Адаптация новорожденных к внеутробной жизни

После рождения условия жизни ребенка радикально изменяются :
Болевой стресс
Экологический – психологический стресс
Температурный стресс
Гравитационный стресс
Сенсорный стресс
Оксидантный стресс
Пищевой стресс

Определение периода адаптации, длительность
Адаптация - процесс приспособления к родам, новым условиям жизни
Длительность – период новорожденности (окончание его определяется исчезновением пограничных состояний)

В раннем неонатальном периоде выделяют следующие фазы (периоды) наибольшего напряжения адаптивных реакций:
Первые 30 мин жизни (острая респираторно-гемодинамическая адаптация)
1-6 часов (период аутостабилизации, синхронизации основных функциональных систем в условиях внеутробной жизни)
3-4 сутки внеутробной жизни (напряжённая метаболическая адаптация в связи с переходом на анаболические характеристики обмена веществ, лактотрофный тип питания)

Механизм первого вдоха:
Первый вдох осуществляется под действием влияний ретикулярной формации на дыхательный центр. Активизируют ретикулярную формацию следующие факторы
А). нарастающая гипоксемия, гиперкапния, ацидоз
Б). тактильные раздражения кожных покровов
В). изменение температуры окружающей среды

Нормальное течение сложного процесса перестройки плодного кровообращения в значительной степени зависит и от степени зрелости дыхательной системы, поэтому транзиторные особенности дыхания и кровообращения новорожденного обозначаются словосочетанием: "кардиореспираторная адаптация"

Перестройка малого круга кровообращения, особенности у недоношенных:

«Транзиторное кровообращение»
Кровообращение плода отличается от кровообращения новорождённого тремя принципиальными особенностями:
Наличием плацентарного круга кровообращения
Функционированием анатомических шунтов (овальное окно, артериального (боталлова) и венозного (аранциева) протоков)
Минимальным током крови через лёгкие

Гематологические изменения:
Высокая активность эритропоэза
Транзиторная полицитемия развивается у 2-5 % здоровых доношенных новорождённых и у 7-15 % случаев у недоношенных
Гематокрит 65% и выше или уровень гемоглобина 220 г/л и выше
Повышение активности миелопоэза
Снижение интенсивности лимфоцитопоэза

Реакции, отражающие процесс приспособления (адаптации) к родам, новым условиям жизни, называют переходными (пограничными, транзиторными, физиологическими) состояниями новорождённых

Пограничные (переходные) состояния в периоде ранней адаптации:
физиологическая коньюгационная гипербилирубинемия (желтуха)
транзиторный дисбактериоз кишечника
физиологическая потеря массы тела
транзиторная лихорадка
токсическая эритема
мочекислый инфаркт почек
половой криз
катаболическая направленность обмена веществ
физиологический катар кожи, милиа, телеангиоэктазии

«Транзиторная гипербилирубинемия»
Бывает у всех новорождённых, тогда как желтуха лишь у 60-70%. Возникает на 2-3 сутки жизни и длится не более 2-х недель.
Основная причина – повышенное образование билирубина в крови и функциональная незрелость печени и повышенное поступление непрямого билирубина из кишечника в кровь

«Транзиторная потеря первоначальной массы тела»
Возникает главным образом вследствие голодания (дефицит молока и воды) в первые дни жизни.
1 ст – до 6% - идеально
2 ст - 6-10% - ещё норма
3 ст – более 10 % - искать другую причину

«Транзиторный дисбактериоз»
Кишечник плода стерилен.
В момент рождения кожу и слизистые оболочки ребёнка заселяет флора родовых путей матери.
Источниками инфицирования могут являться руки персонала, воздух, предметы ухода, молоко матери.

«Транзиторная лихорадка»
Термин лихорадка не совсем точно отражает суть проблемы.
Точнее термин "гипертермия" возникает на 3-5-й день жизни, в настоящее время встречается довольно редко, и составляет 0,3-0,5%, способствует развитию данного состояния перегревание, а также катаболическая направленность обмена.

«Транзиторный катар кишечника»
1 фаза – 12 ч жизни – асептическая (первичное бактериальное заселение кишечника)
2 фаза – до 3-х суток – нарастающее инфицирование
3 фаза – со 2-й недели – стадия трансформации (вытеснение условно-патогенных бактерий бифидофлорой)

«Транзиторные особенности функции почек»
Ранняя неонатальная олигоурия отмечается у всех новорождённых первые з дня жизни
Альбуминурия
Мочекислый инфаркт
Инфарктная моча (обнаружение с середины 2-й недели жизни – признак патологии)

«Половой криз»
Имеется у 2/3 новорождённых детей, чаще у девочек
Нагрубание молочных желёз
Десквамативный вульвовагинит
Метроррагия
Милиа
Гиперпигментация кожи вокруг сосков и мошонки
Отёк наружных половых органов

«Транзиторные особенности обмена веществ»
Катаболическая направленность обмена – переходное состояние, характерное для всех детей первых 3-х дней жизни, когда калораж высосанного молока не покрывает даже потребности основного обмена (50 ккал/кг/сут.)
Способствует катаболизму первых дней жизни и избыток глюкокортикоидов, типичный для этого периода

«Транзиторное изменение кожных покровов»
Простая эритема (покраснение кожи)
Физиологическое шелушение кожи (мелкопластинчатое)
Родовая опухоль (отёк предлежащих тканей)
Токсическая эритема (возникает на 2-5 сутки жизни)
Милиариа (высыпания, обусловленные закупоркой потовых желёз)
Пустулярный меланоз (гиперпигментированные пустулы)
Акне новорождённых (маленькие красные пустулы на лице в течение 1-й недели жизни)

Вскармливание новорожденных и недоношенных детей:
очень важная задача в неонатологии так как при рождении изменяется тип питания, его источник и режим.
Приспособление к этой перемене - важный аспект адаптации к внеутробной жизни.

ВОЗ и ЮНИСЕФ (1989, Женева) сформировали следующее: "10 принципов успешного грудного вскармливания":

1. Строго придерживаться установленных правил грудного вскармливания и регулярно доводить эти правила до сведения медицинского персонала и рожениц.
2. Обучать медицинский персонал необходимым навыкам для осуществления правил грудного вскармливания.
3. Информировать всех беременных женщин о преимуществах и технике грудного вскармливания.
4. Помогать матерям начать грудное вскармливание в течении первого получаса после родов.
5. Показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию, даже если они временно отделены от своих детей.
6. Не давать новорожденным никакой иной пищи, кроме грудного молока. За исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями.
7. Практиковать круглосуточное нахождение матери и новорожденного рядом в одной палате.
8. Поощрять грудное вскармливание по требованию младенца, а не по расписанию.
9. Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких успокаивающих средств и устройств, имитирующих материнскую грудь (соски и др.).
10. Поощрять организацию групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из родильного дома или больницы.

Преимущества грудного вскармливания –
"золотой стандарт"

Первое прикладывание к груди ЗДОРОВЫХ доношенных новорожденных в первые полчаса после рождения способствует:
а) более быстрому становлению лактации у матери;
б) лучшей и более быстрой адаптации новорожденных к условиям внеутробной жизни, в частности более раннему заселению кишечника и кожи бифидум-флорой и уменьшению длительности фазы транзиторного дисбактериоза кишечника;
в) раннему контакту ребенка с матерью ("кожа к коже" в течении 30-60 мин. после рождения), что усиливает чувства материнства, способствует развитию психики ребенка и установлению психического контакта с матерью, увеличивает число дней, вскармливаемых грудью до 4 мес.;
г) более быстрому успокоению матери и исчезновению у нее стрессорного гормонального фона;
д) лучшей послеродовой инволюции матки;
е) уменьшению вероятности гнойно-септической заболеваемости как у матери, так и у ребенка;
ж) более длительному сохранению лактации у матери.
Длительность первого кормления не должна быть более 20 мин.
Первое прикладывание к груди и контакт "кожа к коже" должны производится после отделения ребенка от матери и перевязки пуповины, обработки пуповинного остатка.

По степени зрелости молоко делят на молозиво, переходное и зрелое:
Молозиво выделяется в конце беременности и в первые 3-5 дней после родов, количество от 10 до 100 мл, а в среднем - 30 мл.
К 3-5 дню после родов количество молока увеличивается, молочные железы наполняются - это так называемый приход, или прилив молока. Период переходного молока заканчивается к 10-15 дню.
Затем начинается «зрелый» период.

Показаниями к более позднему прикладыванию к груди могут быть:
Со стороны ребенка:
● дети, родившиеся в асфиксии,
● с внутричерепной родовой травмой, кефалогематомой,
● глубоконедоношенные;
● срыгивания,
● пороки развития,
● родившиеся от матери с резус-отрицательной принадлежностью крови;

Показаниями к более позднему прикладыванию к груди могут быть:
Со стороны матери:
● оперативные вмешательства в родах,
● роды в преэклампсии и эклампсии,
● обильные кровотечения во время родов,
● наличие инфекционных процессов и др.

Противопоказания к грудному вскармливанию.
Противопоказания к кормлению грудью: открытая форма туберкулёза (бацилловыделение) у матери, декомпенсированные пороки сердца и почек, крови, злокачественные опухоли и др.
Противопоказания для кормления ребенка молоком (как женским, так и коровьим) являются наследственные аномалии обмена веществ - фенилкетонурия, галактозелия, алактазия, гиполактазия.

Затруднения при осуществленном вскармливании со стороны матери:
гипогалактия - сниженная деятельность молочных желез в период лакгации
Она бывает ранней (выявляется в первые 10 дней после родов) и поздней (спусти 10 дней);
первичной (обусловленная гормональными изменениями у женщин) и вторичной (возникает на фоне соматических заболеваний у матеря, после тяжелых родов, психических травм, при нерациональном питании)
галакторея - самопроизвольное истечение молока
тугая грудь - устраняется путем небольшого сцеживания молока перед прикладыванием ребенка к груди
неправильная форма сосков (инфатильные, втянутые, плоские, расщепленные и др.)
ссадины и трещины сосков - из-за болезненности при сосании ребенка кормят через накладку
мастит - воспаление молочной железы

Затруднения, при вскармливании грудью со стороны ребёнка:
Расщелины губы и твердого неба
Синдром Пьера Робена
Короткая уздечка языка
Молочница - кандидозный стоматит
Острый средний катаральный отит, с возможным переходом в гнойный отит
Ринит - воспаление слизистой оболочки полости носа, проявляется проявлением

Расчет объема суточного и разового, числа кормлений для доношенных и недоношенных:
1). V = 3 • M • N
V – суточный объем, M – масса в кг, N – дни жизни
2). V = 70(80) • N
V – суточный объем, N – дни жизни, 70 – при массе <3200,
80 – при массе > 3200
3). С 2-х недель до 2-х месяцев для доношенных
суточный объем равен 1/5 массы тела
4). Калорийный метод для недоношенных детей:
1 сутки – 20-25 ккал/кг/сут.
2 сутки – 40 ккал/кг/сут
3 сутки – 50 ккал/кг/сут
5 сутки – 70 ккал/кг/сут
7 сутки - 90 ккал/кг/сут
10 сутки – 110 ккал/кг/сут
1 месяц – 135 – 140 ккал/кг/сут.
1000 мл женского молока содержит 700 ккал

Методы:
Рожок
Зонд
Ложечка
Пипетка

Водный режим, пищевые добавки:
Овощные отвары
Соки
Фруктовое пюре
Желток
Творог
вводятся после 4-5 месяцев

Адаптированные молочные смеси, классификация, показания.

ПреНАН
Специальная питательная смесь с длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами
(LC-PUFA) обеспечивает полноценное питание и адекватное развитие недоношенных и маловесных детей

НАН кисломолочный
Сухая кисломолочная смесь, содержащая живые бифидобактерии (106 на 1 г сухого вещества) и предназначена для вскармливания детей с рождения

НАН Безлактозный
Детская питательная смесь без лактозы для детей с рождения
Обогащена нуклеотидами и селеном
Полностью сбалансированный продукт питания по пищевой и энергетической ценности, который можно использовать в рационе детей при лактазной недостаточности.

Нан гипоаллергенный
Гипоаллергенная смесь на основе частичного гидролиза сывороточных белков для вскармливания детей с рождения с целью профилактики аллергии

АЛЬФАРЕ
Полуэлементная гипоаллергенная безлактозная смесь на основе гидролизата сывороточных белков.