50 лет акушерской клинике.Эволюция взглядов на акушерские кровотечения

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ И ПЕРИНАТОЛОГИИ
ФИПО ДонНМУ им. М.Горького
1962-1969 – проф. Вишневский А.А.
1969-1986 – проф. Молжанинов Е.В.
С 1986 – член-корр. НАМН Украины, проф. Чайка В.К.

Городской родильный дом – до 5000 родов в год
С 1992 – Донецкий региональный центр охраны материнства и детства

Кровотечения
в III периоде и после родов
(на 1000 родов)

Анализируя прошедшие годы мы можем с уверенностью говорить, что учли опыт предыдущих поколений.

Методы профилактики
и остановки кровотечения (история)
холод на низ живота
тампон с эфиром в задний свод
термическая обработка полости матки
жгут Момбурга,
компрессорий Рисмана,
прибор Зерта,
шов по Лосицкой,
прижатие аорты к позвоночнику по Шмиду, Гентеру, Матвееву;
клеммирование тканей параметрия по Генкелю,Тиканадзе,
клеммы на шейку матки по Бакшееву и др.

Отрицательный опыт – вывод:
не всегда имелось понимание патогенеза развития кровотечения,
отсутствовала этапность и систематизация,
действия часто были хаотичны.

Новые взгляды и подходы
Существует четыре основные причины кровотечений:
нарушение тонуса матки (90%)
наличие тканей в полости матки
травма родовых путей
нарушение свертывааемости

Матка – это второе сердце женщины
похожи
способность длительное время сокращаться и испытывать большие нагрузки

отличие

Идея о пейсмекерах (клетки или регионы) пока не нашла морфологического подтверждения.
Любое воздействие, нарушающее состояние клетки миометрия, может
вести к нарушению ее сократительной активности или способности проводить сигнал, что в послеродовом периоде
может проявиться гипотонией или атонией.

Усложнение медицинских технологий = ↑ роль правильной организации их внедрения
Эффективность и безопасность использования современных
достижений зависит от:
четкой разработки технологии методов, условий и показаний,
отработки навыков их использования,
последовательности действий (алгоритмов),
подготовки персонала и учреждений.

До сих пор основной проблемой лечения является возмещение факторов свертывающей системы и глобулярного объема, потерянных
во время кровотечения.
Недостатки донорской крови и ее компонентов:
опасность заражения вирусными инфекциями,
возможность тяжелых гемотрансфузийних осложнений,
значительные сдвиги в клеточном и гуморальном иммунитете родильниц.

Результат
сомнения в безопасности использования донорской крови,
переоценка показаний к ее использованию
Выводы
переливание крови далеко не панацея,
нужно, и можно обходиться минимальным количеством донорских компонентов, а в ряде случаев совсем отказаться от их использования.

Большинство показаний для переливания цельной крови теперь отсутствуют
используются исключительно препараты крови:
эритроцитарная масса,
свежезамороженная плазма (СЗП),
тромбоцитарная масса,
криопреципитат.

Осложнения:
трансфузия эритроцитарной массы сопровождается неблагоприятными результатами;
однако и переливание свежезамороженной плазмы сопровождается не менее серьезными осложнениями, на что обычно обращают меньше внимания;
переливание СЗП связано с большим риском развития острого респираторного дистресс-синдрома, а риск смерти повышается на 3,5% на каждую перелитую дозу.

Массивные трансфузии –организационные проблемы
необходимость одномоментно иметь большой объем препаратов,
их проверки,
выполнения совместимости и т.п.
В больших учреждениях, где концентрируются беременные группы риска и повышена вероятность кровотечений, необходима четкая организация трансфузионной терапии.

Отделение гравитационной хирургии крови ДРЦОМД
Создано в 1995 году.
Задача создания:
предупреждение неблагоприятных последствий использования препаратов крови .
Первым в 1999 году внедрило комплексную программу
«бескровного акушерства».

Методы сбережения аутокрови (кровь пациента):
предоперационная гемодилюция
предоперационная заготовка аутоэритроцитов (аутоплазмы)
интраоперационная аппаратная реинфузия аутоэритроцитов.

Показатели работы отделения гравитационной хирургии крови

Аутологичная (собственная) плазма – это плазма, заготовленная
во время беременности, начиная
с третьего триместра и применяемая
во время родоразрешения с целью восполнения кровопотери.

Основные преимущества применения аутологичной плазмы следующие:
Исключается опасность заражения инфекциями, передающимися с кровью (гепатиты В и С, ВИЧ, сифилис, малярия и другие) .
Снижается опасность посттрансфузионных реакций (желтуха, почечная недостаточность).
Исключается несовместимость по группе крови и резус-фактору.

Отсутствует отрицательное влияние на иммунную систему беременной
Уменьшается объем переливаемых с лечебной целью растворов
Сокращается количество переливаемых донорских гемокомпонентов
Заготовка аутологичной плазмы не оказывает влияния на плод и маточно-плацентарный кровоток

Применение аутологичной плазмы
создает благоприятный психологический настрой беременных.
Заготовка аутологичной плазмы
показана женщинам, которые готовятся
к родоразрешению путем операции кесарева сечения или имеют риск избыточной кровопотери в родах.

Результат
Ежегодно в Донецком региональном центре охраны материнства и детства беременным женщинам заготавливается до 100 литров аутоплазмы для использования во время родов.

Результат
донорами сами для себя стали
более 2000 беременных,
заготовлено более 500 л аутоплазмы,
25% используемой нами свежезамороженной плазмы –
собственная плазма пациенток,
количество используемой донорской эритроцитарной массы ? в 2 раза,
свежезамороженной донорской плазмы – в 1,5 раза

Автореферат на соискание
ученой степени к.мед.н.
Слюсарь З.К. 1972
«Некоторые вопросы профилактики повышенной кровопотери в родах»
Введение окситоцина и метилэргометрина для профилактики послеродовых кровотечений.
Сейчас – основной компонент активной тактики ведения третього периода родов.

Хирургические методы остановки кровотечения
В 1976 году был зарегистрирован патент по методу наложения строчных швов на матку при гипотоническом кровотечении

Методика

Результат многолетнего опыта и многочисленных исследований

Алгоритм

Алгоритм

Алгоритм

Оценка кровопотери
Определения послеродового кровотечения несколько отличаются
Национальный протокол (№ 676): послеродовое кровотечение – это потеря крови 0,5% или больше от массы тела после рождения плода.
ВОЗ: раннее послеродовое кровотечение – кровопотеря в объеме 500 мл и больше
в течение 24 часов после родов.

Определение кровопотери
Совокупность клинических признаков и геодинамических показателей.
Клинические признаки – достаточно ненадежные:
артериальное давление может оставаться неизменным даже при кровопотере 25-30%
от ОЦК,
признаки кардиоваскулярной декомпенсации появляются лишь в случае значительной кровопотери.

Определение кровопотери
В каждодневной практике – субъективно визуально,
эта оценка в основном базируется на предыдущем опыте врача.
Наши исследования показали:
визуально оцененная кровопотеря устанавливается с ошибкой,
является достаточно ориентировочной
не должна использоваться в клинической практике.

Сравнение взвешенной
и визуально оцененной кровопотери

Регрессионный анализ
при кровопотере, оцененной менее
500 мл, истинная будет вдвое больше, а в случае патологической – оцененную необходимо умножить как минимум на 3.
К= 24,88+2,42×Коцен.
К = 414,11+1,94×Коцен
(где К- истинная кровопотеря,
а Коцен - оцененная кровопотеря)

Взвешивание –
«золотой стандарт» измерения наружной кровопотери
проведенные нами исследования по оценке уровня свободного гемоглобина колориметрическим методом показали:
при кровопотере, превышающей 0,5%
от массы тела истинная кровопотеря
на 30-40% превышает взвешенную.

Колориметрический метод
К= 88,46+1,3×Коцен,
где Коцен. – кровопотеря, оцененная взвешиванием

Полученные данные необходимы для правильной оценки объема потерянной крови и, соответственно, инфузионно-трансфузионной терапии.

Ни в одном русскоязычном руководстве нет обучащего модуля по оценке послеродовой кровопотери.
Имеется насущная необходимость
в разработке подобного модуля
и включении его во все программы обучения акушерок и врачей акушеров-гинекологов.

Скрининговые тесты
Клинические признаки геморрагического шока появляются при утрате значительного объема циркулирующей крови и сопровождаются нарушением коагуляционного потенциала,
Необходим поиск скрининговых методов для своевременного выявления и корректировки этих нарушений.

Прикроватный тест
По нашим данным
практически у каждой третьей женщины с прикроватным тестом свыше 7 минут кровопотеря превысила 500 мл.

Пабал (Карбетоцин)
Простагландины
НоваСэвен
Реместип

В случае неэффективности оказываемой помощи и кровопотере, превышающей 1000 мл, переходим
к хирургическим методам остановки кровотечения.

Задача-сохранение органа
Только в 2 случаях:
когда нет массивного коагулопатического кровотечения
когда лечебные мероприятия проводятся своевременно и сопровождаются грамотной по количественному
и качественному составу ИТТ.

Только комплексный подход к оказанию помощи на всех уровнях позволяет существенно снизить частоту акушерских кровотечений и связанной с ними материнской заболеваемости и смертности.
В Донецкой области в 2010 из 9 случаев материнских смертей не связанных с гриппом только 1 произошел вследствие кровотечения, а в 2011 – ни одного.

Кровотечения
в III периоде и после родов
(на 1000 родов)

50 лет опыта
Не надо «изобретать велосипед»
Использовать весь мировой опыт и достижения современной медицины
Следовать единому алгоритму