Хроническая недостаточность мозгового кровообращения

ХРОНИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ (ХНМК)
Это медленно прогрессирующая дисфункция мозга, возникшая вследствие диффузного и/или мелкоочагового повреждения мозговой ткани в условиях длительно существующей недостаточности церебрального кровоснабжения.

ПРИЧИНЫ ХРОНИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Основные:
• атеросклероз;
• артериальная
гипертензия.
Дополнительные:
• болезни сердца с признаками хронической недостаточности кровообращения;
• нарушения сердечного ритма;
• аномалии сосудов, наследственные ангиопатии;
• венозная патология;
• компрессия сосудов;
• артериальная гипотензия;
• церебральный амилоидоз;
• сахарный диабет;
• васкулиты; • заболевания крови.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Жалобы
нарушения в эмоциональной сфере,
двигательные расстройства,
ухудшение памяти и способности к обучению
головная боль,
головокружения ,
снижения памяти,
нарушения сна,
шума в голове,
звона в ушах,
нечёткости зрения,
общей слабости,
повышенной утомляемости,
снижения работоспособности и эмоциональной лабильности

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

СТАДИИ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ
При I стадии ,симптомы:
анизорефлексии,
лёгкие изменения походки (уменьшение длины шага, замедленность ходьбы),
снижение устойчивости и неуверенность при выполнении координаторных проб,
нередко отмечают эмоционально-личностные нарушения (раздражительность, эмоциональную лабильность, тревожные и депрессивные черты),
жизнедеятельность пациентов не ограничена.

II стадия
нарастание неврологической симптоматики с возможным формированием не грубо выраженного, но доминирующего синдрома,
не полный псевдобульбарный синдром,
атаксия,
дисфункция,
жалобы становятся менее выраженными и не такими значимыми для больного,
усугубляются эмоциональные расстройства,
ухудшается способность планировать и контролировать свои действия,
в этой стадии могут появляться признаки снижения профессиональной и социальной адаптации.

III стадия
Развиваются грубые нарушения ходьбы и равновесия с частыми падениями,
мозжечковые расстройства, паркинсонический синдром,
недержание мочи,
больные нетрудоспособны,
в части случаев постепенно утрачивают способность обслуживать себя.

III стадия
паркинсонический синдром
нарушение равновесия
нарушения ходьбы

Проявления заболевания
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ

Проявления заболевания
При вестибуломозжечковом (или вестибулоатактическом) синдроме
жалобы на :
головокружение
неустойчивость при ходьбе сочетаются с нистагмом и координаторными нарушениями
атаксия при данном синдроме может быть 3 типов:
мозжечковая,
вестибулярная,
лобная.

Пирамидный синдром
характеризуется высокими сухожильными и положительными патологическими рефлексами, нередко асимметричными.
Парезы выражены не резко либо отсутствуют.
Их наличие указывает на перенесённый ранее инсульт.

Определение нормальных и патологических рефлексов
Определение нормальных и патологических рефлексов.
Рис. 1. Брюшные и кремастерные рефлексы (стрелки указывают направление штрихового раздражения кожи).
Рис. 2 и 3. Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы. Рис. 4. Рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы.
Рис. 5. Коленный рефлекс.
Рис. 6 и 7. Ахиллов рефлекс.
Рис. 8. Пястно-лучевой рефлекс.
Рис. 9. Симптом Бабинского.
Рис. 10. Симптом Оппенгейма.
Рис. 11. Симптом Гордона.
Рис. 12. Симптом Шеффера.

Паркинсонический синдром характеризуется
замедленными движениями,
гипомимией,
негрубой мышечной ригидностью, чаще в ногах, с феноменом «противодействия»,
нарушения походки характеризуются замедлением скорости ходьбы,
уменьшением величины шага (микробазия), «скользящим», шаркающим шагом.

Псевдобульбарный синдром.
дизартрия,
дисфагия,
дисфония,
эпизоды насильственного плача или смеха и рефлексы орального автоматизма.
глоточный и нёбный рефлексы сохранены и даже высокие,
язык без атрофических изменений и фибриллярных подёргиваний.

Психоорганический (психопатологический) синдром
может проявляться эмоционально-аффективными расстройствами (астенодепрессивными, тревожно-депрессивными),
когнитивными (познавательными) нарушениями — от лёгких мнестических и интеллектуальных расстройств до различных степеней деменции

ДИАГНОСТИКА
Комплекс обследований должен включать:
компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию
ультразвуковую допплерографию
дуплексное ультразвуковое сканирование
транскраниальную допплерографию
общий и биохимический анализ крови

ДИАГНОСТИКА

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Позволяет выявить патологию сердечно - сосудистой системы.
Измерять АД следует на всех 4 конечностях.
Обязательно следует аускультировать:
сердце и брюшную аорту, чтобы выявить шумы и нарушения сердечного ритма,
магистральные артерии головы (сосуды шеи), что позволяет определить над этими сосудами шум, свидетельствующий о наличии стенозирующего процесса.
При наличии шума над сосудом больного, нужно направить его на дуплексное сканирование магистральных артерий головы.

Инструментальные исследования

Задача инструментальных методов
Уточнить уровень и степень поражения сосудов и вещества мозга, а также выявить фоновые заболевания.
Решают эти задачи с помощью :
повторных записей ЭКГ,
проведения офтальмоскопии,
эхокардиографии (по показаниям),
спондилографии шейного отдела (при подозрении на патологию в вертебробазилярной системе),
ультразвуковых методов исследования (УЗДГ магистральных артерий головы, дуплексное и триплексное сканирование экстра- и интракраниальных сосудов).

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ)
Структурную оценку вещества мозга и ликворных путей проводят с помощью визуализирующих методов исследования (МРТ).
Для выявления редких этиологических факторов проводят неинвазивную ангиографию, позволяющую выявить аномалии сосудов, а также определить состояние коллатерального кровообращения.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ)
Учитывая, что при хронической недостаточности мозгового кровообращения прежде всего страдает белое вещество мозга, предпочтение отдают МРТ, а не КТ.
При МРТ у больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения выявляют диффузные изменения белого вещества, церебральную атрофию, очаговые изменения головного мозга.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ)
гигантская аневризма левой
внутренней сонной артерии

На МР- томограммах визуализируются явления
Перивентрикулярного лейкоареоза (разрежение, снижение плотности ткани),
отражающего ишемию белого вещества мозга;
внутренняя и наружная гидроцефалия (расширение желудочков и субарахноидального пространства),
обусловленная атрофией мозговой ткани,
могут быть выявлены мелкие кисты (лакуны),
крупные кисты, как и глиоз, свидетельствующие о ранее перенесённых инфарктах мозга, в том числе и клинически «немых».

На МР-томограммах визуализируются

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Основное направление лабораторных исследований
уточнение причин развития хронической недостаточности мозгового кровообращения и её патогенетических механизмов.
Исследуют клинический анализ крови с отражением содержания тромбоцитов, эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов с развёрнутой лейкоцитарной формулой.
Изучают реологические свойства крови, липидный спектр, систему свёртывания крови, содержание глюкозы в крови.
При необходимости проводят дополнительные анализы, чтобы исключить специфический васкулит и др.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЛЕЧЕНИЕ
Направления базисной терапии
Корекция дыхательных нарушений.
При обтурации верхних дыхательных путей корнем языка необходимо выполнение тройного приёма на дыхательных путях (запрокидывание головы, выдвижение нижней челюсти вперёд, открывание рта) или его элементов с подачей кислорода.
При снижении SaO2 до 92% и/или повышение ЧД/нарушение ритма дыхания, появление или прогрессирование цианоза, клинических признаков отёка лёгких, ТЭЛА, пневмонии необходимо проведение оксигенотерапии с начальной скоростью подачи кислорода 2-4 л/ч.

Коррекция АД
Рутинное снижение АД при инсульте недопустимо!
Постепенное снижение АД допустимо только при цифрах превышающих 200/110мм.рт.ст.,при подозрении на геморрагический характер инсульта снижают при цифрах более170/100мм.рт.ст.
Целевой уровень снижения АД- до цифр, превышающих обычное АД на 15-20 мм.рт.ст.
Для снижения АД используют пролонгированные формы гипотензивных препаратов.
Для поддержания Ад необходима адекватная волемическая нагрузка, иногда в сочетании с инотропными препаратами(дофамин в в начальной дозе 5мкг/кг/мин)

Водно-электролитный обмен
Основным инфузионным раствором следует считать 0,9%р-р хлорида натрия.
Для быстрого восполнения ОЦК ,с целью поддержания адекватного АД, могут быть использованы и препараты на основе гидроксиэтилкрахмала 6% или 10% .
Отёк мозга и повышение ВЧД.
Пациенты со снижением уровнем бодрствования находятся в постели с приподнятым до 30 ° головным концом(без сгибания шеи!).При появлении признаков нарушения сознания показано введение осмотических препаратов.
Вводят маннитол (0,5-1,0 г/кг каждые 6 часов в/в быстро). Параллельно с назначением противоотёчных препаратов необходимо отменить(или уменьшить) гипотензивные препараты.

Лечение
Купирование судорожного синдрома.
Диазепам 10 мг в/в медленно, при неэффективности повторить через 3-4 мин(максимальная суточная доза не превышает 80 мг).

Нейропротективная терапия
Сернокислая магнезия вводиться в/в медленно (10 мл 25% р-ра в разведении на 0,9% р-ре хлорида натрия) в течении 30 мин.
Глицин(для пациентов в сознании)применяется сублингвально или трансбукально по 1 г(или 10 таблеток по 100 мг)
Семакс – синтетический аналог фрагмента адренокортикотропного гормона , при ОНМК применяется 1% р-р по 3 капли в каждый носовой ход.
Мексидол в/в струйно ,в течении 5-7 мин.или капельно 0,2-0,4 г (4-8 мл)в растворе натрия хлорида 0,9%- 100 мл.

Лечение

Показания к госпитализации
Госпитализировать в течении 3 часов от начала заболевания;
Возраст больного 18-75 лет;
Наличие родственника, сопровождающего больного в стационар;
Уровень расстройства сознания не глубже сопара(12 баллов и мене по Шкале Комы Глазго);
АД не выше 190/100 мм.рт.ст. после проведения терапии.

Шкала комы Глазго

Противопоказания к госпитализации
Давность инсульта более 3 часов или отсутствие достоверных сведений о времени начала заболевания;
Кома, наличие менингеальных знаков, подозрение на геморрагический характер инсульта;
Эпилептический припадок в начале заболевания;
Инсульт в течении последних 3 месяцев ;ЧМТ , опухоль головного мозга , психические заболевания, оперативные вмешательства на головном или спином мозге в анамнезе;
Почечная , печёночная недостаточность ,острый панкреатит;
Геморрагические заболевания;
Оперативные вмешательства или травмы в тетении последних 3 мес., онкологические заболевания;
Беременность;
Использование антикоагулянтов на момент заболевания;
Гипергликемия более 22 ммоль/л.