Акушерские кровотечения

Классификация акушерских кровотечений
Кровотечения в первой (до 20 нед.) и второй (после 20 нед.) беременности.
Кровотечения в первом и втором периодах родов
Кровотечения в последовом периоде
Кровотечения в раннем и позднем послеродовом периоде.

Кровотечения в первой и второй половине беременности
НЕ СВЯЗАННЫЕ С ПАТОЛОГИЕЙ ПЛОДА
-эрозия шейки матки
-полипы шейки матки
-рак шейки матки
-варикозное расширение вен влагалища и наружных половых органов
-травмы влагалища

Кровотечения в первой половине беременности
СВЯЗАННЫЕ С ПАТОЛОГИЕЙ ПЛОДНОГО ЯЙЦА
- внематочная беременность -самопроизвольный аборт (выкидыш)
-пузырный занос

Кровотечения в первой и второй половине беременности (а так же в I и II периоде родов)
-предлежание плаценты
-преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
-разрыв матки

Предлежание плаценты
Полное
Неполное
Низкое прикрепление
плаценты

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Матка Кувелера

Разрыв матки
Неполный
Полный

Кровотечения в последовом периоде
Причины
Задержка плаценты и ее частей в матке
Частичное плотное прикрепление плаценты
Частичное и полное истинное приращение плаценты
Травмы мягких тканей родового канала

Операция ручного отделения плаценты

Послеродовое кровотечение
Классификация
I. По времени возникновения
-Раннее кровотечение(в течение 2х часов после родов)
- Позднее кровотечние (позже 2х часов после родов)

Классификация
II. По объему кровопотери
- Физиологическая кровопотеря( до 10% ОЦК или ДО 500 мл во время родов и ДО 1000мл во время КС)
- Патологическая кровопотеря (от 10% до 30% ОЦК или БОЛЕЕ 500 мл во время родов и БОЛЕЕ 1000мл во время КС)
-Массивная кровопотеря (превышающая 30% ОЦК)

Классификация
III. По степени тяжести кровопотери

Этиология
Схема:Четыре «Т»
Т (тонус)-гипо- или атония матки
Т (ткань)-задержка частей плаценты или сгустков крови в полости матки
Т(травма)-травма родовых путей, разрыв матки
Т(тромбин)-нарушения свертывающей системы крови

Меры профилактики
Активное ведение III периода родов(уровень доказательности А)
Установка в/в капельной системы и в/в катетера большого диаметра (18G) в конце 1 периода родов
Введение транексамовой кислоты 15мг/кг уженщин с исходными нарушениями гемостаза
Аутоплазмотрансфузия у женщин из группы риска по кровотечению, у которых планируется абдоминальное родоразрешение

Алгоритм действий при послеродовом кровотечении
Осуществляется в 4 этапа
Клинические рекомендации (протокол)
«Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 29.05.2014 г. № 15–4/10/2–3881).

1 этап
Установить причину кровотечения (схема 4 Т)
Принять необходимые меры по остановке кровотечения
-Ручное исследование послеродовой матки,удаление остатков плацентарной ткани и сгустков(однократно)
- Наружно-внутреннний массаж
-Ушивание разрывов мягких родовых путей
-Назначение лекарственных средств для лечения атонии/гипотонии-утеротоников (окситоцин, метилэргометрин)-уровень доказательности А
-коррекция показателей гемостаза
Назначить необходимые обследования

«….в случае, если предшествующие меры не оказались эффективными, кровотечение может принять характер угрожающего жизни и требующего оперативного лечения.»

2 этап
(при продолжающемся кровотечении)
+/- Баллонная тампонада матки( уровень доказательности С)
+/- Компрессионные швы по Б.Линчу (во время кесарева сечения) (уровень доказательности С)

Баллонная тампонада при КС

Компрессионные швы по Б.Линчу

3 этап
(хирургическое вмешательство)
Экстренная медицина (группа Near Miss- «едва не погибшие») кровопотеря >1500 мл
«…в каждом случае тактика ведения определяется клинической ситуацией, профессиональным уровнем врача и технической оснащенностью учреждения.»

Лапаротомия(!)
-Лигирование маточных сосудов(уровень доказательности С)
-Лигирование внутренних подвздошных артерий(уровень доказательности С)
-Ангиографическая эмболизация маточных или внутренних подвздошных сосудов
-Гистерэктомия

4 этап
(реабилитация)
-Лечение постгеморрагической анемии
-Послеродовая недостаточность гипофиза (синдром Симмондса—Шиена, послеродовый гипопитуитаризм)
-Послеродовое диэнцефальное поражение

Позднее послеродовое кровотечение
Кровотечения, возникающие через 24ч и втечение 42 дней после родов.
Причины:
Гипотония матки
Задержки долек плаценты в матке
Плацентарный полип
Послеродовые инфекции(метроэндометрит)
Субмукозная миома матки
Хорионэпителиома
Рак шейки матки
Врожденные коагулопатии