Что такое ТССС и почему вы должны о нём знать?

Что такое ТССС и почему вы должны о нём знать?
Войска коалиции в Ираке и Афганистане имели лучшую в истории систему боевой медицины и эвакуации
TCCC это то, что помогает оставаться живым до получения полноценной помощи

Сравнение статистики смерти на поле боя 1946-2006
Holcomb et al J Trauma 2006
* CFR это процент погибших от всех, кто получил ранение
Выживаемость американских солдатов в Ираке и Афганистане – лучшая в Американской истории.

Почему улучшается выживаемость?
Лучше защитное снаряжение
Tactical Combat Casualty Care
Быстрее эвакуация
Более тренированные медики
Holcomb et al J Trauma 2006

TCCC: Новый стандарт помощи при травмах
Пользуются Army, Navy, Air Force, Marine Corps, Coast Guard
Используется войсками коалиции
Используют NATO
Используют множество стран по всему миру

Задачи
ОБЪЯСНИТЬ разницу между военной и гражданской экстренной помощью
РАСКРЫТЬ ключевые факторы боевой обстановки
ПОНЯТЬ как было создано ТССС
ПОЯСНИТЬ этапы помощи в ТССС

Важность «first responder»
Почти 90% смертей происходит ДО прибытия в Медицинское учреждение
Спасение обычно происходит руками первого, кто оказался на месте
Corpsman, medic, or pararescueman (PJ)
Combat Lifesaver or non-medical combatant

Отличается, правда?

Berator
Ранение осколком на Гиндукуш

Экстренная помощь: В мире и на войне
Обстрелы противником
Темнота
Неудобное окружение
Мало снаряжения
Нужно продолжать воевать
До госпиталя далеко
Разный уровень медицинской подготовки личного состава

Как учили раньше?
Военная медицинская подготовка раньше состояла из курсов:
Emergency Medical Technician
Advanced Trauma Life Support
Всех учили как помогать в обычных, не боевых условиях
Тактическую составляющую не рассматривали

Разные травмы требуют разной стратегии помощи
Несложно предположить, что боевые и гражданские травмы отличаются, НО…
Сложно четко разделить в чем отличие
Ни у одного человека нет знаний по ВСЕЙ медицине
Врачи в больницах и боевые медики имеют разную подготовкуи всем им нужна отдельная дополнительная подготовка.
Жгуты – одна из иллюстраций, как медленно до нас доходит.

Жгуты во Второй Мировой Войне
Wolff AMEDD J April 1945
“Нам кажется что жгуты-ремешки неэффективны в полевых условиях, они редко останавливают кровь, как бы туго не были затянуты.”

Более 2500 американцев погибло во Вьетнаме от кровотечения конечности. Не имея других ранений!.
Вьетнам

Что было со жгутами в 90-е?
Старые ремешки
Медикам не советовали ими пользоваться.

Смертность Сил Спецопераций
Annals of Surgery 2007
Факторы, определяющие исход (82 погибших – 12 потенциально выживших)
Гемостатические повязки (2)
Жгуты (3)
Быстрая эвакуация и в\в кровоост. (7)
Открытие д.п. и интубация(1)
Плевр. декомпрессия(1)
Окклюз. Пов.(2)
Экстренные атибиот. (1)

Жгуты – Beekley et al
Journal of Trauma 2008
31ый CSH (госпиталь) в 2004
165 раненых с множественными травмами конечностей
67 со жгутами, наложенными «в поле»; 98 без
7 смертей
4 из 7 смертей не настали бы, будь жгут наложен верно

Внедрение ТССС в ССО
Military Medicine Supplement
August 1996
Trauma care guidelines
customized for the battlefield

TCCC
Изначально – для ССО
Учтена боевая обстановка
Сейчас используют все силовики США и многие союзники
TCCC помогла добиться лучшего в истории результата

TCCC подход
Выяснить причины предотвратимой смерти
Агрессивно с ними бороться
Объединять хорошую тактику с медициной

(Data based on the Wound Data Munitions Effectiveness Team (WDMET) during the Vietnam War between 1967 and 1969)
NEXT

232 потенциально предотвратимые смерти в Ираке и Афганистане
From evaluation of 982 casualties, and casualties could have more than 1 cause of death. (Kelly J., J Trauma 64:S21, 2008)

Предотвратимая смертность: Ирак и Афганистан
Eastridge 2012 исследования:
4,596 погибших из США 87% до прибытия в госпиталь
24% можно было предотвратить
Holcomb, et al, 2005 – US SOF Preventable Deaths = 15%
Kelly, et al, 2008 – US Military Preventable Deaths = 24%
Eastridge, et al, 2011, 2012 – US Military Preventable Deaths = 27.6%
4
Unclassified

Что убивает при ранении?
На сегодняшний день убивает:
Кровотечение из конечности
«Сочлененное» кровотечение: таз и плечи
«Несжимаемое» кровотечение: живот
Напряженный пневмоторакс
Перекрытие д.п.

«Сочлененное кропотечение»
Такие ранения часто вызваны СВУ и могут вызвать «сочлененное» кровотечение

Кровотечение конечности
У меня есть видео =)

Напряженный пневмоторакс
Воздух выходит
Из поврежденного
Легкого. Давление
растет
Сердце сжато и не может качать
Давление сдивает легкие и все остальное

Ранение дыхательных путей

Три цели ТССС
Спасти раненого
Не допустить новых ранений
Продолжить задание

TCCC Guidelines 1996
Жгуты
Декомпрессия всем-всем-всем
Назофарингеальная трубка
Коникотомия при травмах лица
Жидкостная реанимация когда возможно
Антибиотики прямо на поле боя
Лучшее обезболивание
ТАКТИКА!
Тренинги, основанные на жизни
Дорогу боевым медикам

Как вносят изменения в ТССС
The Committee on Tactical Combat Casualty Care

Committee on Tactical
Combat Casualty Care
Занимается догоспитальной помощью
42 участника из Минобороны и гражданского сектора
Хирурги, медики скорой, врачи экстренной медицины, военные врачи; преподаватели; combat медики, PJs
100% deployed experience
Meet periodically; update TCCC as needed

TCCC сегодня:
дополнительная помощь
Гемостатические повязки
Внутрикостный доступ
Реанимация для поднятия давления
Использование фентазила
Кетамин как вариант
Устройства для «сочленненого» кровотечения
(TXA)
Устройства для коникотомии
Борьба с переохлаждением
Помощь раненным врагам

TCCC откуда мы знаем, что это работает?

«Двигатели прогресса»:
Сразу поступили данные про эффективность жгутов
Holcomb study: “Causes of SOF Deaths 2001-
2004”
USAISR исследование жгутов Walters et al (2005)
USSOCOM TCCC message - March 2005
USCENTCOM tourniquet and hemostatic agents
(HemCon) message - 2005
TCCC: снова Ирак и Афганистан
Не очень широко применялась в начале
Применение двигали ССО

Смерти от НЕ использования жгутов
Maughon – Mil Med 1970: Vietnam
193 of 2,600
7.4% of total combat fatalities
Kelly – J Trauma 2008: OEF + OIF (2003/4 and 2006)
77 of 982 (in both cohorts of fatalities)
7.8% of total fatalities – no better then Vietnam
Жгуты начали широко применять в 2005-2006
Eastridge – J Trauma 2012: OEF + OIF (to Jun 2011)
119 of 4,596
2.6% of total fatalities – a 67% decrease

Tourniquet Outcomes in TCCC Transition Initiative Report
67 Успешных наложений жгута
Не замечено потери конечностей от жгутов
Butler, Greydanus, Holcomb
2006 USAISR Report
“TCCC: Combat Evaluation 2005”

TCCC: Успех в бою 3-ей пехотной дивизии
“Имплементация и применение ТССС дало потрясающий эффект. За 25 дней непрерывных боев у нас было 32 дружественных раненых, много тяжелых, и 0 погибших в бою, 0 умерших от ран, в то же время множество погибших иракских гражданских и военных.”
CPT Michael Tarpey
Battalion Surgeon 1-15 IN
AMEDD Journal 2005

TCCC
“Благодарю создателей и поздравляю всех с успешным внедрением ТССС. Публикации и сообщения с фронта абсолютно точно показывают, что ТССС спасает жизни.”
Dr. Jeff Salomone
American College of Surgeons Committee on Trauma
Chairman of Prehospital Trauma Subcommittee
Letter to ASD Health Affairs
10 June 2008

Mabry and McManus
AMEDD Center and School
“Новая концепция помощи произвела революцию в спасении раненых в бою солдат.”
Critical Care Medicine
July 2008

USMC Casualty
Scenario 2008
CoTCCC собирают данные напрямую от медиков
15 раненых - 4 наложенных жгута
3 спасенные жизни- четвертый раненый погиб от пневмоторакса

Жгуты – Kragh et al:
Два знаковых документа
Опубликованы в 2008/2009
Жгуты спасают жизнь на войне
31 человек спасен за 6 месяцев применения жгутов
Автор приводит доказательства 2000 спасений жгутами
за все время конфликта(2009)
Ни одна конечность не потеряна из-за применения жгута

А что говорят бойцы?
Современная программа подготовки военнослужащих предполагает TCCC как вторую по важности дисциплину боевой подготовки. Сразу после огневой подготовки.
COL Karen O’Brien
TRADOC Surgeon
CoTCCC Meeting April 2010

Снижение предотвратимой смертности в бою
TCCC в 75-ом полку Рейнджеров
Все рейнджеры и медики подготовлены по TCCC
Предотвратимая смертность снижена до: 3%
Среднеармейская смертность: 24%

TCCC в Канаде
Savage et al: Can J Surg 2011
Conclusion
“For the first time in decades, the CF has been involved in a war in which its members have participated in sustained combat operations and have suffered increasingly severe injuries. Despite this, the CF experienced the highest casualty survival rate in history. Though this success is multifactorial, the determination and resolve of CF leadership to develop and deliver comprehensive, multileveled TCCC packages to soldiers and medics is a significant reason for that and has unquestionably saved the lives of Canadian, Coalition and Afghan Security Forces…..”

Hartford Consensus
2 April 2013
Рабочую группу организовало ФБР и Американский колледж хирургов
После стрельбы в Сэнди-Хук
Выдержка из исследования:

ASDHA TCCC Letter 14 February 2014

Defense Health Board
9 March 2015

Defense Health Board
9 March 2015
Lesson 9: Effectively trained TCCC has a demonstrable
effect on reducing potentially preventable causes of death
on the battlefield.
Recommendation 9: TCCC shall continue to form the
basis for battlefield trauma care and be integrated as the
minimal accepted standard of training for all military members,
initial enlisted medical training, and specialized enlisted
medical training. In addition, TCCC sustainment training
programs must occur on a regular basis, as the TCCC
Guidelines are a “living” document and are regularly updated.

USFOR-A FRAGO 14-067
21 March 2014
All physicians, physician assistants, nurse practitioners, medics, corpsmen, parajumpers (PJs) and nurses in CJOA-A (Afghanistan) will be trained in TCCC
Training will be done in accordance with current TCCC Guidelines (found on Joint Trauma System website)
Curriculum to support this training is found on the Military Health System website
Training is reportable to the chain of command
Units will field equipment to perform TCCC

Этапы ТССС: Время решает всё
Если в бою есть раненные – это не только медицинская, но и тактическая проблема.
Нам нужно не только спасти раненых, но и выполнить миссию.
Хорошая медицина может быть плохой тактикой.
Успех в том, чтоб делать правильные вещи в ПРАВИЛЬНОЕ ВРЕМЯ

TCCC: Этапы помощи
TCCC выделяет 3 этапа помощи.
Во время боя основное внимание следует уделять БОЮ.
Как только угроза миновала, можно подумать о медицине.

Этапы помощи
Под огнём
Укрытие
Эвакуация

Под огнём
Этот этап означает действия, которые нужно сделать в зоне ЭФФЕКТИВНОГО ОГНЯ противника

Тактическая полевая помощь
Этот этап наступает после того, как противник не может вести эффективный огонь, хотя непрямая опасность сохраняется.

Тактическая эвакуация
Этот этап означает эвакуацию раненых на автомобиле, лодке, другом транспорте

В общем:
Догоспитальная помощь на войне сильно отличается от гражданских условий
Тактические и другие обстоятельства вносят свои коррективы
Хорошая медицина может быть плохой тактикой
До 24% смертей на сегодняшний день могут быть предотвращены
Догоспитальная помощь критически важна.
ТССС даст тебе все необходимые инструменты

В общем:
Три этапа ТССС
Care Under Fire
Tactical Field Care
TACEVAC Care

Подводя итог
TCCC – разработана для боевых действий
НЕ для гражданских условий, но может нам применяться в некоторых случаях