Аборт Контрацепция

Регуляция фертильности
Репродуктивный возраст 15 - 45 лет
420 менструальных циклов
Коэффициент фертильности: Европа -1,4; РФ -1,2
Возраст менархе снизился до 12 лет
Более раннее начало половой жизни
Увеличился возраст вступления в брак

E. Diczfalusy, 2001 г.
Динамика показателей репродуктивной функции

Технологические достижения в истории 800 поколений людей
(50 млн лет)
600 – провели жизнь в пещерах
70 – имели средства коммуникации
6 – видели печатное слово
1- использовали надежные и безопасные методы регуляции фертильности

Аборт - прерывание беременности в сроки до 28 (22) недель
Искусственный
- в I триместре
- во II триместре
Самопроизвольный
- угрожающий
- начавшийся
- в ходу
- неполный
- полный

Аборты
1913 г. – в России впервые в мире разрешается аборт по желанию
С 1936 по 1955 гг. - аборты в СССР запрещены
1987 г. – аборты по социальным показаниям
2003 г. – ограничение социальных показаний (лишение родительских прав; беременность в результате изнасилования; пребывание в местах лишения свободы, смерть мужа или инвалидность I-II группы)

Социальные и медицинские факторы, влияющие на частоту искусственных абортов
Изменение отношения общества к браку, в том числе в молодом возрасте
Легализация абортов по желанию
Снижение возраста менархе
Более ранний возраст начала половой жизни
Увеличения интервала от начала половой жизни до первой беременности до 10 и более лет
Дальнейшая тенденция увеличения возраста первых родов
Уменьшение коэффициента фертильности
Снижения влияния лактационной аменореи на регуляцию фертильности после родов

WHO/Europe, European HFA Database, November 2007 (http://data.euro.who.int/ )
Общий коэффициент фертильности в России
2,15
Желаемое
число детей
Планируемое
число детей

По данным ВОЗ
210 млн. беременностей в год
более 40% – незапланированные, в т.ч. наступившие при использовании контрацепции
каждый год выполняются около 45 млн. абортов
World Health Organization, Department of reproductive Health and Research. Annual Technical Report 2000. WHO/RHR/01.11. Geneva: WHO, 2001

Динамика абортов в России
(по данным МЗ РФ)

Сравнительная характеристика абортов в России (по данным МЗ РФ)
Через 6 месяцев после начала половой жизни 28-46% молодых женщин прерывают нежеланную беременность

Анализ абортов в возрасте 15-19 лет
(по данным Минздрава России)

Беременность в подростковом возрасте
У 20-25% - нерегулярные менструации в течение 2-х лет после менархе
Овуляторные циклы регистрируются у 2/3 девушек-подростков 14-16 лет
85% планируют беременность не ранее чем через 5-8 лет после сексуального дебюта
Ежегодно около 1,5 тыс родов у 15 летних матерей, 9 тыс – 16 летних и 30 тыс – у 17 летних (Чичерин Л.и соавт., 1999)
60-70% родов у женщин 15-18 лет – вне брака
50-60% отказных детей – от несовершеннолетних матерей

Беременность в подростковом возрасте
высокая частота беременностей у подростков, живущих половой жизнью (В России - каждый 10 новорожденный появляется у матери моложе 18 лет; в США - 750 тыс. беременностей у подростков, каждые 4 из 5 - нежеланные)
частые аборты (10% абортов – у юных). Более 50% беременностей у юных заканчивается абортом.
аборты при более поздних сроках беременности
осложнения после абортов в 2-2,5 раза чаще
чаще беременность, наступившая на фоне наркотического или алкогольного опьянения

Структура материнской смертности в РФ в 2005-2009 гг. (по данным Минздравсоцразвития России)

Профилактика абортов
Повышение качества информации, образования, просвещения
Улучшение качества консультирования
Вовлечение мужчин в решение проблем охраны здоровья семьи
Повышение приемлемости методов контрацепции
Контрацепция после аборта – профилактика повторного аборта

Использование некоторых видов контрацепции в Санкт-Петербурге 1994-2008 гг.
NB
11,1
4,3

Частота применения гормональных
контрацептивов

Аборты в РФ, 2009 г.
1162 тыс.
30,4 на 1000 женщин репродуктивного возраста в год (Великобритания -14,2; Финляндия – 11,7; Нидерланды – 5,3)
66,7 на 100 родов (Швеция -29; Германия – 14; Финляндия – 15)
10,2% - у первобеременных
7,7% - у подростков 15-19 лет

Методы искусственного прерывания беременности
I триместр
∙ вакуум - аспирация
∙ выскабливание полости матки
∙ медикаментозный (антипрогестерон Ru-486 + простагл. Е 1)
II триместр
∙ интраамниальное введение гипертонического раствора
∙ расширение цервикального канала и вскрытие плодного пузыря
∙ простагландины
∙ «малое» кесарево сечение

Показания к искусственному прерыванию беременности
• по желанию женщины
(до 12 недель)
• медицинские
• социальные

Противопоказания к искусственному прерыванию беременности
• Острые и подострые воспалительные заболевания женских половых органов
• Острые инфекционные заболевания

Преимущества метода
вакуум - аспирации
• возможность выполнения в амбулаторных условиях
• минимальный объём кровопотери
• отсутствие травматизации стенок матки
• не происходит сенсибилизация антигенами плода

Техника выскабливания полости матки
• фиксация шейки и зондирование полости матки
• расширение цервикального канала расширителями Гегара
• удаление плодного яйца кюретками и абортцангом

Медикаментозный аборт
протокол и динамическое наблюдение

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ МИФЕПРИСТОНА

Механизм действия простагландина Е1
Индукция сокращения гладких мышечных волокон миометрия
Индукция дилатации шейки матки
Раскрытие шейки и
удаление содержимого полости матки

Осложнения искусственного аборта (в 16 - 52% случаев)
Ранние
Отсроченные
Отдаленные

Осложнения после хирургического аборта
Ранние (непосредственно во время операции):
Кровотечение
Перфорация матки
Отсроченные (в течение месяца после операции):
Гематометра
Эндометрит
Остатки плодного яйца
Прогрессирование беременности
Воспалительные заболевания матки и придатков
Нарушения менструального цикла
Отдаленные (через 3-5 лет после операции)
нарушение репродуктивной функции (бесплодие, внематочная беременность, невынашивание)
Рубцовые изменения внутреннего зева и цервикального канала
Повреждение и дегенерация эндометрия
Синехии полости матки, нарушение проходимости труб
Дисфункция гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы
Психогенные расстройства
Эндометриоз
Акушерские осложнения

Перфорация матки
а – маточным зондом
б – расширителем
в – кюреткой
г - абортцангом

Осложнения после аборта зависят от:
Срока беременности
Преморбидного фона
Повторных абортов
Воспалительные изменения после
третьего аборта возникают в 100% случаев

Цели планирования семьи
• профилактика абортов
• регуляция времени деторождения в зависимости от возраста родителей, интервала между беременностями и числа детей в семье

Планирование беременности
Обследование на наличие
- репродуктивно-значимых инфекций: IgG к токсоплазмам, вирусам краснухи, цитомегалии, герпеса
ИППП (гонорея, хламидиоз, инфекция, вызванная Mycoplasma genitalium, сифилис, гепатиты В и С, ВИЧ)
Выявление экстрагенитальной и генитальной патологии
Определение Rh-принадлежности крови (планирование профилактики резус-конфликта)
Применение фолиевой кислоты (400 мкг в сутки)
Отмена контрацепции

Преимущества планирования семьи
• снижение частоты искусственных абортов
• уменьшение материнской смертности
• снижение частоты гинекологических заболеваний
• рождение желанных детей

История гормональной контрацепции
1900 - жёлтое тело беременности ингибирует овуляцию
1921 - Haberlandt - экстракт яичников для оральной контрацепции
1941 - синтез половых стероидов
1956 - гормональная контрацепция у женщин
1961 - первое сообщение о тромбоэмболии на фоне приёма КОК
1960 -1990 - снижение дозы эстрогенов (с 150 до 20 мкг) и синтез новых прогестинов (снижение андрогенности и дозы)

Современные методы контрацепция
Гормональные средства
Комбинированные
КОК
КИК
Влагалищное кольцо
Пластырь
Гестагенные
Мини-пили
Инъекционные
ВМС с ЛНГ
Подкожные импланты

Эволюция КОК
Местранол 150 мкг
Норэтистерон 9,8 мг
ЭЭ 20, 30 мкг
ЭЭ 50 мкг
Натуральные
эстрогены
Эффективность
Безопасность
Дополнительные неконтрацептивные преимущества

Гормональные контрацептивы
ПЕРВЫЕ ПРЕПАРАТЫ
150 мкг местранола
9,8 мг норэтинодрела
СОВРЕМЕННЫЕ ГК
15-35 мкг этинилэстрадиола
прогестагены новых поколений
- высокая селективность
- низкие дозы
- дополнительные свойства
разные пути введения и режимы применения

Современные методы контрацепция
Внутриматочные средства
Медьсодержащие
Т-образные
Мультилоуд
Гормоновыделяющие
ЛНГ – выделяющая
система «Мирена»

Преимущества внутриматочной контрацепции
• высокая эффективность
• немедленный контрацептивный эффект
• долговременное использование
• быстрое восстановление фертильности
• возможность применения в период лактации
• конфиденциальность
• низкая стоимость

Недостатки внутриматочной контрацепции
• изменения менструального цикла
(увеличение менструальной кровопотери, дисменорея, мажущие кровянистые выделения)
• осложнения: перфорация матки, экспульсия ВМС, ВЗОТ
• ВМК противопоказана при риске ИППП
• недостаточное предохранение от внематочной беременности

Современные методы контрацепция
Барьерные средства
Для мужской контрацепции
Презервативы
Для женской контрацепции
Диафрагмы
Шеечные колпачки
Презервативы Губки

Барьерные средства

Современные методы контрацепция
Спермициды
Крем
Влагалищные таблетки
Пленки
Губки
Свечи

Современные методы контрацепция
Методы, основанные на определении фертильности (естественные методы ПС)
Метод лактационной аменореи
Календарный (СКЦ -18 - СДЦ-11)
Оценка базальной температуры
Симптотермальный метод

Современные методы контрацепция
Хирургическая
Мужская
стерилизация
вазэктомия
Женская
стерилизация
Оклюзия маточных труб (лапаротомия, минилапаротомия, лапароскопия)

Критерии выбора метода контрацепции
• эффективность
• безопасность
• побочные действия
• неконтрацептивные эффекты
• обратимость
• доступность
• удобство применения

Ожидаемый и реальный индекс Перля
Индекс
Перля %

Механизм действия гормональных контрацептивов
• подавление овуляции
• сгущение цервикальной слизи
• супрессия пролиферации эндометрия

Уровни гонадотропных и яичниковых гормонов во время овуляторного цикла и приема КОК
Пунктирные линии – уровень гормонов при приеме КОК
ЛГ
ФСГ
Эстрадиол
Прогестерон
Дни цикла

Действие КОК
Режим приема

Эффекты эстрогенов и прогестагенов

Неконтрацептивные эффекты
• Гормональные контрацептивы
- снижение обильности и длительности менструаций
- уменьшение дисменореи
- снижение частоты анемии
- снижение риска доброкачественных опухолей и рака яичников
- снижение риска рака эндометрия
- предохранение от эктопической беременности

Неконтрацептивные эффекты
• Гормоновыделяющие ВМС
- уменьшение обильности и длительности менструаций
- профилактика гиперпластических заболеваний эндометрия
• Презервативы
- защита от ИППП
• Спермициды
- некоторая защита от ИППП

Медицинские критерии приемлемости методов контрацепции ВОЗ (4–е издание, 2009 г.)
4 категории приемлемости методов в зависимости от:
возраста
соматической патологии
гинекологической патологии
рисков осложнений
применения лекарственных препаратов

Классификация категорий приемлемости метода контрацепции

Абсолютные противопоказания к применению низкодозированных КОК
беременность
лактация (менее 6 недель после родов)
артериальная гипертензия (АД 160/100 и выше)
сахарный диабет (длительность более 20 лет, нефропатия, ретинопатия)
тромбоз глубоких вен, эмболия легочной артерии в анамнезе
большой объем оперативного вмешательства, длительная иммобилизация
ИБС, инсульт в анамнезе
заболевания клапанов сердца с осложнениями (легочная гипертензия, подострый бактериальный эндокардит в анамнезе)
возраст старше 35 лет и курение (>15 сигарет в день)
множественные факторы риска ССЗ

Состояния и заболевания III категории приемлемости низкодозированных КОК
кормление грудью (от 6 недель до 6 месяцев после родов)
послеродовый период (< 21 дня) без лактации
курение в возрасте старше 35 лет (до 15 сигарет)
артериальная гипертензия (АД 140-159/90-99 мм.рт.ст. при контроле за АД)
рак молочной железы в анамнезе, нет проявлений в течение последних 5 лет
заболевания желчевыводящих путей в настоящее время
приём рифампицина и гризеофульвинаприем противосудорожныхпрепаратов (фенитоин, барбитураты
Состояния и заболевания III категории приемлемости низкодозированных КОК

Состояния и заболевания II категории приемлемости низкодозированных КОК
кормление грудью (> 6 месяцев после родов)
возраст > 40 лет
курение в возрасте до 35 лет
сахарный диабет без сосудистых осложнений
большой объем оперативного вмешательства без длительной иммобилизации
тромбофлебит поверхностных вен
неосложненные заболевания клапанов сердца
рак шейки матки (до начала лечения)
бессимптомное течение заболеваний желчевыводящих путей, холецистэктомия в анамнезе
холестаз в анамнезе, связанный с беременностью

Состояния и заболевания I категории приемлемости низкодозированных КОК
послеродовый период без лактации (> 21 дня), после аборта
возраст до 40 лет
варикозное расширение вен
миома матки
эндометриоз
доброкачественные заболевания молочных желёз
доброкачественные заболевания яичников
внематочная беременность в анамнезе
трофобластическая болезнь
ИППП, ВЗОМТ, ВИЧ-инфекция /СПИД/
неактивный вирусный гепатит
ожирение
патология щитовидной железы (ДНТЗ, гипо- и гипертиреоз)
железодефицитная анемия
эпилепсия

Режимы приёма КОК
• Рутинный (21 ⁄7)
• Отсрочка менструации (21+…)
• Трёхцикловой режим (63⁄7)
• Неотложная контрацепция

Правила при пропуске таблетки
Если < 12 часов
Сразу принять пропущенную таблетку
Дальнейших мер предосторожностей
не требуется
Если > 12 часов
Сразу принять пропущенную таблетку
Дополнительные меры предосторожности в последующие 7 дней
Если осталось менее 7 таблеток в упаковку: СЛЕДУЮЩУЮ УПАКОВКУ НАЧАТЬ БЕЗ ПЕРЕРЫВА

Контрацептивная система ЕВРА – комбинированный микродозированный контрацептив с трансдермальным введением
Средняя суточная доза гормонов, поступающих в кровоток:
20 мкг этинилэстрадиола
150 мкг норэлгестромина
При задержке смены пластыря контрацептивные свойства сохраняются в течение 48 часов

Неотложная контрацепция