Обезболивание в абдоминальной хирургии плановое и неотлжное вмешательство

Предоперационный период
Осмотр анестезиологом
Сбор анамнеза
Инструментально-лабораторная диагностика-
Оценка состояния больного
Выбор метода анестезии
В идеале это должен делать тот анестезиолог,который проводит анестезию!

Предоперационный период
анамнез
анамнез жизни
анамнез заболевания
общемедицинский
анестезиологический
хирургический
аллергологический и лекарственный
гемотрансфузионный
социальный и семейный

Инструментально-лабораторная
диагностика
общий анализ крови, мочи
биохимические анализы крови:
- сахар
- билирубин
- трансаминазы
- амилаза
- общий белок, фракции
- мочевина,
электрокардиография
рентгенологическое обследование
ТЭГ, КГ, креатинин и др. по показаниям

Предоперационный период предоперационнаяя оценка водно-злектролитного балланса
Анамнез (данные о потере жидкости)
- желудочно-кишечное кровотечение
- рвота или дренирование желудка
- диарея
- секвестрация жидкости
- лихорадка

Предоперационный период предоперационнаяя оценка водно-злектролитного балланса
Признаки гиповолемии:
выявленные при физикальном обследовании
постуральные изменения (ЧСС, АД)
тахикардия
артериальная гипотензия
сухость кожи и слизистых
снижение тургора и температуры кожи

Предоперационный период предоперационнаяя оценка водно-злектролитного балланса
Признаки гиповолемии:
лабораторная диагностика
-гематокрит
- осмолярность сыворотки крови
- концентрация электролитов крови
- азот мочевины крови \ креатинин
- диурез

Выбор метода анестезии
выбор метода анестезии определяется комплексом факторов:
состояние больного
характер оперативного вмешательства
квалификация хмрурга
опыт и квалификация анестезиолога
возможности клиники

Методы анестезии
Общая анестезия
преимущества
обеспечение проходимости дыхательных путей и адекватной вентиляции
быстрое введение в анестезию и управление ее глубиной продолжительностью
недостатки
риск аспирации
неблагоприятные гемодинамические эффекты

Методы анестезии
Регионарная анестезия
преимущества
- сохранение сознания и общения
- рефлексы дыхательных путей интактны
- глубокая мышечная релаксация
- увеличение перфузии кишечника
- послеоперационное обезболивание

Методы регионарной анестезии
Эпидуральная
Спинальная
Блокада нервных стволов и сплетений
блокада чревного сплетения
блокада подвздошно-подчревного, подвздошно- пахового, бедренно-полового
Показания
хирургические вмешательства в нижнем отделе живота Th - L
урологические, гинекологические, грыжесечение
хирургические вмешательства в верхнем отделе живота Th - Th

Комбинированная анестезия
Предусматривает сочетанное применение эпидуральной и общей анестезии. Обычно используют при обширных операциях на органах верхнего этажа брюшной полости.
Преимущества: уменьшение потребности в
анестетиках, аналгетиках
улучшение функции легких после операции
снижение частоты легочных осложнений
Возможность послеоперационного обезболивания
Недостатки: симпатическая блокада усиливает гиповолемию
Время подготовки к операции увеличивается

I Особенности экстренного пациента
1. Анестезиолог впервые встречается с пациентом за несколько минут до начала анестезии. Необходимость выполнения экстренной операции ограничивают возможность проведения дополнительных обследований с целью уточнения диагноза.
2. Заболевание или состояние, требующее экстренной операции и анестезии, развивается, как правило, внезапно, и организм больного не всегда бывает в состоянии к нему адаптироваться. В результате этого заболевание вовлекает в общий патологический процесс комплекс органов и систем – становится общим.

3. Наличие сопутствующих заболеваний значительно ухудшает состояние больного и усложняет задачу анестезиолога
4.Нарушения метаболизма, кос изменяют эффект ряда фармакологических средств, в том числе анестетиков.
Использовать с повышенной осторожностью!
5. Две важные проблемы, специфичные для экстренной анестезиологии:
проблема шока
проблема полного желудка
I Особенности экстренного пациента

Острый аппендицит
Больные с острым аппендицитом составляют 40-50% госпитализированных в хирургический стационар. О. аппендицит – абсолютное показание к экстренному оперативному вмешательству, независимо от возраста пациента его состояния и сопутствующей патологии.

Анестезия при о. аппендиците
Анестезиолог должен за очень коротокий срок
Оценить больного
Ознакомиться с анамнезом
Обследовать больного
Провести лабораторное исследование
Оценить операционный риск
Определить метод анестезии

Методы обезболивания
Местная анестезия
Внутривенная анестезия с ларингиальной маской
Ингаляционная анестезия с интубацией трахеи или ларингиальной маской
Регионарная анестезия – спинальная, эпидуральная

Методы обезболивания
Анестезия с искусственной вентиляцией легких показана:
Пациентам с сомнительным диагнозом
Больным, раннее оперированным
При подозрении на перитонит, деструкцию отростка, инфильтрат
Больным с ожирением
Пациентам с сопутствующей патологией

Ущемленная грыжа
Болные с ущемленной грыжей подлежат срочному оперативному лечению, независимо от сроков разновидности. локализации ущемления.
Особенность заключается в том, что измененный участо ущемленной кишки
предпочтительно иссечь вне брюшной полости

Тактика анестезиолога
Осмотр анестезиологом
Подготовка к общему обезболиванию
или регионарной анестезии
Присутствие на операции под местной анестезией
При необходимости переход на общее обезболивание

Периоды течения ОКН
От 2 до 12 часов. Относительно удовлетворительного общего состояния больного, нормальной температуры тела, нерезко изменённой частоты пульса, отсутствия симптомов раздражения брюшины позволяют хирургу поставить правильный диагноз и приступить к лечению больного, не прибегая к помощи анестезиолога.
2. От 12 до 36 часов. К указанной клинической картинке присоединяются гемодинамические расстройства как следствие нарастающего обезвоживания организма и интоксикации – появляются тахикардия и артериальная гипотония. Меняется характер болей в животе из схваткообразных они становятся постоянными. Сохраняется и даже учащается рвота.

Периоды течения ОКН
3. 36 часов и более от начала заболевания. Имеются признаки полного пареза кишечника – перистальтика не прослушивается. Развивается перитонит – живот равномерно вздут, отчетливо выражены симптомы раздражения брюшины.
Внешний вид больного: черты лица заострены, кожные покровы, видимые слизистые сухие, одышка, выраженные гемодинамические нарушения, гипертермия.
Рвота имеет каловый запах.
При поступлении пациентов во 2 и 3 стадиях участие анестезиолога в обследовании и лечении необходимо!

III Острая кишечная непроходимость. Фазы волемических расстройств
Компенсация полная и волемические показатели находятся на физиологическом уровне, нарушения гемодинамики отсутствуют.
Вследствие продолжающихся потерь воды, солей и низкомолекулярных фракций белка (альбумины) развивается внеклеточная дегидратация. На первый план выступает дефицит ОЦП, ОЦК, объёма циркулирующего альбумина, натрия и калия. Онкотическое давление существенно не изменяется в результате диспротеинемии, связанной с повышением α - глобулиновой фракции.

III Острая кишечная непроходимость. Фазы волемических расстройств
3. В результате развившейся гиповолемии происходит рефлекторное возбуждение сосудистых объёмных рецепторов. Повышенная секреция альдостерона приводит к усилению резорбции натрия в почечных канальцах. Повысившееся за счёт натрия осмотическое давление рефлекторно усиливает выработку антидиуретического гормона. Потери воды с мочой уменьшаются, возрастает наводнение сосудистого русла, увеличиваются ОЦП и ОЦК.Видимая нормализация связана с предельным напряжением компенсаторных систем, которое может привести к срыву и полной декомпенсации.
4. Дефицит всех показателей. Состояние больного крайне тяжелое

Тактика анестезиолога
1. Прежде необходимо наладить внутривенное введение жидкостей. Катетеризация центральной вены
2. У больных, находящихся в тяжёлом состоянии (пожилого и старческого возраста) сразу же ввести в мочевой пузырь постоянный катетер (измерение диуреза – почасового или поминутного)
3. Подключение к больному монитора для динамического наблюдения за сердечной деятельностью во время последующих диагностических и лечебных манипуляций, запись ЭКГ
4. Определение КЩС и газов крови, показателей относительной плотности мочи, её реакции – кислая или щелочная, содержания калия, натрия, а также осмолярности мочи. Почасовой учёт диуреза

Тактика анестезиолога
5. Опорожнение желудочно-кишечного тракта от содержимого является одной из важнейших задач в лечении и подготовке к операции больных с острой кишечной непроходимостью, выполняемых как можно раньше.
Тактика этой манипуляции может быть различной в зависимости от течения заболевания.
Вариант 1: бурное начало, выраженный болевой синдром, частая рвота; длительность заболевания небольшая, обезвоживание и интоксикация выражены незначительно.
Вариант 2: бурное начало, выраженный болевой синдром, частая рвота, но длительность заболевания более 12 часов, выражены явления интоксикации и гиповолемии.

Тактика анестезиолога
Вариант первый:
- введение толстого зонда
- инфузионная терапия
- транспортировка в операционную с зондом
- удаление зонда
- недеполяризующий миорелаксант
- индукция
- деполяризующий релаксант
- интубация трахеи (приём Селлика)
- введение зонда

Тактика анестезиолога
Вариант второй:
в период предоперационной подготовки и на всех перечисленных выше этапах анестезии: премедикация, индукция, миоплегия, интубация трахеи, основная анестезия – зонд находится в желудке постоянно.