Содержание

Слайд 2

Сепсис – это патологический процесс, в основе которого лежит реакция в виде

Сепсис – это патологический процесс, в основе которого лежит реакция в виде
генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую)

Слайд 3

Sir William Osler – 1904

«За исключением некоторых случаев, пациент скорее умирает от

Sir William Osler – 1904 «За исключением некоторых случаев, пациент скорее умирает
ответа организма на инфекцию, чем от самой инфекции."

Слайд 4

Критерии диагностики сепсиса и классификация (ACCP/SCCM)

Критерии диагностики сепсиса и классификация (ACCP/SCCM)

Слайд 5

Критерии диагностики сепсиса и классификация

Критерии диагностики сепсиса и классификация

Слайд 6

Синдром Системной Воспалительной Реакции (SIRS)

SIRS: Клинический ответ на неспецифическое повреждение, проявляющийся ≥2

Синдром Системной Воспалительной Реакции (SIRS) SIRS: Клинический ответ на неспецифическое повреждение, проявляющийся
критериями:
Температура ≥38°C or ≤36°C
ЧСС ≥90 ударов/мин
ЧД ≥20/мин или PaCO2<32 мм рт.ст.
Количество лейкоцитов ≥12,000/мкл or ≤4,000/мкл или незрелых форм нейтрофилов >10%
Остро развившиеся симптомы, отражающие изменения гемостаза

Adapted from: Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.
Opal SM et al. Crit Care Med. 2000;28:S81-2.,
J-P. Soller and G. Garber/ The American Journal of Surgery 184(Suppl to Dec 2002) 11S-18S


Синдром
системной
воспалительной
реакции

Слайд 7

От Инфекции к Тяжелому Сепсису

Сепсис

Инфекция

Тяжелый Сепсис

Bone et al. Chest. 1992;101:1644
Wheeler and

От Инфекции к Тяжелому Сепсису Сепсис Инфекция Тяжелый Сепсис Bone et al.
Bernard. New Engl J Med 1999; 340:207

Слайд 8

Angus DC et al. Crit Care Med. 2001; (In Press).
Zeni F et

Angus DC et al. Crit Care Med. 2001; (In Press). Zeni F
al. Crit Care Med. 1997;25:1095-100.
Wheeler AP et al. N Engl J Med. 1999;340:207-14.

Тяжелый Сепсис: Сложный и непредсказуемый Клинический Синдром

Непредсказуемое течение и прогрессирование заболевания
Высокий уровень смертности (28%-50%, > 80% при синдроме ДВС с уровнем тромбоцитов < 30 000)

Системная воспалительная реакция на инфекцию

Фибринолиза

Коагуляции

СЕПСИС

Слайд 9

Бактериемия и сепсис

Бактериемия является одним из возможных, но необязательных проявлений сепсиса
При использовании

Бактериемия и сепсис Бактериемия является одним из возможных, но необязательных проявлений сепсиса
самых современных микробиологических технологий частота выявления бактериемии не превышает 45% даже у самых тяжелых больных

Слайд 10

Эпидемиология сепсиса

Сепсис является причиной 2% всех поступлений в стационар
Частота сепсиса – 3

Эпидемиология сепсиса Сепсис является причиной 2% всех поступлений в стационар Частота сепсиса
случая на 1000 человек в год, а тяжелого сепсиса – 1 : 1000 человек в год
Общая частота сепсиса возрастает ≈ на 10% в год
Пациенты с сепсисом составляют от 6 до 37% больных ОРИТ

Слайд 11

Эпидемиология сепсиса

В США ежегодно диагностируется более 700.000 случаев тяжелого сепсиса (около 2.000

Эпидемиология сепсиса В США ежегодно диагностируется более 700.000 случаев тяжелого сепсиса (около
случаев ежедневно)
Септический шок развивается в 58% случаев тяжелого сепсиса
Сепсис является основной причиной смерти в ОРИТ некоронарного профиля

Слайд 12

Наиболее частые источники тяжелого сепсиса

Патология органов дыхания – 40-50%
Абдоминальная патология – 20-40%
Инфекции

Наиболее частые источники тяжелого сепсиса Патология органов дыхания – 40-50% Абдоминальная патология
мягких тканей
Урологические заболевания
Гинекологические заболевания
Ангиогенный сепсис
Менингеальный сепсис

Слайд 13

Этиология сепсиса в зависимости от локализации первичного очага

Этиология сепсиса в зависимости от локализации первичного очага

Слайд 14

Этиология сепсиса в зависимости от локализации первичного очага

Этиология сепсиса в зависимости от локализации первичного очага

Слайд 15

Патогенез сепсиса

Неконтролируемое распространение из первичного очага инфекции воспалительных медиаторов
Активация медиаторами макрофагов, нейтрофилов,

Патогенез сепсиса Неконтролируемое распространение из первичного очага инфекции воспалительных медиаторов Активация медиаторами
лимфоцитов в различных органах и тканях
Повреждение активированными клетками эндотелия
Снижение органной перфузии и доставки кислорода к тканям

Слайд 16

Патогенез сепсиса

Основным провоспалительным медиатором является ФНО:
Повышает прокоагулянтные свойства эндотелия
Активирует адгезию нейтрофилов
Индуцирует синтез

Патогенез сепсиса Основным провоспалительным медиатором является ФНО: Повышает прокоагулянтные свойства эндотелия Активирует
цитокинов
Стимулирует катаболизм

Слайд 17

Патогенез сепсиса. СВР.

Локальная продукция цитокинов Т-клетками и активированными в ответ на действие

Патогенез сепсиса. СВР. Локальная продукция цитокинов Т-клетками и активированными в ответ на
микроорганизмов
Выброс цитокинов в системный кровоток, стимуляции ими образования в эндотелии молекул адгезии
Генерализация воспалительной реакции

Слайд 18

Патогенез сепсиса

Генерализация повреждающих эффектов опосредована широкой распространенностью рецепторов к ФНО
Скорость развития септического

Патогенез сепсиса Генерализация повреждающих эффектов опосредована широкой распространенностью рецепторов к ФНО Скорость
каскада резко возрастает в условиях гипоксии, т.к. она способствует резкому увеличению числа цитокиновых рецепторов на поверхности клеток

Слайд 19

Системный воспалительный ответ – тотальное повреждение эндотелия

Активированные нейтрофилы и моноциты

Эндотелий

Адгезия

Цитокины

Тотальное повышение проницаемости

Системный воспалительный ответ – тотальное повреждение эндотелия Активированные нейтрофилы и моноциты Эндотелий
эндотелия

О-радикалы

Слайд 20

Патогенез сепсиса

В генезе сосудистой недостаточности ведущая роль отводится оксиду азота (NO), концентрация

Патогенез сепсиса В генезе сосудистой недостаточности ведущая роль отводится оксиду азота (NO),
которой увеличивается в десятки раз в результате стимуляции макрофагов ФНО и ИЛ-1
Затем начинается секреция NO клетками гладкой мускулатуры сосудов
При сепсисе зоны вазодилятации в микроциркуляторном русле чередуются с зонами вазоконстрикции

Слайд 21

Тяжелый сепсис: патогенез

Эндотелиальная дисфунция тромбоз в системе микроциркуляции

Гипоперфузия / Ишемия

Острая органная

Тяжелый сепсис: патогенез Эндотелиальная дисфунция тромбоз в системе микроциркуляции Гипоперфузия / Ишемия
дисфункция
(Тяжелый сепсис)

Смерть

Слайд 22

Электронная микроскопия:
эндотелий в нормальном состоянии

Электронная микроскопия: эндотелий в нормальном состоянии

Слайд 23

Электронный микроскопия эндотелия :
после развития воспалительной реакции

Электронный микроскопия эндотелия : после развития воспалительной реакции

Слайд 24

Острая Органная Дисфункция как маркер тяжелого сепсиса

Тахикардия
Гипотония
↑ ЦВД
↑ ДЗЛА

Желтуха
↑ Печеночные ферменты
↓ Альбумин

Острая Органная Дисфункция как маркер тяжелого сепсиса Тахикардия Гипотония ↑ ЦВД ↑
Протромбиновое время

Нарушение сознания:
от спутанного сознания,
психотических нарушений
до комы

Одышка
PaO2 <70 мм рт.ст.
SaO2 <90%
PaO2/FiO2 ≤300 при СОЛП и
< 200 при ОРДС

Олигурия
Анурия
Креатинин

↓ Тромбоциты
↑ ПВ/АЧТВ
↓ Протеин C
↑ D-димер

Слайд 25

Структура ПОН при тяжелом сепсисе

Структура ПОН при тяжелом сепсисе

Слайд 26

Критерии органной дисфункции при сепсисе

Критерии органной дисфункции при сепсисе

Слайд 27

Критерии органной дисфункции при сепсисе

Критерии органной дисфункции при сепсисе

Слайд 28

Органная дисфункция ЖКТ / печень

Нарушение спланхнического кровотока (мезентериально - портальный бассейн)
Ишемия

Органная дисфункция ЖКТ / печень Нарушение спланхнического кровотока (мезентериально - портальный бассейн)
Парез кишечника
Транслокация бактерий и токсинов
Ишемия печени с развитием печеночной паренхиматозной недостаточности
Холестаз

Слайд 29

Органная дисфункция Почечная недостаточность

Органная дисфункция Почечная недостаточность

Слайд 30

Органная дисфункция

Изменения ЦНС у 23% пациентов
с сепсисом, у пожилых

Органная дисфункция Изменения ЦНС у 23% пациентов с сепсисом, у пожилых >
> 50%*
от спутанного сознания до комы

нарушения свертывания
вследствие потребления
факторов гемостаза

Тромбоцитопения (<80 000 или
снижение на 50% в течение
последних 3 дней)
ДВС (3 и > из следующих критериев:
петехии или пурпура, тромбоциты
<80 000 или их снижение на 50% в
течение последних 3 дней, ПВ <21
сек., D-димер > 8 мкг/мл, протеин С
< 40%

Слайд 31

Органная дисфункция ОРДС

Органная дисфункция ОРДС

Слайд 32

Органная Дисфункция Септический Шок

Снижение тонуса гладких мышц ведет к
венозной и

Органная Дисфункция Септический Шок Снижение тонуса гладких мышц ведет к венозной и
артериальной дилатации, снижается АД
Компенсаторно повышается сердечный выброс и ЧСС
Сердце вынуждено работать с усилием для поддержания минутного объема (гипердинамическая фаза)
Снижение сократительной способности миокарда и сердечного выброса вследствие повышенной нагрузки в условиях интоксикации, тканевой гипоксии и метаболического ацидоза (гиподинамическая фаза)
САД < 90 мм.рт.ст., Ср.АД < 60 мм.рт.ст, признаки гипоперфузии органов, резистентность к инфузии жидкости, зависимость от вазопрессоров (допамин, норадреналин)

Слайд 33

Основные положения интенсивной терапии

Эффективная интенсивная терапия сепсиса возможна только при условиях:
Полноценной хирургической

Основные положения интенсивной терапии Эффективная интенсивная терапия сепсиса возможна только при условиях:
санации очага инфекции
Адекватной антимикробной терапии
Неадекватная стартовая антимикробная терапия является независимым фактором риска летального исхода у больных с сепсисом

Слайд 34

Направления интенсивной терапии сепсиса, эффективность которых является доказанной

Антимикробная терапия
Коррекция гемодинамики
Респираторная

Направления интенсивной терапии сепсиса, эффективность которых является доказанной Антимикробная терапия Коррекция гемодинамики
поддержка
Нутритивная поддержка
Гидрокортизон в «малых» дозах
Активированный протеин при тяжелом сепсисе или недостаточности 2-х и более систем
Профилактика осложнений (стресс-язвы и т.д.)
Экстракорпоральная детоксикация

Слайд 35

Не могут быть рекомендованы для использования в клинической практике в силу отсутствия

Не могут быть рекомендованы для использования в клинической практике в силу отсутствия
клинических и экспериментальных доказательств эффективности:

Гемосорбция
Лимфосорбция
Дискретный плазмоферез
Ультрафиолетовое и лазерное внутрисосудистое облучение крови, лимфы, плазмы
Инфузии озонированных растворов
Иммуноглобулины для внутримышечного введения
Эндолимфатическое введение антибиотиков

(Рекомендации конференции специалистов по антимикробной терапии по классификации, диагностике, профилактике и лечению сепсиса (2-3.10.01г. Москва)

Слайд 36

Гемодинамическая поддержка

Инфузионная терапия – стартовое мероприятие поддержания гемодинамики (прежде всего, сердечного выброса)

Гемодинамическая поддержка Инфузионная терапия – стартовое мероприятие поддержания гемодинамики (прежде всего, сердечного

Основные задачи инфузионной терапии при сепсисе – 1) восстановление адекватной тканевой перфузии, 2) нормализация клеточного метаболизма, 3) снижение концентрации медиаторов септического каскада и токсических метаболитов

Слайд 37

Гемодинамическая поддержка

При сепсисе с ПОН и септическом шоке в первые 6 часов

Гемодинамическая поддержка При сепсисе с ПОН и септическом шоке в первые 6
после поступления необходимо стремиться достичь:
ЦВД – 8-12 см.вод.ст
АДср > 65 мм.рт.ст
Диурез ≥ 0,5 мл/кг/час
Гематокрит ≥ 30%
Сатурация крови в ВПВ ≥ 70%

Слайд 38

Гемодинамическая поддержка

Для инфузионной терапии используются растворы и коллоидов, и кристаллоидов
Объем инфузионной терапии

Гемодинамическая поддержка Для инфузионной терапии используются растворы и коллоидов, и кристаллоидов Объем
определяется индивидуально
Объем инфузии кристаллоидов должен превышать объем инфузии коллоидов в 3-4 раза
Гидроксиэтилкрахмалы (ГЭК) с молекулярной массой 130 / 0,4 имеют преимущество перед декстранами в силу меньшего риска капиллярной утечки и отсутствия негативного влияния на гемостаз

Слайд 39

Аллергические реакции после
введения коллоидов (%)

Проспективное многоцентровое исследование (~20.000 больных)

Желатин

Декстран

Альбумин

ГЭК

0,4

0,2

0

(Laxenaire et

Аллергические реакции после введения коллоидов (%) Проспективное многоцентровое исследование (~20.000 больных) Желатин
al., 1994)

Аллергические реакции (%)

Слайд 40

Гипоальбуминемия при системном воспалении

30 г/л

Метаболизм / Синтез

Внутрисосудистый Интерстициальный

12 г/л

Капиллярная утечка: Отсутствие градиента

Гипоальбуминемия при системном воспалении 30 г/л Метаболизм / Синтез Внутрисосудистый Интерстициальный 12
альбумина между двумя пространствами
Вывод: У пациента с сепсисом наличие гипоальбуминемии является синонимом выраженной капиллярной утечки
Изначально дефицита альбумина нет

Слайд 41

Альбумин в качестве маркера синдрома «утечки»


Утечка меченого альбумина из сосудистого

Альбумин в качестве маркера синдрома «утечки» Утечка меченого альбумина из сосудистого русла
русла меньше при экспериментальном септическом шоке на фоне ГЭК –130, чем ГЭК – 200 / 0,5
G.Marx et al. Anesth Analg 2006;34:3005-3110

Слайд 42

Альбумин и системное воспаление Оценка 2-х вариантов инфузионной терапии J.Boldt et al. Anesth Analg

Альбумин и системное воспаление Оценка 2-х вариантов инфузионной терапии J.Boldt et al. Anesth Analg 2006;103:191-199
2006;103:191-199

Слайд 43

Гемодинамическая поддержка

Применение альбумина при критических состояниях может способствовать повышению летальности (категория доказательств

Гемодинамическая поддержка Применение альбумина при критических состояниях может способствовать повышению летальности (категория
«В»)
При инфузии альбумина увеличение КОД имеет транзиторный характер, затем за счет синдрома капиллярной утечки происходит экстравазация альбумина (rebound syndrome)
Показанием для инфузии альбумина является его снижение ниже уровня 21 г/л и отсутствие признаков утечки

Слайд 44

Минимальная концентрация гемоглобина у пациентов с тяжелым сепсисом должна быть в пределах

Минимальная концентрация гемоглобина у пациентов с тяжелым сепсисом должна быть в пределах 90-100 г/л
90-100 г/л

Слайд 45

Гемодинамическая поддержка

Низкое перфузионное давление требует немедленного включения препаратов, повышающий сосудистый тонус (ОПСС)

Гемодинамическая поддержка Низкое перфузионное давление требует немедленного включения препаратов, повышающий сосудистый тонус
и имеющих положительный инотропный эффект
Препараты выбора – допамин и / или норадреналин

Слайд 46

Гемодинамическая поддержка

Допамин в дозах < 5 мкг/кг/мин стимулирует допаминергические рецепторы почечных, мезентериальных

Гемодинамическая поддержка Допамин в дозах Допамин в дозах до 10 мкг/кг/мин увеличивает
сосудов, вызывая их дилятацию, увеличение гломерулярной фильтрации и экскреции Na+
Допамин в дозах до 10 мкг/кг/мин увеличивает сердечный выброс с минимальным воздействием на ОПСС
Допамин в дозах > 10 мкг/кг/мин оказывает α-адренергический эффект, что приводит к артериальной вазоконстрикции

Слайд 47

Гемодинамическая поддержка

Адреналин – адренергический препарат с наиболее выраженными побочными эффектами
Увеличение АДсред., ЧСС,

Гемодинамическая поддержка Адреналин – адренергический препарат с наиболее выраженными побочными эффектами Увеличение
сердечного выброса сопровождается тахиаритмиями, снижением чревного кровотока, гиперлактатемией
Применение адреналина должно быть ограничено случаями рефрактерности к другим катехоламинам (или их отсутствием)

Слайд 48

Респираторная поддержка

Легкие – один из основных органов-мишеней, поражаемых при сепсисе
ОДН – один

Респираторная поддержка Легкие – один из основных органов-мишеней, поражаемых при сепсисе ОДН
из ведущих компонентов полиорганной дисфункции
Клинические проявления соответствуют синдрому ОПЛ (двусторонние инфильтраты в легких, гипоксемия), а при прогрессировании – ОРДС
При ОПЛ респираторный индекс РаО2 / FiO2 ≈ 200-250, при ОРДС ≤ 150

Слайд 49


ОРДС

ОРДС

Слайд 50

Респираторная поддержка

При снижении респираторного индекса < 200 показаны интубация трахеи и начало

Респираторная поддержка При снижении респираторного индекса При респираторном индексе 200-250 показания к
ИВЛ
При респираторном индексе 200-250 показания к переводу на ИВЛ определяются индивидуально

Слайд 51

Респираторная поддержка

При высокообъемной ИВЛ (ДО – 12 мл/кг) возможно усиление секреции цитокинов

Респираторная поддержка При высокообъемной ИВЛ (ДО – 12 мл/кг) возможно усиление секреции
легкими и утяжеление ПОН
Необходимо придерживаться концепции безопасной ИВЛ:
Пиковое давление < 35 см.вод.ст
FiO2 < 0,6
ДО < 6 мл/кг

Слайд 52

Респираторная поддержка

Критерии адекватности ИВЛ при сепсисе:
PaO2 > 60 мм.рт.ст
SaO2 > 93%
PvO2 –

Респираторная поддержка Критерии адекватности ИВЛ при сепсисе: PaO2 > 60 мм.рт.ст SaO2
35-45 мм.рт.ст
SvO2 > 55%

Слайд 53

Респираторная поддержка

Одним из эффективных методов оптимизации газообмена является проведение ИВЛ в положении

Респираторная поддержка Одним из эффективных методов оптимизации газообмена является проведение ИВЛ в
пациента на животе («Prone Positioning»)

Слайд 54

Нутритивная поддержка

Развитие ПОН при сепсисе сопровождается проявлениями гиперметаболизма
При этом покрытие энергетических потребностей

Нутритивная поддержка Развитие ПОН при сепсисе сопровождается проявлениями гиперметаболизма При этом покрытие
организма происходит за счет деструкции собственных клеток, что усугубляет органную дисфункцию и усиливает эндотоксикоз

Слайд 55

Нутритивная поддержка

НП предотвращает развитие белково-энергетической недостаточности
Включение энтерального питания в комплекс ИТ:
предупреждает

Нутритивная поддержка НП предотвращает развитие белково-энергетической недостаточности Включение энтерального питания в комплекс
транслокацию флоры из кишечника
повышает функциональную активность энтероцита и защитные свойства слизистой
снижает степень эндотоксикоза и риск вторичной инфекции

Слайд 56

Нутритивная поддержка

Необходимо руководствоваться следующими рекомендациями:
в острой фазе – 25-35 ккал/кг/24 часа
в

Нутритивная поддержка Необходимо руководствоваться следующими рекомендациями: в острой фазе – 25-35 ккал/кг/24
фазе стабильного гиперметаболизма – 35-50 ккал/кг/24 часа
глюкоза – менее 6 г/кг/24 часа
Раннее начало НП (в сроки 24-36 часов) более эффективно, чем с 3-4 суток интенсивной терапии

Слайд 57

Нутритивная поддержка

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:
рефрактерный шок (доза допамина > 15 мкг/кг/мин и АДсист. <

Нутритивная поддержка ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: рефрактерный шок (доза допамина > 15 мкг/кг/мин и АДсист.
90 мм.рт.ст.)
Непереносимость сред для проведения НП
Тяжелая некупируемая артериальная гипоксемия
Некорригированная гиповолемия
Декомпенсированный метаболический ацидоз

Слайд 58

Контроль гликемии

Высокий уровень гликемии и необходимость инсулинотерапии являются факторами неблагоприятного исхода у

Контроль гликемии Высокий уровень гликемии и необходимость инсулинотерапии являются факторами неблагоприятного исхода
больных с сепсисом
Необходимо стремиться к поддержанию уровня гликемии в пределах 4,5-6,1 ммоль/л
При гликемии > 6,1 ммоль/л должна проводиться инфузия инсулина в дозе 0,5-1 Ед/час

Слайд 59

Кортикостероиды (ГКС)

Применение ГКС (преднизолон, дексаметазон) при отсутствии клиники септического шока и /или

Кортикостероиды (ГКС) Применение ГКС (преднизолон, дексаметазон) при отсутствии клиники септического шока и
адреналовой недостаточности не обосновано и опасно увеличением риска госпитальной инфекции
Добавление гидрокортизона (240-300 мг/сут.) на протяжении 5-7 дней к комплексу ИТ септического шока способствует стабилизации гемодинамики, отмене вазопрессоров, снижению летальности

Слайд 60

Нарушения гемостаза при тяжелом сепсисе

Carvalho AC, Freeman NJ. J Crit Illness.

Нарушения гемостаза при тяжелом сепсисе Carvalho AC, Freeman NJ. J Crit Illness.
1994;9:51-75; Kidokoro A et al. Shock. 1996;5:223-8; Vervloet MG et al. Semin Thromb Hemost. 1998;24:33-44.

Слайд 61

Молниеносная пурпура

Молниеносная пурпура

Слайд 62

ДВС Сепсис на фоне пневмонии, вызванной Streptococcus Pneumoniae

ДВС Сепсис на фоне пневмонии, вызванной Streptococcus Pneumoniae

Слайд 63

Активированный протеин С (зигрис)

Одно из ключевых проявлений сепсиса – нарушение гемокоагуляции (активация

Активированный протеин С (зигрис) Одно из ключевых проявлений сепсиса – нарушение гемокоагуляции
коагуляционного каскада и угнетение фибринолиза)
Гипоперфузия и органная дисфункция

Слайд 64

Активированный протеин С

Снижает высвобождение цитокинов из моноцитов
Блокирует адгезию лейкоцитов
Обладает противовоспалительным действием, обусловленным

Активированный протеин С Снижает высвобождение цитокинов из моноцитов Блокирует адгезию лейкоцитов Обладает
подавлением ФНО, а также ограничением тромбин-индуцированной воспалительной реакции в эндотелии капилляров
Оказывает антикоагулянтное действие за счет угнетения Va и VIIIa факторов свертывания и активации фибринолиза

Слайд 65

Активированный протеин С (зигрис)

Введение в дозе 24 мкг/кг/час в течение 96 часов

Активированный протеин С (зигрис) Введение в дозе 24 мкг/кг/час в течение 96
снижает риск летального исхода на 19,4% (категория доказательств А)
Показания к применению АПС – сепсис тяжестью более 25 баллов по шкале APACHE II или развитие 2-х компонентной полиорганной недостаточности
Обязательное условие – устранение очага инфекции и как можно более раннее начало инфузии АПС

Слайд 66

Гомеостаз

? Фибринолиз

Коагуляция ? Воспаление ?

Эндогенный активированный протеин C модулирует коагуляцию, фибринолиз и

Гомеостаз ? Фибринолиз Коагуляция ? Воспаление ? Эндогенный активированный протеин C модулирует
воспаление при тяжелом сепсисе

Активированный протеин C

Активированный протеин C

Carvalho AC et al. J Crit Illness. 1994;9:51-75; Kidokoro A et al. Shock. 1996;5:223-8; Vervloet MG et al. Semin Thromb Hemost. 1998;24:33-44.

Слайд 67

Иммунозаместительная терапия

Внутривенное введение иммуноглобулинов при тяжелом сепсисе и септическом шоке является единственным

Иммунозаместительная терапия Внутривенное введение иммуноглобулинов при тяжелом сепсисе и септическом шоке является
доказанным методом иммунокоррекции при сепсисе
Иммуноглобулины IgG и IgM ограничивают действие провоспалительных цитокинов, повышают клиренс эндотоксинов, усиливают эффект бета-лактамных антибиотиков

Слайд 68

Иммунозаместительная терапия

Наилучший эффект зарегистрирован при использовании комбинации IgG и IgM – «ПЕНТАГЛОБИН»

Иммунозаместительная терапия Наилучший эффект зарегистрирован при использовании комбинации IgG и IgM –
(категория доказательств А)
Стандартный режим дозирования – 3-5 мл/кг/сутки в течение 3-х дней подряд
Показания: тяжелый сепсис с индексом тяжести по APACHE II – 20-25 баллов

Слайд 69

Профилактика тромбоза глубоких вен

Профилактика ТГВ существенно влияет на результаты лечения больных с

Профилактика тромбоза глубоких вен Профилактика ТГВ существенно влияет на результаты лечения больных
сепсисом
Препараты выбора для профилактики – низкомолекулярные гепарины (НМГ)

Слайд 70

Профилактика образования стресс-язв ЖКТ

Частота возникновения стресс-язв у пациентов в критическом состоянии без

Профилактика образования стресс-язв ЖКТ Частота возникновения стресс-язв у пациентов в критическом состоянии
профилактики может достигать 50-52%
Летальность при кровотечениях из стресс-язв ЖКТ составляет 64-87%
Профилактика – назначение ингибиторов протонной помпы и раннее начало энтерального питания

Слайд 71

Методы экстракорпоральной детоксикации

Метод выбора – гемодиафильтрация. Позволяет элиминировать:
провоспалительные цитокины (ФНО, ИЛ-1,6,8)
анафилотоксины С3а,

Методы экстракорпоральной детоксикации Метод выбора – гемодиафильтрация. Позволяет элиминировать: провоспалительные цитокины (ФНО,
С5а
креатинфосфокиназу
трансаминазы
циркулирующие иммунные комплексы

Слайд 72

Тяжелый сепсис: Стандарты терапии и снижение смертности

Ранняя адекватная антибактериальная терапия и устранение

Тяжелый сепсис: Стандарты терапии и снижение смертности Ранняя адекватная антибактериальная терапия и
очага инфекции
При СОЛП/ОРДС снижение объема вентиляции при PEEP до 6 мл/кг (> в контрольной группе 10-15 мл/кг) привело к снижению смертности с 71% до 38%

Внедрение ранней целенаправленной терапии - быстрое, в течение 6 часов с момента развития шока, достижение нормальных значений ЦВД (8-12 см вод. ст.) посредством волемического возмещения, а также > Ht до 30% при анемии и сатурации Hb крови из подключичной вены (ScvO2) более 70% за счет постепенного повышения скорости введения добутамина (до 20 мкг/кг/мин), привело к снижению 28 дневной летальности с 49.2% до 33.3%

Jean-Lous Vincent et all “Reducing mortality in Sepsis: new directions”, Critical Care 2002, 6 (suppl 3):S1-S18 (DOI 10.1186/cc1860

Имя файла: Сепсис-.pptx
Количество просмотров: 716
Количество скачиваний: 12