Гемокультивирование Сепсис и бактериемия

СЕПСИС, историческая справка
Сепсис – заболевание, известное человечеству с давних времен. Еще в глубокой древности сепсис был описан как угрожающее жизни заболевание, характеризующееся лихорадкой и симптомами «гнилокровия»
До открытия микроорганизмов в XVI–XVII вв. сепсис рассматривали как тяжелейшую интоксикацию организма неизвестными химическими веществами, позднее, в XIX в. – как «миазматическое» (заразное) заболевание.
К середине XX столетия сепсис был аргументированно определен прежде всего как проблема макробиологическая, на первый план выдвигалось состояние организма больного.

Определения
Бактериемия:
присутствие бактерий в кровотоке
Фунгемия:
присутствие грибов в кровотоке
Септицемия:
присутствие бактерий и/или грибов с кровотоке
при одновременном наличии клинических и
лабораторных признаков инфекции

Клинические виды бактериемии
Постоянная (длительная)
клинически значимая бактериемия: при эндокардитах, тифоидной лихорадке, бруцеллезе
Перемежающаяся (интермиттирующая, скачкообразная)
клинически значимая бактериемия, возникающая при проникновении бактерий в системный кровоток из источника инфекции (напр. при пневмонии, абсцессах (интраабдоминальных, малого таза и др).
Временная(транзиторная)
возникает после манипуляций в области инфицированных тканей (абсцессы, фурункулы и др.), при инструментальной контаминации поверхности слизистой оболочки (стоматология, цистоскопия, катетеризация), а также при оперативных вмешательствах на инфицированных тканях

Что такое гемокультура?
“Под определением гемокультура подразумевается взятие крови путем единой венопункции, независимо от того, в какое количество флаконов кровь была забрана.”
Dunne et al. CUMITECH Blood Cultures III; 1997, ASM Press

Показания для посева крови (1)
Dunne, W.M. et al., CUMITECH 1B, 1997
Mylotte and Tayara 2000 Eur.J.Clin.Micro.Infect.Dis. 19,157
Лихорадка (≥ 38°C)
Самая частая причина посева крови на стирильность
Гепотермия (≤ 36°C)
Лейкоцитоз (≥ 10.000/µl)
Гранулоцитопения (< 1.000/µl)
Гипотензия

Dunne, W.M. et al., CUMITECH 1B, 1997
Фокальные инфекций: пневмония, менингит, острый остеомиелит
Пожилые люди с плохим сомочувствием, помрачением сознания, обмороками
Почечная недостаточность и необъяснимый лейкоцитоз, изменение психического состояния
Иммуносупрессированные пациенты
Показания для посева крови (2)

Клиническая значимость гемокультивирования

Причины учащения случаев бактереимии и фунгемии
Более агрессивная и инвазивная медицинская практика Большее количество трансплантаций органов и костного мозга
Старение населения
Более вирулентные и трудно поддающиеся лечению микроорганизмы
ВИЧ
Bouza et al. CMI: 5; 2 March 1999
Weinstein et al. 1997 CID 24;584

Источники бактереимии и фунгемии
Weinstein et al. 1997 CID 24;584
Результаты 843 случаев положительных гемокультур от 707 пациентов с септицемией
%

Этиология сепсиса
52.9% Грамположительные
41.2% Грамотрицательные
4.6% Грибы
1.3% Анаэробы
11.0% Смешаные инфекции (12.7% EU, 6% в non-EU)
Нозокомиальные инфекции крови : 72.8%
68.3% EU
86.5% non-EU

Внутривенные катетеры 71%
Применение антибиотиков 59%
Катетер мочевого пузыря 37%
Операции 26%
Интубация 24%
Кортикостероиды 21%
Цитотоксичная терапия 16%
Инвазивные процедуры 10%
Нейтропения 10%
Bouza et al. CMI 1999; 5 - 2
Факторы риска
“The most frequent source of bloodstream infections has become the intravenous
catheter.” Weinstein, M.P. et al., CID: 24, 1997

Катетер с признаками инфекции
Clin Microbiol Infect 8, 2002

Сравнение затрат: Посев крови vs лечение антибиотиками узкого спекрта действия
(Dr. Anna Tusnádi, University Hospital Szolnok, Hungary)

Цена нозокомиальных инфекций у критических пациентов
Смертность = 35%
Продление госпитализации в больнице и отделении реанимации на 24 и 8 дней соответственно.
Увеличение затрат связанных с инфекциями $40,000 на человека
Pittet et al. JAMA 271:1598, 1994

Пример антибиотикоустойчивости среди самый частых изолятов
S. aureus
“
“
“
E. coli
“ “
“
S. epidermidis & other CNS
“
S. pneumoniae
“
“
P. aeruginosa
“
“
“
АБ
Methicillin
Ciprofloxacin
Cotrimoxazol
Vancomycin
Ampicillin
Amoxi-Clavulanate
Ciprofloxacin
Cotrimoxazol
Methicillin
Vancomycin
Penicillin
Vancomycin
Erithromycin
Ceftazidime
Imipenem
Cirprofloxacin
Gentamycin
Кол-во изолятов
42
28
35
45
42
33
42
35
46
49
16
13
16
15
16
15
13
42.8
39.3
8.6
0
52.3
12.1
9.5
22.8
63
0
0
0
31.5
26.7
25
13.3
23
% устойчивых

АБ
Cefotaxime
Imipenem
Ciprofloxacin
Ampicillin
Vancomycin
Кол-во изолятов
16
16
15
10
9
31.2
0
0
10
0
% устойчивых
K. pneumoniae
“
“
Enterococcus spp
“
“
Пример антибиотикоустойчивости среди самый частых изолятов

Прекращение ненужной и дорогостоящей терапии
Отрицательные гемокультуры дают индикации для поиска альтернативных источников заболевания
Положительные результаты гемокультур помогают при выборе более эффективной и дешевой терапии
“After susceptibility test results were available, approxiamtely one-quarter of all
patients were receiving antimicrobial agents judged to be superfluous for the in-
fecting microorganisms.”
Weinstein, M.P. et al., CID: 24, 1997
Клиническая значимость положительных и отрицательных гемокультур

Молекулярная диагностика?
Есть ли альтернатива гемокультивированию?
“Гемокультивирование является в настоящее время «золотым стандартом» в диагностике септицемии”
Weinstein, M.P., Clin.Inf.Dis.:23, 1996
“Гемокультивирование- единственный метод лабораторной диагностики инфекций крови”
Mylotte and Tayara 2000 Eur.J.Clin.Micro.Infect.Dis. 19,157
НЕТ !

Обработка кожи
“Плохая обработка кожи перед взятием крови для посева –наиболее частая причина контаминации материала”
Mylotte and Tayara 2000 Eur.J.Clin.Micro.Infect.Dis. 19,157
“Ложно-положительные результаты гемокультивирования способствуют увеличению срока пребывания пациента в клинике и увеличения стоимости диагностики и лечения”
Dunne et al. CUMITECH Blood Cultures III; 1997, ASM Press

Обработка кожи
Контаминация при заборе крови должна быть снижена до минимума
Использовать стерильные перчатки
70% спиртовой раствор в течение 30 сек от центра к периферии
2% раствор йода в течение 60 сек
Пальпация вены допускается только обработанными дез.веществом пальцами
Протереть флакон 70% раствором спирта перед инокуляцией крови

Лихорадка и озноб начинается примерно через час после попадания микроорганизмов в кровоток
Оптимальное время забора крови: при интермиттирующей лихорадке непосредственно пред ожидаемым приступом, но это сложно предсказать....
Чаще всего кровь забирается как можно скорее после приступа лихорадки или озноба при подозрении на инфекцию Dunne et al. CUMITECH Blood Cultures III; 1997, ASM Press
Оптимальное время для взятия крови

Оптимальное время для взятия крови

Оптимальный объем крови для гемокультивирования
“При адекватном объеме крови, 2 - 3 набора для гемокультивирования достаточны для детекции всех эпизодов бактериемии и фунгемии”
Dunne et al. CUMITECH Blood Cultures III; 1997, ASM Press
Каждый мл крови, до 10 мл повышает чувствительность метода гемокультивирования на 3 - 5%.
Mermel and Maki, Ann. Intern. Med.: 119, 1993

Оптимальный объем крови для гемокультивирования
Взрослые:
Одномоментно 20 -30 мл крови 2 или 3 раза в течение 24 ч
Дети:
Новорожденные 1-2 мл крови/флакон
Дети 2-5 мл/флакон
Подростки 10-20 мл/флакон
Оптимальное соотношение
кровь:питательная среда = 1:5 или 1:10

Rohner and Auckenthaler 1999 Clin Microbiol Infect; 5:513
Количество гемокультур

“Многие исследования показали отсутствие существенной разницы в качестве детекции микроорганизмов в сравнении 5 и 7 дневного протокола исследования при использовании автоматических систем гемокультивирования”
Mylotte and Tayara 2000 Eur.J.Clin.Micro.Infect.Dis. 19,157
Длительность протокола исследования

Детекция (%)
Saleh, A.F. et al. 8th ECCMID 1997
Автоматическое vs. Ручное гемокультивирование
Клиническое исследование, 1442 гемокультур. 16,14% образцов были положительными
Время (Часы)
0
20
40
60
80
100
120
0
<6
<12
<24
<48
<72
<96
>97
>120
Автомат.
Ручная

“Нет такой среды, в которой можно было бы детектировать все микроорганизмы.” Weinstein M.P. 1996 CID; 23,40
Поэтому, широкий спектр сред это ключ в более быстрому и эффективному гемокультивированию
Среды для гемокультивирования