ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ УДАРНОВОЛНОВАЯ ТРИГЕРНАЯ ТЕРАПИЯ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ К.м.н. Субботин Ф.А. Ассистент кафедры ф

БОЛЬ — «неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанные с реальным, или потенциальным повреждением тканей либо описываемые в терминах такого повреждения» (определение Международной Ассоциации по Изучению Боли - IASP).
Боль описывается тремя компонентами:
сенсорной информацией,
афферентными эмоциональными реакциями поведения
их когнитивной оценкой.

МИОФАСЦИАЛЬНЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ: диагностика и лечение
Скелетная мускулатура составляет более 40% массы тела человека.
По Базельской анатомической номенклатуре выделяют 696 мышц, из которых 347 - парные и 2 — непарные. В любой из этих мышц могут образовываться миофасциальные триггерные точки (ТТ), от которых боль и другие симптомы передаются, как правило, в отдаленные участки тела (Тгаvеll L., Simons D., 1989). В норме мышцы не содержат ТТ, в них нет уплотнений, они неболезненны при пальпации, не дают судорожных реакций и не отражают боль при сдавлении.

Термины, которыми ранее обозначали МФБС и его современные синонимы:
Мышечный ревматизм
Миалгия
Миогелоз
Болевая мышечно-фасциальная дисфункция
Миофасциит (миофасцит)
Фиброзит
Болезненное мышечное уплотнение
Мышечный гипертонус
Миофасциальная триггерная точка (ТТ).
Миофасциальная боль

МФБС возникает в результате:
травмы
монотонно повторяющихся движений
неудобного положения тела в течение длительного периода времени (сидячая работа, работа за компьютером).

НАРУШЕНИЯ осанки & МФБС

Три фазы течения миофасциального болевого синдрома:
1 фаза, наиболее острая — постоянная мучительная боль из особо активных триггерных точек. Пациент часто не может даже объяснить, что усиливает, а что уменьшает боль.
2 фаза — боль возникает только при движении, т.е. при усилении активности триггерных точек, и отсутствует в покое.
3 фаза — имеются только латентные триггерные точки, не продуцирующие боль. В этой фазе у пациента обычно сохраняется некоторая дисфункция, непостоянное чувство дискомфорта в соответствующей зоне, а триггерные точки сохраняют способность к реактивации.

Факторы, влияющие на проявления МФБС
Боль в миофасциальных триггерных точках особенно
усиливается:
при напряжении мышцы, главным образом при изометрической работе,
при пассивном растяжении мышцы,
при сдавлении триггерных точек,
при переохлаждении.
Болевая ТТ опосредованно активируется:
другими ТТ;
висцеральными заболеваниями (заболевания внутренних органов);
суставным артритом, артрозом;
эмоциональными расстройствами;
Миофасциальная боль уменьшается:
после кратковременного отдыха,
при наложении влажных горячих компрессов на область триггерных точек,
при специфической терапии.

Морфология и патогенетические механизмы развития МФБС

Факторы, влияющие на мышечный тонус и возбудимость

ЛЕЧЕНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ
устранение явных провоцирующих факторов
охлаждение и растяжение мышцы
локальные инъекции
ишемическая компрессия
массаж и методы мануальной терапии физиотерапевтические процедуры
лечебная гимнастика
лекарственная терапия
Условия эффективного лечения: правильный диагноз МФБС, выделение этиологического фактора, знание анатомии мышечной системы и болевых паттернов каждой мышцы.

ЛЕЧЕНИЕ МФБС
Медикаментозная терапия
ФТЛ и бальнеотерапия
Физическая и психологическая реабилитация

Прессура

Блокада

ЛЕЧЕНИЕ МФБС
ФТЛ:
массаж
ЧЭНС
Теплолечение
Криотерапия (общая и локальная)
Транскраниальная электростимуляция (электросон)
Акупунктура & акупрессура
УДАРНО – ВОЛНОВАЯ ТЕРАПИЯ

УДАРНАЯ ВОЛНА
Ударная волна - акустическая волна, которая несет высокую энергию к болезненному участку и стимулирует заживление, процессы регенерации и репарации.

Ударная волна
Избыточное давление
Разрежение
Характеристики ударной волны:
- резкий скачок давления за очень короткий промежуток времени
- очень высокое избыточное давление
- очень короткая продолжительность
- фаза разрежения
Давление
Время

Энергетические уровни и эффект воздействия
Плотность потока энергии (мДж/кв.мм)
0,08 0,28 0,6
Суммарный эффект
Гиперстимуляционная анальгезия
Активизация обмена веществ
Кавитация

1988 Первое испытание экстракорпоральной ударно- волновой терапии /ЭУВТ/ на человеке/Valchanow, Int.Orthopaed., 1991/
1990 публикация первых сообщений об ударно- волновой терапии плечевого тендинита. /Delius, Shockwaves, 1994/
1993 1997 Сегодня
Применения в скелетной – мышечной области

ЭУВТ – механизм в тканях
Образование новых сосудов
Тканевая регенерация
Обезболивание Реабсорбция кальциевых отложений

Радиальная и фокусированная УВ:
Электрогидравлический
принцип
Искровая пробка (электрод) в водной среде
Водное испарение создает искры газа -> УВ
Электромагнитный принцип
Электромагнитная спираль и металлическая
мембрана (громкоговоритель)
Пьезоэлектрический принцип
Тысячи пьезоэлектрических кристаллов на сферической
поверхности
Ударная волна создана для расширения/втягивания
пьезокристалов
Устройства для скелетно- мышечной ЭУВТ

Пневматический принцип
Снаряд ускоряется импульсом высокого давления
Ударив излучатель, производит УВ
Радиальные, фокусированные и полу- фокусированные излучатели для разных показаний
Устройства для скелетно- мышечной ЭУВТ

Аппликаторы- насадки:
9 мм – для акупунктурых используется для точного применения таких как малые триггерные точки, пальцы и иногда для стимуляции аккупунктурных точек
15 мм мультифокусировання , наиболее часто используемая, незначительно фокусирует волны, чтобы не было сильного расхождения
15 мм фокусированная – фокусирует волны максимально, для достижения глубоко находящейся боли без потери энергии

Непосредственные эффекты
Местное увеличение микроциркуляции ускорение заживления, миорелаксация, обезболивание, поддержка метаболизма.
Непосредственное снижение напряжения в мышцах.
ЭУВТ Эффекты на мышцы

ЛЕЧЕНИЕ МФБС
УДАРНО – ВОЛНОВАЯ ТЕРАПИЯ

ЛЕЧЕНИЕ МФБС
УДАРНО – ВОЛНОВАЯ ТЕРАПИЯ
/ WANG 2005 /

Ударно- волновая терапия
параметры
Интенсивность импульса - 2- 3.5 Бар
Частота импульса - 5-15 Гц, рекомендуется изменять в течение терапии
Импульсов за процедуру - 1500- 6000 в зависимости от размера области
Частота сессий – 1 раз в течении 7 дней
Количество процедур - 3-6

Лечение
Количество процедур на курс лечения
и их продолжительность зависит
от 3-х факторов:
? длительности заболевания;
? образа жизни;
? возраста пациента.

ЛЕЧЕНИЕ МФБС
УДАРНО – ВОЛНОВАЯ ТЕРАПИЯ
Уменьшение интенсивности боли
Ликвидация или уменьшение актуальности триггерных пунктов (перевод в “латентную” форму)
Вазодилятация
Восстановление/улучшение структуры мышечной и соединительной тканей
Раскрытие коллатеральных сосудов
Увеличение продукции коллагена

Shockwave Therapy in musculoskeletal disorders treatment/ Ondrej Prouza
Ударно- Волновая терапия терапевтические шаги
Клиническая оценка МФБС, локализация тригерных точек и зон пальпацией
Установка параметров терапии
Нанесение геля на область лечения
Применение ударной волны

Рекомендации по терапии
Переключать частоту, чтобы предотвратить привыкание рецепторов
Воздержаться от спорта между процедурами
Высокая частота - лучшая переносимрсть
Максимальный терапевтический эффект - после 8 недель!
Лучший эффект - достигается в комбинации с другими видами терапии
Пакетный режим - для чувствительных пациентов
Не использовать - анестезию или анальгетики перед терапией
Возможно приложение холодного пакета после терапии

Выполнение процедуры
Вокруг наиболее болезненных точек и зон - обезболивающий эффект,адаптация пациентов. Около 500 импульсов
Наиболее болевые,тригерные точки– обычно не больше чем 1 500 импульсов
Другие мягкие ткани в области- ассоциированные мышечные цепи , другие региональные ухудшения

Относительные
Дефекты кожи
Туберкулёз
Опухоли
Лихорадка, грипп или другая инфекционная болезнь
Использование в области варикоза
Использование в области нерва
Использование на определенных тканях
(глаза и область вокруг глаз, миокард, спинной мозг, гонады, почки, печень)
Противопоказания ЭУВТ

Противопоказания ЭУВТ
Использование терапевтического рентгена последние 6 недель
Медикаментозное лечение кортикостероидами последние 6 недель
Отсутствие чувствительности в области лечения
Беременность
Общие
Плохая свертываемость крови, антикоагулянтное лечение
Использование в области живота и таза

Возможные временные побочные эффекты
Петехии
Гематома
Временная гипер/гипо- чувствительность
Отек
Эритема
Большинство из пациентов никогда не испытывают любой из этих побочных эффектов
Эффекты могут быть максимально уменьшены в комбинации с другими видами терапии, например лазеротерапия, магнитотерапия и другие

ПРИМЕР ПОДРОБНОЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ЭНЦИКЛОПЕДИИ

Новым и перспективным направлением применения ударно-волновых волн является методика «ударно-волновой терапии триггерных точек» (Trigger point shock wave therapy — TST®), автором которой является немецкий врач реабилитолог и остеопат Вольфганг Бауэрмайстер.
Эта методика — синтез остеопатии (мануальной терапии) и ударно-волновой терапии. Суть методики заключатся в выявлении и последующей обработке триггерных точек в миофасциальных тканях с применением аппарата УВТ. Обработка точек сочетается с приемами мануальной терапии, с растяжением и изометрическим сокращением «заинтересованных» мышц.

Сравнение методa ЭУВТ
в лечении МФБС
Консервативное лечение МФБС ЭУВТ
(Инъекции и физиотерапия)
____________________________________________________________________________________________
Продолжительность лечения 3-5 сеансов с периодичностью
МФБС от 1 месяца и более 1 раз в неделю
____________________________________________________________________________________________
Эффективность Стойкий долговременный
низкая терапевтический эффект
____________________________________________________________________________________________
Хирургическое лечение ЭУВТ
____________________________________________________________________________________________
Инвазивная терапия неинвазивная терапия
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Пребывание пациента в стационаре, амбулаторное лечение, без прерывания
прерывание трудовой деятельности трудовой деятельности
____________________________________________________________________________________________
Возможные риски оперативного вмешательства, отсутствие рисков оперативного
реабилитационный период вмешательства и необходимости долечивания
____________________________________________________________________________________________
Анестезиологическое пособие анестезия не требуется
____________________________________________________________________________________________
Затраты на проведение операции, оплата койко-дней, аппарат обслуживает 1 врач
зарплата медперсонала, затраты на анестезию расходные материалы – УЗИ гель
____________________________________________________________________________________________
Наличие послеоперационных рубцов рубцы не образуются
Возможное образование коллоидных рубцов