Топографическая анатомия шеи. Операции на органах шеи

ГРАНИЦЫ ШЕИ
Верхняя: край нижней челюсти – ее угол – сосцевидный отросток – верхняя выйная линия – наружный затылочный выступ
Нижняя: яремная вырезка – верхний край ключицы – акромион – остистый отросток С7
Области шеи: передняя и задняя
Треугольники шеи (передней области):
Латеральный: лопаточно-трапециевидный- 5
лопаточно-ключичный- 6
Медиальный: поднижнечелюстной- 1
тр. Пирогова (a.lingualis)
подподбородочный- 2
сонный- 3
лопаточно-трахеальный- 4
лестнично-позвоночный (в глубоких отделах кивательной области - 7)

ФАСЦИИ ШЕИ
(ПО ШЕВКУНЕНКО)
Поверхностная[1] – в ПЖК, футляр для подкожной мышцы
Собственная (поверхностная пластинка)[2] – делит шею на переднюю и заднюю области (прикрепляется к поперечным отросткам), футляр для кивательной мышцы[10]
Собственная (глубокая пластинка, лопаточно-ключичный апоневроз Рише)[3] – в передних отделах между подъязычной костью и ключицей с грудиной
Внутришейная[4]: а)париетальный листок – влагалище сосудисто-нервного пучка[9] б)висцеральный – покрывает органы[6,7,8]
Предпозвоночная[5] – от основания черепа, покрывает позвоночник

ФУНКЦИИ
ФАСЦИЙ
Защита
Фиксация
Способствуют биомеханике мышц
Ограничивают клетчаточные пространства
С фасциями сращена наружная оболочка вен:
«+» вены расширены, регуляция притока и оттока крови от головного мозга
«-» не спадаются, при ранениях возможна воздушная эмболия

Клетчаточные пространства шеи
КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА
ЗАМКНУТЫЕ

СООБЩАЮЩИЕСЯ

Помедленнее,
мы записываем!

ОПЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ ШЕИ

РАНЫ ШЕИ
Раны шеи имеют следующие особенности:
1) раневой канал, вследствие большой смещаемости тканей, становится извилистым и отток раневого содержимого затруднен. При этом гортань, трахея и глотка смещаются в сторону поворота головы, а пищевод – в противоположную
2) нередко наблюдают одновременные повреждения крупных сосудов и органов шеи
3) раны гортани, трахеи и пищевода инфицируются не только извне, но и за счет содержимого
4) возможна аспирация крови в дыхательные пути и развитие асфиксии

РАЗРЕЗЫ НА ШЕЕ
ТРЕБОВАНИЯ:
Достаточный доступ
Косметичность
Группы оперативных доступов на шее:
вертикальные (по срединной линии шеи)
косые (по переднему или заднему краю кивательной мышцы)
поперечные (для обнажения щитовидной железы)
комбинированные

ТРАХЕОСТОМИЯ
операция вскрытия трахеи с последующим введением в ее просвет канюли с
целью дать немедленный доступ воздуха в легкие при непроходимости вышележащих отделов дыхательных путей
ПОКАЗАНИЯ:
А. МЕХАНИЧЕСКАЯ АСФИКСИЯ:
инородные тела дыхательных путей (при невозможности удалить их при прямой ларингоскопии и трахеобронхоскопии)
нарушение проходимости дыхательных путей при ранениях и закрытых травмах гортани и трахеи
стенозы гортани: при инфекционных заболеваниях (дифтерия, грипп, коклюш), при неспецифических воспалительных заболеваниях (абсцедирующий ларингит, гортанная ангина, ложный круп), при злокачественных и доброкачественных опухолях (редко), при аллергическом отеке
Б. ОСЛАБЛЕНИЕ ДЫХАНИЯ:
необходимость проведения длительной искусственной вентиляции легких (при операциях на сердце, легких, при черепно-мозговых травмах, миастении и др.)

ВИДЫ ТРАХЕОСТОМИИИ
Тиреотомия – рассечение щитовидного хряща
Коникотомия – рассечение щитоперстневидной связки
Крикотомия - рассечение перстневидного хряща
Виды трахеостомии по месту вскрытия (относительно перешейка ЩЖ):
Верхняя – выше пЩЖ, рассекают 2-3 кольца (1-е нельзя, т.к. м.б. перихондрит с деформацией)
Средняя – с пересечением пЩЖ, 3-4 кольца
Нижняя – ниже пЩЖ, 4-5 кольца, чаще выполняют у детей из-за высокого расположения ЩЖ
Виды трахеостомии по способу вскрытия трахеи:
Продольная
Поперечная – не больше ½ диаметра, т.к. можно повредить возвратные нервы
Выкраивание лоскута по Бьерку
Фенестрация

ЭТАПЫ ТРАХЕОСТОМИИ
(ВЕРХНЕЙ)
Положение: лежа на спине с подложенным под лопатки валиком, либо в положении сидя со слегка запрокинутой головой, чтобы середина подбородка, середина верхней вырезки щитовидного хряща и середина яремной вырезки грудины располагались на одной линии
Разрез - строго по средней линии шеи
рассекают «белую линию» шеи
рассекают висцеральный листок 4-й фасции, фиксирующий перешеек щитовидной железы к трахее и смещают его вниз
Фиксация трахеи
Вскрытие трахеи (для подавления кашлевого рефлекса - в просвет 1–1,5 мл 2 % раствора дикаина), ограниченный скальпель держат под острым углом к поверхности трахеи, брюшком кверху
Введение трубки в трахею, проверка проходимости
Ушивание 4 фасции вокруг трубки
Редкие швы на кожу
Фиксация трубки к шее

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ТРАХЕОСТОМИИ
кровотечение при повреждении сосудов
развитие воздушной эмболии при повреждении шейных вен
неполное рассечение слизистой оболочки, что приводит к ее отслаиванию канюлей
«проваливание» скальпеля и ранение задней стенки трахеи и пищевода
при рассечении трахеи в поперечном направлении наблюдается повреждение возвратных нервов
несоответствие длины разреза трахеи диаметру канюли: диаметр трубки больше - некроз хрящей трахеи, меньше - развитие подкожной эмфиземы и эмфиземы средостения
остановка дыхания (апноэ) вследствие рефлекторного спазма бронхов, остановка сердца как следствие трахео-вагального рефлекса

ОПЕРАЦИИ НА ЩЖ
виды операций на щитовидной железе:
резекция
энуклеация (вылущивание узла)
сочетание резекции с энуклеацией
экстирпация – полное удаление, обычно при злокачественном поражении органа
Субтотальная субфасциальная резекция по Николаеву
Удаляется не вся железа (субтотальная), а сохраняются задне-медиальные отделы железы, к которым прилежат паращитовидные железы.
Перевязка сосудов, кровоснабжающих щитовидную железу производится субфасциально – в пространстве между висцеральным листком внутримышечной фасции и собственной капсулой железы.

ОСОБЕННОСТИ РЕЗЕКЦИИ ПО НИКОЛАЕВУ
1) уменьшается вероятность удаления паращитовидных желез и развития микседемы – недостаточности щитовидной железы
2) перевязка щитовидных артерий на протяжении не производится, что обеспечивает хорошее кровоснабжение оставшейся ткани, паращитовидных желез и соседних органов. Кроме того, исключается риск повреждения возвратного нерва
3) обеспечивается минимальная кровопотеря при условии последовательного субфасциального и субкапсулярного захвата ветвей артерий и вен железы

ОСЛОЖНЕНИЯ И ИХ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ
Кровотечение (тщательный гемостаз, использовать местную инфильтрационную анестезию)
повреждение гортанных нервов, с развитием дисфонии или афонии и асфиксии
удаление паращитовидных желез
возникновение воздушной эмболии (пересекать вены, после их предварительной перевязки)
развитие тиреоксического шока (обильно промывать операционную рану раствором новокаина для предупреждения всасывания гормонов ЩЖ)