Новая версия руководства по ХОБЛ, разработанная Европейским респираторным и Американским торакальным обществами (2005 г)

ERS-ATS COPD Guidelines
И
Приступы:
β2-aгонисты КД по необходимости
Базисные ЛС:
иГКС ежедневно
Базисные ЛС: иГКС ежедневно
LABA - ежедневно
Базисные ЛС: иГКС ежедневно LABA - ежедневно
+ (если нужно)
Если астма контролируется уменьшать терапию
Монитор- наблюдение
ступень 1
интермитирущая
ступень 2
легкая персистирующая
ступень 3
средняя персистирующая
ступень 4
тяжелая персистирующая
Шаг вниз
Исход: Контроль астмы
Исход: лучший контроль?
Базисные
ЛС: нет
-внутрь: ТФ-SR
-модификаторы LTR
-SR-β2-aгонисты
-ГКС
Ступенчатая терапия астмы и стратегия достижения контроля симптомов (GINA, 2002)

ERS-ATS COPD Guidelines
Copyright © European Respiratory Society 2005
These slides can be used freely
for non-commercial purposes.

ERS-ATS COPD Guidelines
число больных БА в РФ
по данным МЗ РФ (2003 г)

ERS-ATS COPD Guidelines
Количество врачей основных специальностей в 2002 г
А.Г. Чучалин, 2003

ERS-ATS COPD Guidelines
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, при которой обструкция бронхов не полностью обратима. Обычно обструкция бронхов является прогрессирующей и связана с «абнормальным» воспалительным ответом легких на вдыхание пылевых частиц и газов
Определение ХОБЛ
GOLD 2003

ERS-ATS COPD Guidelines
Definition of COPD. Определение ХОБЛ
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a preventable and treatable disease state characterised by airflow limitation that is not fully reversible.
ХОБЛ - заболевание, которое можно предотвратить и лечить, и характеризуется ограничением воздушного потока, не полностью обратимым
The airflow limitation is usually progressive and associated with an abnormal inflammatory response of the lungs to noxious particles or gases, primarily caused by cigarette smoking.
Ограничение воздушного потока является обычно прогрессирующим и сопровождается «абнормальным» воспалительным ответом легких на вдыхание пылевых частиц или газа, вызываемый в первую очередь курением сигарет

ERS-ATS COPD Guidelines
Бронхиальная обструкция
Различия между ХОБЛ и астмой
Aстма
Чувствительный агент
ХОБЛ
Раздражающий агент, напр.
Курение сигарет, газы, пыль
Воспаление д/п при астме
CD4+ Tлимфоциты
эозинофилы
Воспаление д/п при ХОБЛ
CD8+ T лимфоциты
Maкрофаги
нейтрофилы
Обратимая
Неоратимая,
прогрессирующая

ERS-ATS COPD Guidelines
Таким образом, ХОБЛ:
Является «зонтиком» для отражения патологических изменений в легких - эмфиземы легких, воспаления мелких дыхательных путей и гиперсекреции слизистых желез. Эти изменения приводят к хроническому ограничению воздушного потока или бронхиальной обструкции, медленно прогрессирующей и преимущественно неполностью обратимой/ необратимой.

ERS-ATS COPD Guidelines
Влияние курения на функцию легких
Fletcher & Peto 1977
ОФВ1 (% oт должной в 25 лет)
Прекратил в 45 лет
Возраст (лет)
25
50
75
0
25
50
75
100
Никогда некурившие и
не чувствительные
Постоянно курящие
и чувствительные к
эффекту табака
Инвалидность
DEATH
Stopped at 65
30
35
40
45
55
65
70
60
80
85

ERS-ATS COPD Guidelines
ХОБЛ
smoking
BODE index.C. Cote, B.Celli;2005

ERS-ATS COPD Guidelines
ХОБЛ занимает 4-е место в причине смертности в США
GOLD 2003
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
ИБС
Инсульт
Другие ССЗ
Все другие причины
ХОБЛ
–59%
–35%
–64%
163%
–7%
1965–1998
1965–1998
1965–1998
1965–1998
1965–1998
От уровня 1965 г

ERS-ATS COPD Guidelines
Динамика смертности от ХОБЛ в США,1960-1995гг
60
Смертн на 100,000
1960
1965
1970
2000
1975
1980
1985
1990
1995
50
40
30
20
10
0

ERS-ATS COPD Guidelines
ХОБЛ занимает 4-е место в причине смертности в США и в Европе
в последние 20 лет заболеваемость ХОБЛ среди женщин увеличилась в 2 раза

ERS-ATS COPD Guidelines
ПРОГНОЗ ХОБЛ к 2020 г
Станет 3-й причиной смертности и 5-й - причиной приводящей к хронической инвалидности больных.
Если в 1990 г смертность от ХОБЛ составила 4% (> 2 млн), то она увеличится до 7% (4-5 млн).
Viegy G et al. Respiration, 2001; 68: 4-19

ERS-ATS COPD Guidelines
Расчетная заболеваемость ХОБЛ
По модели NHANES III, определенная в соответствии с известным статусом курения людей, ХОБЛ должна составлять:
>16 млн человек в США ( диагностируется 2.4-7 млн)
1.5 млн - в Испании,
3.0 млн – в Великобритании,
2.7 млн – в Германии,
по 2.6 млн – в Италии и Франции.
P. Stang et al. Chest 2000;117: Suppl. 2, 354S-359S

ERS-ATS COPD Guidelines
Экономический ущерб ХОБЛ: прямые расходы (US$) на одного пациента (2003)
US$

ERS-ATS COPD Guidelines
Сравнение экономического ущерба
ХОБЛ в разных странах
GOLD workshop report 2001

ERS-ATS COPD Guidelines
Лечение ХОБЛ обходится дороже по сравнению с астмой, 50%-75% приходится на лечение обострений
Курение табака является наиболее важным фактором риска во всем мире
Другими факторами риска являются:

ERS-ATS COPD Guidelines
Диагностика ХОБЛ: Спирометрия
FEV1<0.7 после бронхолитика подтверждает наличие бронхиальной обструкции, неполностью обратимой

ERS-ATS COPD Guidelines
ХОБЛ: Nutrition
BMI Kg/m2. n=400
Schols A AJRCCM 1998;157:1791

ERS-ATS COPD Guidelines
Тест с 6 мин ходьбой (6MWD) и выживаемость в течение 1 года
Pinto-Plata Ann Int Med
n=189

ERS-ATS COPD Guidelines
Лечение ХОБЛ в стабильном состоянии
Лекарственные средства
Длительная терапия кислородом
Легочная реабилитация
Питание
Хирургическое лечение
Сон
Воздушные путешествия

ERS-ATS COPD Guidelines
Лекарственные средства при ХОБЛ:
Могут уменьшать или прерывать симптомы, увеличить обьем физических нагрузок, снижать количество и тяжесть обострений, и улучшать статус здоровья
В настоящее время нет ЛС, которые могли бы изменять уровень снижения ФВД
Изменения в ФВД после краткого лечения любыми ЛС не помогает предсказать клинического исхода
Ингаляционный способ применения ЛС является предпочтительным

ERS-ATS COPD Guidelines
Лекарственные средства при ХОБЛ:
После применения бронхолитиков изменения в ОФВ1 могут быть незначительными, однако они часто сопровождаются существенными изменениями в обьеме легких, приводящими к уменьшению имеющейся одышки.
Комбинация препаратов из различных групп оказывает большее изменение в параметрах спирометрии и симптомах, чем когда они применяются отдельно
Наиболее распространенными являются 3 типа бронхолитиков: β2-aгонисты, aнтихолинергические ЛС и метилксантины.

ERS-ATS COPD Guidelines
Бронхолитики при ХОБЛ:
β2-aгонисты КД могут увеличивать толерантность к ф/н
ИБ (4 раза/день) может улучшать статус здоровья на период > 3- х мес
Комбинация бронхолитиков КД (salbutamol/ipratropium) вызывает большее изменение в спирометрических показателях на период >3-х мес , чем их прием в отдельности
β2-aгонисты ДД улучшают статус здоровья больше, чем регулярный прием ИБ. Дополнительно они уменьшают симптомы, прием β2- aгонистов КД (средств спасательной медицины) и удлиняют время между обострениями
Комбинация β2-aгонистов ДД и ИБ приводит к меньшим обострениям, а с теофиллином – больше спирометрических изменений, чем когда они принимаются в отдельности
Tиотропиум бромид улучшает статус здоровья и снижает частоту обострений и госпитализаций по сравнению с плацебо и регулярным приемом ИБ

ERS-ATS COPD Guidelines
ГКС при ХОБЛ:
ГКС действуют на многие механизмы воспалительного каскада, однако их эффект при ХОБЛ отличается от эффекта при астме
У больных, более тяжелых, (обычно при снижении ОФВ1 <50% ДВ), имеются данные, что иГКС может снижать частоту обострений в течение года

ERS-ATS COPD Guidelines
Lung Health Study II
Динамика ОФВ1 после бронхолитика
50
-350
0
-300
-100
0
1.0
4.0
Годы после окончания исследования
Изменение ОФВ1 (мл)
триамсинолон
плацебо
-200
0.5
1.5
-250
-50
-150
2.5
2.0
3.0
3.5
Lung Health Study Research Group NEJM 2000

ERS-ATS COPD Guidelines
EUROSCOP
Среднее изменение ОФВ1
75
-225
50
-125
25
-6
0
6
15
21
27
36
месяцы
ОФВ1 (мл)
0
-3
3
12
18
24
30
33
-200
-175
-150
-100
-75
-50
-25
9
Pauwels et al. NEJM 1999
будесонид
плацебо

ERS-ATS COPD Guidelines
ISOLDE
ОФВ1 после бронхолитика
1.50
1.25
6
15
21
27
36
Время от начала лечения иГКС (флютикасоном) (месяцы)
ОФВ1 (л)
1.45
0
3
12
18
24
30
33
1.30
1.35
1.40
9
-3
ФП 500 мкг 2 раза
плацебо
A
B
C
Burge et al. BMJ 2000
Периоды лечения
A = Run-in период
B = внутрь ГКС
C = IиГКС

ERS-ATS COPD Guidelines
Ингаляционные ГКС и частота обострений ХОБЛ
иГКС/сутки
Длительность
лечение
обострения
ФП 1000 µg
24 недель
Тяжесть
ФП 1000 µg
3 года
? 25%
TAA 1200 µg
3 года
? 53%
ФП 1000 µg
1 год
? 35%
исследования
Paggiaro
ISOLDE
LHS II
TRISTAN

ERS-ATS COPD Guidelines
иГКС уменьшает на 26% комбинированный риск смертности и повторных госпитализаций больных ХОБЛ
ХОБЛ госпитализации и выживаемость
0 2 4 6 8 10 12
иГКС
Без иГГКС
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
Mесяцы после выписки
Sin & Tu 2001

ERS-ATS COPD Guidelines
Эффекты ЛС при ХОБЛ

ERS-ATS COPD Guidelines
Алгоритм применения ЛС при ХОБЛ.
LA-BD- бронхолитик ДД. Если ОФВ1<50% ДВ и обострения ХОБЛ, требующие приема п/о ГКС и антибиотиков по крайней мере 1 раз в течение последнего года, решить вопрос о регулярном приеме иГКС. Проверять эффективно ли больной пользуется ингалятором и понимает его цель. Если применяется иГКС и β-aгонист ДД, назначьте комбинированный ингалятор.
Оценить эффективность
по критериями ответа
к терапии.
Оценить эффективность
по критериями ответа
к терапии.
Оценить эффективность
по критериями ответа
к терапии.

ERS-ATS COPD Guidelines
Клиническая картина ХОБЛ и мероприятия по лечению:

ERS-ATS COPD Guidelines
Оценка уровня тяжести*.
*aмбулаторный (уровень I), требующие госпитализации (уровень II) и острая дыхательная недостаточность (уровень III).
+: unlikely to be present; ++: likely to be present; +++: very likely to be present

ERS-ATS COPD Guidelines
Оценка состояния и лечение
Уровень I: амбулаторное лечение

ERS-ATS COPD Guidelines
Оценка и лечение (2)
Уровень II: лечение в стационаре

ERS-ATS COPD Guidelines
Оценка и лечение (3)
Уровень III: Лечение, требующее в специальном отделении или в отделении интенсивной терапии

ERS-ATS COPD Guidelines
Парасимпатический ганглий
АЦХ
M1(+)
M3(+)
Гладкая мускулатура
M2(-)
Преганглионарный нерв
AЦХ
Tиотропиум: M1/M3 – селективный антагонист

ERS-ATS COPD Guidelines
М-холиноблокаторы
рецептор ипратропиум тиотропиум
Kd Т½ Kd T½
M1 0.18 0.11 0.04 14.6
M2 0.20 0.035 0.02 3.6
M3 0.20 0.26 0.01 34.7

ERS-ATS COPD Guidelines
Бронхолитическая активность М - холиноблокаторов
атропин = 1

ERS-ATS COPD Guidelines
МХБ (тиотропиум и ипратропиум): динамика ОФВ1
ОФВ1 (л)
* p < 0.05
Часы после ингаляции
1.5
1.6
1.1
ОФВ1 (л)
1.3
1.2
1.4
Часы после ингаляции
1.5
1.6
1.1
1.3
1.2
1.4
92 –й день
1-й день
0
5
-1
1
2
3
4
6
0
5
-1
1
2
3
4
6
Van Noord et al. Thorax 2000
ТБ
ИБ
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*

ERS-ATS COPD Guidelines
Эффект циломиласта на ФВД
100
-150
0
-100
-50
0
8
12
16
Конец *
недели
Изменение в 24 час «корыте» ОФВ1 (мл)
плацебо
циломиласт
50
2
4
20
24
Edelson et al. AJRCCM 2001
* p < 0.001