Тест на беременность - отрицательный

Тактика при апоплексии яичника
При болевой форме – консервативное ведение в условиях стационара
При геморрагической форме – оперативное лечение в объеме наложения гемостатических швов или резекции яичника
В послеоперационом периоде – реабилитационная терапия

Осложненное течение опухолей или опухолевидных образований яичников и матки

Осложнения опухолей яичников
Перекрут тонкого основания («ножки») опухоли или кисты яичника
Кровоизлияние в полость кисты желтого тела яичника
Разрыв капсулы опухоли или стенки кисты яичника без выраженного внутреннего кровотечения

Перекрут ножки кисты яичника может быть вызван
резким изменением положения тела
повышением внутрибрюшного давления в результате сильного натуживания, продолжительного кашля, тяжелой физической работы
нарушением кровоснабжения кисты

При частичном (постепенном) перекруте
ножка изменяет свое положение на 90–180°
артериальный ток крови сохраняется
венозный отток затруднен в связи с компрессией сосудов
возникают венозное полнокровие, отек стенки кисты

При полном (внезапном) перекруте
ножка изменяет свое положение на 360°
артериальный кровоток прекращается
в кисте яичника происходят некробиотические процессы
появляются перитонеальные симптомы
при инфицировании кисты начинается перитонит

Для перекрута ножки кисты (кистомы) характерно
отсутствие задержки менструации и маточного кровотечения
боли в низу живота со стороны образования — постепенно нарастающие или острые
тошнота, рвота, метеоризм
болезненная пальпация живота

Для перекрута ножки кисты (кистомы) характерно
напряжение мышц передней брюшной стенки и положительные симптомы раздражения брюшины (полный перекрут)
парез кишечника
гипертермия, тахикардия, отсутствие анемии, умеренный лейкоцитоз

Разрыв стенки кисты яичника

Для разрыва капсулы или стенки кисты яичника характерно
Отсутствие субъективных симптомов беременности, хотя возможна задержка менструации
Отсутствие маточного кровотечения (или оно появляется позже болевого синдрома)
Боли внезапные, острые, односторонние, постоянные
Симптомы раздражения брюшины выражены

Нарушение трофики (некроз)
подбрюшинной миомы матки
Факторы риска
Механические (перекрут, перегиб «ножки» или сдавление узла)
Ишемические процессы (венозный застой, тромбообразование)
Беременность

Нарушение трофики (некроз)
подбрюшинной миомы матки
Наличие миомы матки в анамнезе
Боли различной интенсивности в проекции узла
Симптомы раздражения брюшины
Гипертермия, лейкоцитоз, признаки интоксикации

Рождающаяся подслизистая миома матки
Резкие схваткообразные боли в надлобковой области
Обильное маточное кровотечение
Умеренная тахикардия
Болезненность при пальпации над лоном
Симптом мышечной защиты и перитонеальные симптомы отсутствуют

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ)
сальпингоофорит
эндометрит
пельвиоперитонит
пиосальпинкс
пиовар
тубоовариальный абсцесс

Провоцирующие факторы развития гнойных образований придатков матки
микробная инвазия
ослабление или изменение барьерных свойств матки и половых путей:
– физиологическое (менструация, роды)
– ятрогенное (аборты, внутриматочные контрацептивы, операции, гистероскопия, экстракорпоральное оплодотворение)

Клиника пиосальпинкса, пиовара, тубоовариальный абсцесса
постоянные боли в низу живота, преимущественно со стороны воспаления
боли иррадиируют в нижние конечности, поясничную область
ознобы, высокая лихорадка, слабость, тахикардия
тошнота, задержка стула, газов
гноевидное отделяемое из половых путей
живот мягкий, может быть умеренно вздут

При перфорации гнойных образований
боли интенсивные, иногда ноющие или пульсирующие, нечеткой локализации
озноб, лихорадка, тахикардия
болезненное мочеиспускание
жидкий стул
вздутие живота
локальные симптомы раздражения брюшины
гноевидные выделения из половых путей

Помощь при ВЗОМТ на догоспитальном этапе
Категорически недопустимо введение анальгетиков
При выраженной интоксикации начать ИТ
Экстренная госпитализация

Острый живот при беременности

Самопроизвольный аборт при маточной беременности
Схваткообразные боли над лоном без иррадиации
Обильное, иногда профузное, наружное кровотечение
Нехарактерны симпотмы раздражения брюшины и мышечная защита
Умеренная локальная болезненность над лоном
Общие признаки беременности

Острый аппендицит при беременности
Постоянные нарастающие боли
от 5-20 недель – иррадиирующие в нижний отдел живота, поясничную и эпигастральную области
в более поздние сроки – иррадиация в поясничную область или правое подреберье
Отраженные боли у беременных встречаются чаще, чем у небеременных

Острый аппендицит при беременности
Рвота возникает сразу же или через 2-4 часа после появления боли
Повышение температуры
Тахикардия
Обложенный, сухой язык
Лабораторные критерии