Гемолитическая болезнь новорожденных

Гемолитическая
болезнь - заболевание, обусловленное иммунологическим конфликтом несовместимости крови матери и плода.

Актуальность
Распространенность – 3-5 % среди всех новорожден.;
Летальность от осложнений– 1-2,5 %;
У 30 % детей – нарушение физического и психомоторного развития;
Сниженный индекс здоровья - ↓ ф-ция Т-лимфоц., Ig G, часто проявления аллергических заболеваний.;

Этиология
Несовместимость по системе АВО:
Мать О(І) – ребенок А (ІІ), В (ІІІ);
Мать А(ІІ) – ребенок В (ІІІ);
Мать В(ІІІ) – ребенок А (ІІ);
Несовместимость по системе Rh-фактор:
Мать Rh (-) – ребенок Rh (+);
Несовместимость по редким антигенам: Kidd, Kell, Duffy, Luteran;

Этиология
Несовместимость по системе Rh-фактор: С,с; D,d; Е,е;
D (Rh) – 85 % C (rh) – 70 %
E (rh) – 30 %
Донор Rh (-) крови дожен быть с “сdе”-антигенами с-мы резус

Патогенез
Патологический гемолиз эритроцитов (макрофаги печени, селезенки, лимфатических узлов, костного мозга);
Недостаточность ферментативной системы печени;

Сенсибилизирующие факторы при
Rh-конфликте
Переливания Rh(+), аутогемотерапия (в анамнезе);
Предыдущие беременности (самопроизвольные выкидыши, искусственные прерывания беременности);
Интранатальный период (кесарево сечение, ручное отделение плаценты) – трансплацентарный переход эритроцитов плода в кровь матери;
Первый ребенок здоровый, при повторных – сенсибилизация;

Сенсибилизирующие факторы при
АВО-конфликте
Вакцинация матери, введение лекарственных сывороток – способствуют образованию антител;
Сенсибилизация при первой беременности – развитие ГБН у первого ребенка;

Патогенез билирубиновой энцефалопатии
НБ имеет тропность к тканям, обогащенных липидами (клетчатка, нервная система – базальные ганглии, гипокамп, мозжечок, ядра таламуса);
Уровень НБ больше 342 мкмоль/л (доношенные);
Уровень НБ больше 250 мкмоль/л (недоношенные)

Факторы риска билирубиновой энцефалопатии
СДР, кровоизлияния в мозг, тяжелая асфиксия, нейроинфекции, артериальная гипотензия – нарушение ГЭБ;
Недоношеность, гипотермия, гипоксия, голодание, гипогликемия – ↑чувствительность нейронов к токсическому действию НБ
Гипоальбуминемия, ацидоз, недоношенность – нарушается способность альбумина связывать НБ;
Конкурентность билирубину при применении медикаментов – антибиотики, седативные, мочегонные, ГКК;

АФО нервной
системы у
новорожденных
Мозговая ткань содержит мало специфических белков – лигандинов, которые связывают Б;
Снижена активность ферментативной системы (билирубин-оксидазной), которая нейтрализует Б;

Классификация
І. Вид конфликта:
Несовместимость по системе АВО:
Мать О(І) – ребенок А (ІІ), В (ІІІ);
Мать А(ІІ) – ребенок В (ІІІ);
Мать В(ІІІ) – ребенок А (ІІ);
Несовместимость по системе Rh-фактор:
Мать Rh (-) – ребенок Rh (+);
Несовместимость по редкостным антигенам: Kidd, Kell, Duffy, Luteran;

Классификация
ІІ. Клинические формы:
Внутриутробная гибель плода
Отечная форма
Желтушная форма
Анемичная форма

Классификация
ІІІ. По степени тяжести:
Легкая
Средяя степень тяжести
Тяжелая

Классификация
Легкое течение:
Умеренно выраженные клинико-лабораторные показатели;
Уровень Нв в пуповинной крови – больше 150 г/л;
Уровень НБ в пуповинной крови – меньше 60 мкмоль/л;
Почасовой прирост меньше 5 мкмоль/час
Консервативное лечение;

Классификация
Середней тяжести:
Желтуха появляется через 5-11 час после рождения;
Уровень гемоглобина в пуповинной крови – 100-150 г/л;
Уровень НБ в пуповинной крови – до 85 мкмоль/л;
3 и больше факторов риcка билирубиновой энцефалопатии;

Классификация
Тяжелое течение:
Желтуха при рождении;
Уровень гемоглобина в пуповинной крови – меньше 100 г/л;
Уровень НБ у пуповинной крови – более 85 мкмоль/л;
Наличие признаков билирубиновой энцефалопатии;

Классификация
IV.Осложнения:
Билирубиновая энцефалопатия
Синдром сгущения желчи
Токсический гепатит
Летальный исход

Осложнения ГБН
фото 1-2

Клиника
Отечная форма
ОАА – выкидыши, мертворождения, предыдущие беременности – недоношенность, дети с ГБН, тяжелые гестозы, преэклампсия;
Пренатально – увеличение плаценты, “поза Будды”;
Клинически: бледность, отек половых органов, лица, конечностей, передней брюшной стенки, анасарка, СДР, геморрагический с-м, сердечно-легочная недостаточность;
Лабораторно: гипопротеинемия, анемия;

:

Клиника
Желтушная форма
Раннее появление желтухи;
Интенсивность наростает в первые 3-4 дня жизни; Этапность появления желтухи – голова, туловище, конечности, ладони, подошвы (тяжелое течение);
Увеличение селезенки, печени;
Анемия с ретикулоцитозом, эритробластозом;
Признаки билирубиновой интоксикации;

Этапность
появления желтухи в зависимости от уровня билирубина
(шкала Крамера)
1 - 68,4-136,8 мкмоль/л
2 – 85,5-205,2 мкмоль/л
3 – 136,8-273,6 мкмоль/л
4 – 188,1-307,8 мкмоль/л
5 – больше 307,8 мкмоль/л

Гемолитическая желтуха

Стадии билирубиновой энцефалопатии
Асфиктическая – с-м угнетения (сонливость, патологическое зевания, гипотония, гипорефлексия); Спастическая – гипертонус разгибателей, кисти зажаты в кулачок, ригидность конечностей, затылка, запрокидывания головы, судороги, мозговой крик, брадикардия, летаргия;
Явного благополучия – исчезает спастика, гипертонус;
Неврологические осложнения (3-4 мес.) – ДЦП, парезы, задержка развития;

Ядерная желтуха

С-м сгущения желчи
развивается на 3-5 день жизни;
желтуха с зеленоватым оттенком; увеличение прямого билирубина в крови;
интенсивное окрашивание мочи;
слабое окрашивание или ахоличные испражнения;

Клиника
Анемичная форма
Бледность кожи, слизистых;
Желтуха умеренная, субиктеричность склер;
Умеренное увеличение селезенки, печени;
Неврологический статус без нарушений;
Анемия с ретикулоцитозом;
Доброкачественное течение;

Диагностика
Антенатальная
Анамнез беременной;
Определение титра антител (Rh-фактор): в ІІІ этапа
І этап- 12-14 недели;
ІІ этап 18-20 недели;
ІІІ этап – 3 триместр – 1 раз в 4 недели (28-32-36 нед.);
Амниоцентез с определением билирубина в ОПВ;
Кордоцентез (пункция пупочных сосудов);
УЗИ беременной – признаки отека плода, изменение плаценты;

Пренатальная диагностика
УЗИ беременной –
норма
При ГБН:
признаки отека плода:
“поза Будды”, “нимб”,
увеличение печени
изменение плаценты:
увеличение массы,
толщины;

Диагностика
Постнатальная
Исследование пуповинной крови – группа крови и Rh-фактор; билирубин, фракции; прямая пр. Кумбса;
Общий ан. крови – эритроциты, Нв, Ht, ретикулоциты;
Почасовой прирост билирубина - > 6,8 мкмоль/л (для доношенных), > 5,1мкмоль/л (для недоношенных);
Клиника – желтуха, анемия, спленомегалия;

Дифференциальный диагноз
Конъюгационная желтуха;
Гемолитическая желтуха;
Механическая желтуха;
Паренхиматозная желтуха;

Физиологическая желтуха

Лечение ГБН
Задания:
Уменьшение интоксикации (↓ антител, гипербилирубинемии);
Уменьшение гемолиза эритроцитов; Уменьшение кишечно-печеночной циркуляции;
Стимуляция ферментативных систем конъюгации;

Лечение ГБН
Виды терапии
І. Оперативные методы:
ОЗПК;
Плазмоферез;
Гемосорбция;
УФО крови;
ІІ. Консервативные методы

Консервативное лечение ГБН
Особенности питания;
Фототерапия – светотерапия;
Энтеросорбенты – полисорб, силард, полифепан, энтеросгель;
Расствор глюкозы - 60 –120 мл/кг/сут;
Альбумин, криоплазма – 10-20 мл/кг;
Фенобарбитал – 5-10 мг/кг/сут;

Фототерапия в лечении ГБН

Фототерапия
в лечении ГБН
Облучение ребенка лампами дневного, “синими”, “зеленого”, “голубого” света;
Механизм действия: под действием фотохимических р-ций (фотодеградации, фотоизомеризации,фотоокисления) – НБ → водорасстворимую, нетоксическую форму;
Методики: беспрерывная и с перерывами;
Показания: общ.б/б 170-200 мкмоль/л (1/2 б/б для ОЗПК)
Побочные действия: дегидратация, диарея, сыпь, тромбоцитопения, с-м бронзовой кожи;

.
Показания
к заменному переливанню
крови
билирубин в пуповинной крови
– более 68,4 мкмоль/л (доношенных), у недоношенных – 59,9 мкмоль/л;
Hb – меньше 150 г/л, эритроцитов – меньше 4,0ґ 1012 /л.
почасовой прирост билирубина – больше 6,8 мкмоль/л; у недоношенных – 5,1 мкмоль/л.
уровень билирубина в периферической крови више критических величин (схема Поллачека).

Критические уровни свободного
билирубина
при рождении - 51,3-59,8 мкмоль/л и больше;
первые сутки – 171,0-205,2 мкмоль/л;
вторые сутки – 256,5-290,7 мкмоль/л;
третьи сутки – 307,8-342,0 мкмоль/л);

Абсолютные показания к заменному переливанию крови
американская асоциация педиатрии
Уровень ББ в пуповине – более 70 мкмоль/л;
Почасовой прирост ББ – 7,5 мкмоль/л и >;
Уровень ББ без ф-ров риска:
І сут – 182 мкмоль/л
ІІ сут – 314 мкмоль/л
ІІІ сут – 342 мкмоль/л и более

Абсолютные показания к заменному переливанию крови
американская ассоциация педиатрии
4. Уровень ББ з ф-рами риска:
І сут – 150 мкмоль/л
ІІ сут – 230 мкмоль/л
ІІІ сут – 306 мкмоль/л и более
5. Анемия – Нв до 110-130 г/л
Ht – до 35 %

Критерии
патологической желтухи
желтуха сохраняется после 4-ой недели жизни;
уровень пуповинного билирубина превышает 60мкмоль/л;
уровень билирубина превышает 205,2 мкмоль/л у недоношенных и 239,4 мкмоль/л у доношенных;
уровень прямого билирубина – больше 34 мкмоль/л;
появляется в первые 24 часа жизни или на 2-ой неделе;

Комплекс обследований при патологической желтухи
Уровень билирубина, его фракции; Почасовой прирост;
Группа крови, Rh-фактор матери, ребенка;
Показатели гемограммы: Нв, эритроциты, ретикулоциты, tr-циты
Прямая проба Кумбса у ребенка, непрямая у матери;
Мазок крови (морфологические изменения эритроцитов);
Обследования на специфические инфекции, сепсис, галактоземию, гипотиреоз;