Абсцесс и гангрена легкого

Цель лекции
Показать актуальность изучения данной темы
Рассмотреть этиопатогенез, клинику, диагностику, принципы лечения
абсцессов, гангрены легких
Подчеркнуть важность профилактики этих тяжелых заболеваний у
военнослужащих в обеспечении боеспособности Российской армии,
так как высока летальность, инвалидность переболевших,
негодность к воинской службе

Вопросы
Краткие анатомо-физиологические особенности легких
Определение абсцесса и гангрены легких, классификация, патогенез
Клиника острого и хронического абсцесса, гангренозного абсцесса и
распространенной гангрены, осложнения
Диагностика, дифференциальная диагностика
Принципы лечения
Профилактика остро-деструктивных заболеваний легких

Литература
Частная хирургия. Т.1. Учебник для медицинских вузов
(ред. Ю.Л. Шевченко). СПБ: 1998. Стр. 164-184.
Хирургические болезни (под ред. Кузина М.И.). М.: 2002.
Приказ МО РФ № 200 от 20.08.03 г. «О порядке проведения
ВВЭ в ВС РФ».
Приказ МО РФ №460 от 29.12.88г «О мерах по дальнейшему
улучшению диспансеризации военнослужащих СА и ВМФ».
«50 лекций по хирургии» под ред. В.С. Савельева. М.: «Триада-Х»,
2004. – 653-675

Актуальность
Снижением защитных механизмов как местных дыхательной системы,
так и общих вследствие неблагоприятных экологических факторов,
курения, возрастанием иммунодефицитных состояний при алкоголизме,
наркомании, сахарном диабете и др.
Увеличением антибиотико-резистентных штаммов микробов

Анатомо-физиологические особенности легких
Парный дыхательный орган,
имеющий долевое и сегментарное
строение
Кровоснабжение из легочных и
бронхиальных сосудов

Основная функция дыхательной системы
Газообмен между вдыхаемым воздухом и кровью
(артериализация крови в малом круге кровообращения) вследствие:
вентиляция альвеол воздухом с достаточно высоким парциальным
давлением кислорода и низким двуокиси углерода;
диффузии кислорода и двуокиси углерода через легочную мембрану,
площадь которой около 90 м2;
кровотоку по капиллярам малого круга кровообращения.
Количество крови в легких около 8-10% ОЦК, но в газообмене
одномоментно участвует лишь 60 мл, остальное легкое – как кровяное
депо.

В легочных капиллярах могут задерживаться микроорганизмы и легочный
детрит, синтезируются антитела. Через легкие удаляются из крови летучие
вещества: ацетон, метилмеркаптан, этанол, эфир, закись азота и т.д.
Тучные клетки легких образуют гепарин, гистамин, серотонин.
В легких протекают энергетические процессы, поглощаются жирные кислоты
с преобладанием процесса гликолиза.
Мерцательный эпителий слизистой бронхов обеспечивает дренажную функцию
с удалением пылевых частиц, мокроты и т.д.
Легкие участвуют в процессе теплоотдачи и многом другом.
Кроме того

Неспецифические гнойные заболевания легких
Абсцесс
Гангрена

Под абсцессом легкого понимают ограниченный
гнойно-некротический процесс с образованием одиночных
или множественных полостей в легочной ткани.
Под гангреной легкого имеют ввиду распространенный
гнойно-некротический процесс без ограничения.

Гнойные абсцессы:
по патогенезу: - септические (постпневмонические);
- аэрогенно-аспирационные;
- гематогенно-эмболические;
- травматические
по течению: - острые;
- хронические
по локализации: - центральные;
- периферические (одиночные или множественные с
указанием доли с указанием доли и сегмента).
По наличию осложнений: - без осложнений;
- осложненные (эмпиемой, пневмотораксом,
кровотечением и др.)
Гангренозные абсцессы
с распределением по течению, локализации и осложнениями как абсцессы
гнойные.
Распространенная гангрена.
Классификация П.А. Куприянова и А.П. Колесова

острый инфекционный воспалительный процесс в легочной паренхиме;
нарушение бронхиальной проходимости;
нарушение кровоснабжения, обуславливавшего некроз легочной ткани.
Этиопатогенез

микробно-вирусная, смешанная аэробно-анаэробная. Большое значение имеют
золотистый стафилококк, стрептококки, грамотрицательная
(кишечная палочка, протей, синегнойная палочка) и фузоспирохетная флора,
а также анаэробная (бактероиды, пептококки, пептострептококки и др.).
антибиотикорезистентные штаммы микробов у 60-80% больных.
Микрофлора

нарушение бронхиальной проходимости
нарушении очистительной функции трахео-бронхиального дерева,
вследствие сужения просвета мелких бронхов отечной слизистой оболочкой
обтурация бронха

Нарушение кровоснабжения легочной ткани происходит при тромбозе или
эмболии мелких сосудов легочной артерии с развитием инфаркт-пневмонии,
некроза. Зона некроза под влиянием гнойной или гнилостной патогенной
микрофлоры подвергается гнойному или гнилостному распаду с развитием
абсцесса или гангрены, что во многом зависит от реактивности организма

Вне зависимости от причины развития абсцесса или
гангрены эти три ведущих фактора имеют место всегда,
с превалированием того или иного фактора.

Наиболее частой (60-70%) причиной развития абсцесса или гангрены
легкого является пневмония, а у детей стафилококковые
очаговые пневмонии (стафилококковая деструкция легких).

Пути инфицирования
Бронхогенный (ротовая полость, носоглотка)
Гематогенный
Лимфогенный (ангина, медиастинит, поддиафрагмальный абсцесс)
Травматический

Аспирация
Инородных тел (у детей)
Рвотных масс, крови, слизи при бессознательном состоянии
(алкоголь, наркомания, травма головы, краниоваскулярные расстройства,
врачебные ошибки)

Гематогенно-эмболический путь
Тромбоз глубоких вен н\конечности
Септический эндокардит
Остеомиелит
Послеродовый, хирургический сепсис
Длительная катетеризация периферических вен и др.
Септический эмбол, реже асептический
со вторичным инфицированием
Инфаркт-пневмония
Гнойное расплавление
Гнилостное
Абсцесс
Гангрена

Открытые и закрытые повреждения легочной ткани (1,9%)
Нарушение кровоснабжения
Кровоизлияние
Нарушение целостности бронхов
Нарушение дренажной функции бронхов
Контактное инфицирование
Некроз легочной ткани

Абсцедирующая пневмония
Небольшие очаги некроза с хорошим дренированием и образованием
полостей от 0,3 до 0.5 см в диаметре

Схема развития одиночного абсцесса легкого
Расплавление участков некроза в центре воспалительного инфильтрата
с образованием пиогенной капсулы, прорыв в бронх и опорожнение
гнойной полости

При гангренозном абсцессе гнилостный распад всей доли и формирование
полости с неровными стенками и секвестрами.
При распространенной гангрене распад некротизированной ткани с
образованием множественных полостей без ограничения

Абсцедирование при пневмонии наступает через 12-20 дней с разными
вариантами клинического течения:
после кажущегося улучшения состояния больного, вновь наступает ухудшение:
повышается температура тела, боли в боку с кашлем и обильным выделением
гнойной мокроты;
может пневмония иметь затяжной характер и через 20-30 дней с кашлем
начинает выделяться большое количество мокроты;
при аспирационном характере абсцессов или гангрены на фоне 1-2 недельного
недомогания, субфебрильной температуры, резко повышается температура тела
с проливным потом, начинается выделение большого количества гнойной
мокроты. П.Е. Лукомский, А.Я. Губергриц такой вариант течения болезни
называли «первичным абсцессом легкого».

Симптомы абсцесса легкого до прорыва в бронх:
Высокая температура тела
Интоксикация
Боли в груди на стороне поражения
Сухой кашель
Укорочение перкуторного звука, выслушиваются влажные хрипы
Высокие СОЭ и лейкоцитоз
На рентгенограмме наличие интенсивного ограниченного
затемнения в легочной ткани

Симптомы абсцесса легкого после прорыва в бронх:
Кашель с выделением большого количества мокроты с
неприятным запахом
Снижение температуры тела по сравнению с первым периодом
Кровохарканье
Появление бронхиального дыхания с амфорическим оттенком
На рентгенограмме полость с горизонтальным уровнем жидкости

Стафилококковая деструкция легких
Преимущественно золотистый стафилококк, реже грамотрицательной палочкой
Клиника:
Септическое состояние
Прогрессивно ухудшается
Одышка, цианоз
Тахикардия
Температура 39-40 С
Отставание грудной клетки при дыхании на стороне поражения
Притупление перкуторного звука
Влажные разнокалиберные хрипы
На рентгенограммах – очаговая бронхопневмония, нередко двусторонняя
Субплевральное расположение множественных гнойников,
осложняющихся плевритом или пиопневмотораксом

Исходы острых абсцессов
Полное выздоровление – отсутствие клинических и
рентгенологических признаков
Клиническое выздоровление – наличие рентгенологических
признаков абсцесса при отсутствии клинических
Улучшение
Переход в хронический абсцесс
Развитие осложнений, ухудшение состояния и смерть

Хронический абсцесс
Ремиссия
Обострение
Зависит от степени проходимости
дренирующего бронха и опорожнения
гнойной полости

Слабость, плохой аппетит, бессонница
Одышка в покое, усиливается при физической нагрузке
Кашель со слизисто-гнойной зловонной мокротой – постоянный признак
Кровохарканье, легочное кровотечение
Бледность кожи и слизистых
Неприятный запах изо-рта
Пастозность лица
Западение грудной клетки
Отставание в акте дыхания
Втяжение межреберных промежутков
Бронхиальное или амфорическое дыхание
Влажные хрипы; симптомы «барабанных палочек», «часовых стекол»
Лейкоцитоз, высокая СОЭ, анемия.
Гипо- и диспротеинемия, изменения в моче
Амилоидоз внутренних органов
Клиника
На стороне поражения

Клиника гангренозного абсцесса
Септическое состояние с интоксикацией и расстройством дыхания и
кровообращения
Температура до 40 градусов С
Боли и мучительный кашель с незначительным количеством зловонной мокроты
Затем до 1-1,5 литров в сутки
Кожные покровы сухие, серого цвета, губы и ногтевые фаланги синюшные
Отставание грудной клетки в акте дыхания
Амфорическое дыхание + жесткое с сухими и влажными хрипами
Печень увеличена, болезненна
Лейкоцитоз со сдвигом влево
СОЭ до 60-70 мм в час
Мокрота густая, кашицеобразная, бурого цвета

Клиника распространенной гангрены
Протекает остро
Септический шок с резким нарушением дыхания, кровообращения и всех
видов обмена
Интоксикация вследствие резорбции продуктов гнойно-гнилостного распада
некротических тканей: слабость, адинамия, анемия, снижение массы тела
Белковые потери в сутки до 11 грамм азота
Распад 275 грамм мышечной массы
Снижение ОЦК и его компонентов
Лишь своевременная операция дает шанс некоторым больным остаться в живых

Осложнения
Легочное кровотечение (6-12%)
Пиопневмоторакс (10-40%)
Септический шок
Септикопиемия
Абсцедирующая пневмония
Пиопневмоперикардит

Классификация легочных кровотечений (Е.Г. Григорьев, 2004)
I степень (кровохарканье)
Iа – 50 мл в сутки
Iб – от 50 до 200 мл в сутки
Iв – от 200 до 500 мл в сутки
II степень (массивное кровотечение)
IIа – от 30 до 200 мл в час
IIб – от 200 до 500 мл в час
III степень (профузное кровотечение)
IIIа – 100 мл и более одномоментно. Сопровождается выраженным нарушением
вентиляционной функции легких
IIIб – острая обструкция трахеобронхиального дерева и асфиксия независимо
от объема кровопотери

Пиопневмоторакс
Септический шок, смещение органов средостения в здоровую сторону
Нарушение функции сердца и сосудов
ОДН
Экстренная пункция и дренирование плевральной полости
Оксигенотерапия
Борьба с шоком

Диагностический алгоритм по Е.Г. Григорьеву (2004)

Лабораторная диагностика
Анемия даже при отсутствии кровотечения (нарушение гемопоэза из-за
гнойной интоксикации и гипоксии)
Лейкоцитоз до 20-40 со сдвигом формулы влево
Лейкопения – неблагоприятный прогностический признак
СОЭ 60-70 мм\час
Снижение общего белка, альбуминов, А\Г коэффициента
Повышение альфа1-2 и гамма-глобулинов
Повышение фибриногена, ПТИ, агрегационных свойств эритроцитов,
тромбоцитов
Нарушение водно-электролитного баланса и КОС
Снижаются факторы общего и местного иммунитета
В моче белок, свежие и выщелоченые эритроциты, цилиндры
Нередко бактериемия (сепсис)

Исследование мокроты (лучше содержимого гнойной полости – пункция,
бронхоскопия, бронхиальный лаваж)
Микроскопическое: большое количество лейкоцитов, эластические волокна,
грамположительные и грамотрицательные бактерии
Бактериологическое: определение микрофлоры и чувствительности к
антибиотикам
Посевы на специальные среды для определения анаэробной флоры (60-70%)
Микобактерии туберкулеза и грибковую флору

Рентгенография в двух проекциях
Является основным методом (в динамике):
Одностороннее затемнение с нечеткими контурами, полисегментарное,
долевое или тотальное
При абсцессе лобит, затем полость с горизонтальным уровнем жидкости,
содержащая газ

Рентгенологическое исследование
Позволяет провести дифференциальный диагноз со многими очаговыми
заболеваниями:
Кавернозным туберкулезом
Актиномикозом
Эхинококкозом
Кистами
Раком при распаде
Ограниченной эмпиемой плевры и т.д.

Компьютерная томография
Обладает большими разрешающими способностями в оценке
полостных образований, возможно проведение лечебных манипуляций
в труднодоступных зонах

Ультразвуковое исследование
Определяет локализацию патологического очага, распространенность,
структуру, строение плевральных полостей

Радиоизотопное сканирование
Перфузия легких при внутривенном введении микросфер альбумина,
меченного 99 Тс или ингалация ксенона (133 Хс)

Принципы лечения
Консервативная терапия
Парахирургические методы
Хирургические (оперативные методы)

Консервативная терапия
Улучшение условий дренирования гнойной полости и бронхиального дерева;
Рациональная антибиотикотерапия;
Повышение сопротивляемости организма;
Иммунотерапия;
Детоксикация;
Сердечно-сосудистая терапия;
Оксигенотерапия и т.д.

Полноценная неинвазивная санация абсцессов
(по Ю.Л. Шевченко, 1998)
Назначение противоотечных и бронхолитических препаратов (гормоны,
эуфиллин, теофедрин, бронхолитин) с помощью ультразвуковых ингаляторов
Отхаркивающие препараты (йодистый калий, термопсис) с одновременным
назначением ингаляционных растворов протеолитических ферментов
(трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза, хилопсин и др)
Постуральный дренаж с вибромассажем (поколачиавние по грудной клетке
в проекции гнойника) несколько раз в сутки, особенно утром и вечером

Рациональная антибиотикотерапия
Комбинация 2-3 антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры
Предварительно по схеме («золотой стандарт»):
Цефалоспорины II поколения (цефуроксим, цефамандол)
Цефалоспорины III поколения (Цефотаксим, Цефтриаксон)
В сочетании с гентамицином, метронидазолом
Или
Тиенам (имипенем\циластин) – 1 раз в сутки
Или
Амоксиклав
Внутривенный или регионарный путь введения
в\в введение суточной дозы с гальванизацией тканей аппаратом «Поток-1»
в проекции гнойного очага (Ю.Л. Шевченко, 1998)
Антибиотик перемещается в полость гнойника
Обязательно назначать антигрибковые препараты (дифлюкан)

Детоксикация (гемодилюция с форсированием диуреза)
Высококалорийная пища, парентеральное питание
Переливание крови, плазмы, кровезаменителей
Раствор 1% хлорида кальция по 50-60 мл
Витамины С и Е
Анаболические гормоны (ретаболил, нерабол)
Антиферментные препараты – ингибиторы протеаз: контрикал, гордокс
Иммунотерапия:
Специфическая (антистафилококковый гаммаглобулин, стафилококковый
бактериофаг)
Неспецифическая (интерлейкин – 2, Т-активин)

Оксигенотерапия (гипербарическая оксигенация)
Эффективность у 80% больных абсцессами
При гангрене – является предоперационной подготовкой

Парахирургические методы лечения
Санационная бронхоскопия
Микроконикостомия или микротрахеостомия с пролонгированной
катетеризацией дренирующего бронха
Дренирование полости абсцесса по Мональди
Эндоскопическая окклюзия бронха (ЭОБ)
Эндоваскулярная регионарная инфузионная терапия (ЭРИТ)
Эндоваскулярная окклюзия бронхиальной артерии (ЭОБА)

Изотонический раствор хлорида натрия с антибиотиками, протеолитическими
ферментами, антисептиками (димексид), бронхолитиками 2-3 раза в сутки
1-1,5 недели

Дренирование абсцесса легкого по Мональди
Местная инфильтрационная анестезия
Активная аспирация с разрешением в 10-15 см водного столба (не более 15-20 см)
Через второй просвет трубки фракционно лекарственные растворы

Эндоваскулярная окклюзия бронхиальной артерии при легочном кровотечении

Показания к операции
Неэффективность консервативной и парахирургической терапии при
абсцессе (хронический абсцесс)
Гангрена легкого
Операции:
Отсроченные
Неотложные

Алгоритм лечения при абсцессе и гангрене легкого

Способы обработки культи бронха

Способы обработки культи бронха

Послеоперационная интенсивная терапия и реанимация
Перидуральная анестезия тримекаином
Дыхательная гимнастика
Массаж грудной клетки
Трансназальная катетеризация трахеи и бронхов, микротрахеостомия
Отхаркивающие микстуры
Аспирация воздуха и жидкости из плевральной полости 3-4 суток

Осложнения после радикальной операции
Недостаточность культи главного бронха, бронхиальные свищи (50-65%)
Кровотечение (10%)
Пневмогенный сепсис и полиорганная недостаточность (30-45%)

Послеоперационная летальность
При абсцессах
При гангрене
10%
27-70% по И.С. Колесникову (1988)
От 40 до 90% по Ю.Л. Шевченко (1998)
2-8%
От 15 до 25% по Е.Г. Григорьеву (2004)

Лечение и предупреждение несостоятельности
культи главного бронха
Миобронхопластика
Оментобронхопластика

Профилактика имеет социально-медицинское значение
Улучшение условий жизни и труда
Профилактика и лечение:
Гриппа, острых респираторных заболеваний, курения, алкоголизма, наркомании
Личная гигиена
Квалификация врача