Оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе

ОСНОВЫ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
первичное тактическое решение - оценка симптомов, установление предварительного диагноза, назначение и выполнение соответствующих экстренных лечебных мероприятий

ОСНОВЫ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Второй шаг - уточнение диагноза и определение порядка дальнейших мероприятий по оказанию медицинской помощи, в том числе оценка необходимости госпитализации

Первичная оценка состояния больного и терапия по стабилизации его состояния
определение проходимости дыхательных путей и тяжести дыхательной недостаточности и проведение замещающей или поддерживающей респираторной терапии
.

Первичная оценка состояния больного и терапия по стабилизации его состояния
распознавание нарушений кровообращения и выбор мер для поддержания адекватной гемодинамики
.

Первичная оценка состояния больного и терапия по стабилизации его состояния
выяснение характера и степени тяжести неврологических расстройств, их причин и необходимости лечения
.

Особенности осмотра ребёнка
Продуктивный контакт с родителями или опекунами для сбора анамнеза и обеспечения спокойного состояния ребёнка при осмотре.
Полное раздевание ребёнка в условиях комнатной температуры, при хорошем освещении.
Соблюдение правил асептики при осмотре ребёнка с обязательным использованием чистого халата поверх одежды, особенно при оказании помощи новорождённым.

Особенности осмотра ребёнка
Получение ответов на следующие вопросы:
причина обращения за медицинской помощью;
обстоятельства заболевания или травмы;
длительность заболевания;
сроки ухудшения состояния ребёнка;
средства и препараты, использованные до прибытия врача.

Тактические действия педиатра
Решение оставить ребёнка дома с обязательной передачей активного вызова в поликлинику:
если заболевание не угрожает жизни больного и не приведёт к инвалидизации;
если состояние пациента стабилизировалось и остаётся удовлетворительным;
если при удовлетворительных социально-бытовых условиях ребёнку гарантирован необходимый уход, исключающий угрозу его жизни.

Тактические действия педиатра
Госпитализация ребёнка:
если характер и тяжесть заболевания угрожают жизни больного и могут привести к инвалидизации;
если неблагоприятный прогноз заболевания, неудовлетворительные социально-бытовые условия или возрастные особенности больного предполагают лечение только в условиях стационара;
если требуется постоянное медицинское наблюдение за больным.

Тактические действия педиатра
Госпитализация ребёнка в сопровождении врача скорой медицинской помощи (СМП) –
если состояние пациента требует постоянного контроля.

Действия врача
в случае отказа от госпитализации.
Если проведённые педиатром амбулаторно-поликлинического учреждения и врачом СМП лечебные мероприятия неэффективны и ребёнок в состоянии декомпенсации остаётся дома из-за отказа родителей или опекунов от госпитализации, то необходимо доложить об этом старшему врачу станции СМП и главному врачу амбулаторно-поликлинического учреждения.
Любой отказ от осмотра, медицинской помощи, госпитализации должен быть зафиксирован и подписан родителем или опекуном ребёнка.

Действия врача
в случае отказа от госпитализации.
Если пациент или родитель (или опекун) ребёнка не хочет оформить отказ от госпитализации в установленной законом форме, то необходимо привлечь не менее двух свидетелей и зафиксировать отказ.
В случае отказа от госпитализации и возможности ухудшения состояния ребёнка необходимо обеспечить продолжение лечения на дому с активным динамическим посещением ребёнка педиатром амбулаторно-поликлинического учреждения или врачом СМП.

Особенности работы врача-педиатра амбулаторно-поликлинического звена
Активное и длительное наблюдение за ребёнком, при необходимости — дополнительное обследование его
врачами-специалистами.
Вызов бригады СМП для проведения экстренных лечебных мероприятий при ухудшении состояния больного и невозможности самостоятельно оказать неотложную помощь в достаточном объёме.

Особенности работы врача-педиатра амбулаторно-поликлинического звена
Необходимость знания анатомо-физиологических особенностей детского организма от рождения до 18 лет.
Возможность раннего использования широкого ассортимента лекарственных препаратов, включая антибактериальные и противовирусные средства.
Нередко низкая санитарно-бытовая культура населения.

АНАМНЕЗ
Тяжесть состояния больного заставляет врача собрать только данные, необходимые для принятия тактического решения и объёма неотложных мероприятий.
У детей раннего возраста особое внимание обращают на изменение поведения ребёнка:
гиподинамию, вялость
гиперактивность
изменение аппетита
нарушение сна

АНАМНЕЗ
Сонливость и вялость у обычно активного ребёнка может быть симптомом угнетения ЦНС. Особенно важно исключение проявлений перинатальной патологии нервной системы.
Срыгивания, рвота, одно- или двукратный жидкий стул у маленьких детей не обязательно свидетельствуют о поражении желудочно-кишечного тракта, поскольку могут быть началом любого заболевания.
Обязателен сбор аллергологического анамнеза, сведений о прививках, поствакцинальных реакциях, контактах с инфекционными больными.
Необходимо также выяснить, наблюдается ли ребёнок у врачей-специалистов

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Первоочередная задача осмотра больного ребёнка — выявление синдромов, определяющих тяжесть состояния больного, а не причины заболевания. Это определяет последовательность действий врача при обследовании пациента:
Оценка степени нарушения жизненно важных функций и необходимости проведения неотложных мероприятий.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Определение состояния центральной нервной системы (уровень сознания, наличие общемозговой симптоматики, судорожного синдрома), центральной гемодинамики, дыхания и при необходимости выполнение неотложных мероприятий.
Если состояние ЦНС, центральной гемодинамики и дыхания стабильны — проведение типичного обследования больного.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
За первые 60 секунд необходимо ответить на следующие вопросы:
проходимы ли дыхательные пути пациента и дышит ли он;
адекватно ли его дыхание, нет ли у него стридора или цианоза;
симметрично ли проведение дыхательных шумов при аускультации легких, расположена ли у ребенка трахея по средней линии;
сохранены ли защитные рефлексы с верхних дыхательных путей больного;
нет ли у него нарушений гемодинамики, контролируется ли кровопотеря;
находится ли пациент в сознании;
вероятность летального исхода в течение нескольких минут.

Бледность кожных покровов:
анемия;
интоксикация;
церебральная гипоксия;
врождённые пороки сердца «бледного» типа;
вегетативно-сосудистая дистония;
спазм периферических сосудов;
гиповолемия.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

2. Симптомы гиповолемии с дегидратацией тканей:
сухость слизистых оболочек;
медленное расправление кожной складки;
западение большого родничка;
снижение диуреза.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

3. Цианоз может быть:
локальным и разлитым
постоянным и транзиторным.
Цианоз губ, видимых слизистых оболочек – основные симптомы при врождённых пороках сердца с шунтированием крови справа налево.
Разлитой цианоз чаще наблюдается при врождённых пороках сердца «синего» типа (например, при тетраде Фалло).
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

4. Высыпания на коже (экзантема) имеют значение для установления диагноза, оценки прогноза и тяжести состояния ребёнка.
Любая сыпь с геморрагическими элементами требует дифференциальной диагностики с менингококковой инфекцией.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

5. Пальпация большого родничка помогает:
диагностировать синдром повышенного внутричерепного давления (при гидроцефалии, менингите),
оценить наличие дегидратации и её степень.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Проявления болевого синдрома у ребёнка
беспокойство
плач
нарушение сна
срыгивание
снижение аппетита

Топическая диагностика боли у детей первого года жизни
1. Головная боль, повышение внутричерепного давления, отёк мозга:
монотонный крик
тремор подбородка и конечностей
пульсация большого родничка
положительный симптом Грефе — отставание верхнего века при движении глазного яблока книзу
срыгивание
рвота
усиление беспокойства, крика и плача при изменении положения головы ребёнка.

Топическая диагностика боли у детей первого года жизни
2. Боль в конечности:
ограничение объёма активных движений

Топическая диагностика боли у детей первого года жизни
3. Боль в животе:
частые движения ножками, поджимание их к животу
прерывистое сосание соски
срыгивание

ДЫХАТЕЛЬНАЯ И
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМЫ
1 месяц:
ЧСС 140 в 1 мин.,
ЧД 80 в 1 мин.,
Систолическое АД 40 мм рт.ст.
1 год:
ЧСС 120 в 1 мин.,
ЧД 30 в 1 мин.,
Систолическое АД 90 мм рт.ст.
5 лет:
ЧСС 100 в 1 мин.,
ЧД 20-25 в 1 мин.,
Систолическое АД 95 мм рт.ст.
14 лет:
Нормы взрослого человека

ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА
уровень сознания определяют по активности ребёнка, как он следит за окружающими людьми и предметами, играет ли он с игрушкой, как он кричит или плачет (например, монотонный крик характерен для менингита).
Дети склонны к общемозговым реакциям, у них часто развиваются судорожный синдром (фебрильные судороги)
После исключения анемии выясняют причину сосудистого спазма (токсикоз различного генеза или гиповолемия).
Неспецифические токсические энцефалопатии (нейротоксикоз).

ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Клинические проявления менингита:
Симптом Кернига (до 3 месяцев жизни является физиологическим) — невозможность пассивного разгибания ноги, предварительно согнутой под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах;
Симптомы Брудзинского:
а) верхний симптом Брудзинского — непроизвольное сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах при пассивном сгибании головы больного, лежащего на спине;
б) лобковый симптом Брудзинского — сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах при давлении на область лобкового симфиза лежащего на спине больного;
в) нижний симптом Брудзинского — непроизвольное сгибание ноги в тазобедренном и коленном суставе при пассивном сгибании другой ноги в тех же суставах; а также непроизвольное разгибание ноги, согнутой в тазобедренном и коленном суставах при пассивном сгибании другой ноги в тех же суставах;
ригидность затылочных мышц;
гиперестезия на все раздражители;
элементы позы «легавой собаки» (когда больной лежит на боку с согнутыми и приведёнными к животу ногами);
монотонный крик;
симптом «подвешивания» (симптом Лесажа) — сгибание ребёнком ног в коленных и тазобедренных суставах с удержанием их в этом положении, при поднимании ребенка за подмышечные впадины.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Причины абдоминальной боли у детей раннего возраста:
нарушения режима питания
метеоризм
запор
инвагинация кишечника
язвенно-некротический энтероколит
ранняя стадия сахарного диабета у более старших детей

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Симптомы острого аппендицита:
постоянная боль в животе
резкое уменьшение перистальтики кишечника
вздутие живота

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК
КЛИНИКА развивается стремительно (несколько секунд – часов)
после контакта с аллергеном – инъекции, вакцинации, ужаления перепончатокрылых насекомых, еды
Дискомфорт, жар или озноб, дрожь, тошнота, резкая слабость
Неврологическая симптоматика: возбуждение, нарушение сознания, страх смерти, судороги
Симптомы бронхоспазма, отека гортани, отека легкого
Сердечно-сосудистой недостаточности: слабость пульса, падение АД
Картина «острого живота»

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК
первая помощь
Прекратить введение препарата. Отметить время. Надеть манжетку для измерения АД.
Наложить венозный жгут на конечность выше места инъекции на 30 минут.
Обколоть место инъекции «крестообразно» 0,1% раствором Адреналина
(0,1 мл/год в 5мл Физраствора) и приложить холод.
При пероральном поступлении аллергена – промыть желудок.
Вызвать врача и реанимационную бригаду.
Уложить больного с приподнятым ножным концом, обеспечить проходимость верхних дыхательных путей (повернуть голову набок, выдвинуть нижнюю челюсть, освободить полость рта от слизи, рвотных масс) и приток свежего воздуха (расстегнуть воротничок).
Ввести немедленно в/мышечно или в/венно Адреналина гидрохлорид 0,1% - 0,1 мл/год жизини, но не более 1 мл,
Параллельно ввести в/мышечно или в/венно Преднизолон 3% - 5 мг/кг
Измерить и зафиксировать ЧСС, АД, ЧДД (далее – контроль каждые 20 минут).
При остановке дыхания и сердечной деятельности – сердечно-легочная реанимация: дыхание «рот в рот» и непрямой массаж сердца.
Транспортировать в отделение реанимации «на игле»:
Адреналина гидрохлорид 0,1% - 0,3-0,5 мл на Физрастворе 20 мл/кг в/венно.
При судорогах: в/мышечно раствор Магния сульфата 25% - 0,2 мл/кг.

ОСТРЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ
ПО ТИПУ КРАПИВНИЦЫ И ОТЕКА КВИНКЕ
КЛИНИКА: волдыри и / или отек губ, ушных раковин, шеи, кистей, мошонки, стоп с зудом. Отек гортани. Возможно – лихорадка. Часто имеется связь с аллергеном: инъекции, пища, укусы насекомых.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Прекратить введение препарата.
Ввести в/мышечно:
Супрастин 2% - 0,1-0,15 мл/год жизни
Преднизолон 3% - 1-2 мг/кг
Госпитализация при отеке Квинке

АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ У ДЕТЕЙ
Ингаляция β2-агониста короткого действия или беродуала через небулайзер, одна доза каждые 20 минут на протяжении первого часа.
Ингаляция будесонида (пульмикорт) через небулайзер.
Ингаляция увлажненного кислорода до достижения SatO2 ≥ 95%.
Ингаляции муколитиков противопоказаны.
Обильное питье щелочных минеральных вод.

АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ У ДЕТЕЙ
При хорошем ответе на терапию:
Ингаляция β2-агониста короткого действия или беродуала через небулайзер, одна доза каждые 6-8 часов.
Ингаляция будесонида (пульмикорт) через небулайзер 1-2 раза в сутки.
Ингаляции муколитиков через небулайзер.
Обильное питье щелочных минеральных вод.

АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ У ДЕТЕЙ
При неудовлетворительном ответе:
Ингаляция β2-агониста короткого действия или беродуала через небулайзер, одна доза каждые 6-8 часов.
Внутривенное введение метилксантина (эуфиллин).
Системные ГКС (внутривено, per os).
Инфузионная терапия.
Ингаляции увлажненного кислорода.

АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ У ДЕТЕЙ
При хорошем ответе на расширенную терапию вновь возвращаемся ко второму этапу:
Ингаляция β2-агониста короткого действия или беродуала через небулайзер, одна доза каждые 6-8 часов.
Ингаляция будесонида (пульмикорт) через небулайзер 1-2 раза в сутки.
Ингаляции муколитиков через небулайзер.
Обильное питье щелочных минеральных вод.

АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ У ДЕТЕЙ
При неудовлетворительном ответе на расширенную терапию:
Перевод в отделение реанимации.
ИВЛ.

ГИПЕРТЕРМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
«Красная гипертермия»
КЛИНИКА:
Температура тела выше 39,0 независимо от возраста (при
эпилепсии выше 38,0 кожа горячая, румянец, пот, чаще
Беспокойство.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Внутрь или ректально парацетамол – 15 мг/кг.
Ибупрофен старше 1 года – 5-10 мг/кг.
В/м Анальгин 50% - до года 0.01 мл/кг 0,1 мл/год жизни в сочетании с раствором прометазина (пипольфен) в той же дозе.
Холод на область крупных сосудов - однократно, обтирания (30%-спиртом, но не более трех раз, или водой комнатной температуры.) в течение 30-40 минут.
Раскрыть ребенка, раздеть.
Питье.

ГИПЕРТЕРМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
«Белая гипертермия»
КЛИНИКА:
Температура тела выше 39,0, кожа горячая и сухая,
«мраморная», но конечности холодные на ощупь, озноб,
беспокойство и тахикардия, одышка, могут быть
судороги и бред.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
В/мышечно Анальгин 50% - 0,1 мл/год жизни в сочетании с в/мышечным введением хлорпирамина (Супрастин) 2% - 0,1-0,15 мл/год жизни, но не более 1 мл.
В/мышечно Папаверина 2% - 0,1-0,2 мл/год жизни либо Но-шпа в тойже дозе, или Дибазол 1% в дозе 0,1 мл/год жизни.
Питье обильное.

ГИПЕРТЕРМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Экстренная госпитализация при:
использование более двух схем терапии
неэффективности терапии при «белой» лихорадке у детей до 1 года
Сочетание устойчивой лихорадки с судорожным синдромом и/или с гипертензионным синдромом