АКУШЕРСКИЙ ТРАВМАТИЗМ МАТЕРИ И НОВОРОЖДЕННОГО

РОДОВАЯ ТРАВМА
Определение – нарушение целостности тканей родового канала матери, тканей и органов ребенка вследствие механического воздействия в процессе родов.
Частота – 20% родов осложняются травмами мягких тканей родового канала
5-е место (8%) в структуре причин перинатальной смертности в РФ

ТРАВМЫ РОДОВЫХ ПУТЕЙ
Разрывы мягких тканей родового канала
Разрыв матки
Послеродовый выворот матки
Гематомы
Повреждения сочленений таза, травмы костей таза
Травмы тазовых органов (мочевого пузыря, прямой кишки)
Послеродовые свищи (мочеполовые и кишечно-влагалищные)

КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМ РОДОВЫХ ПУТЕЙ
По причинам возникновения:
Самопроизвольные
Насильственные (осложнения акушерских вмешательств)
По механизму возникновения:
Механические (связанные с перерастяжением тканей)
Морфологические (обусловленные гистохимическими изменениями в тканях)
Смешанные (механо-гистопатические)

ФАКТОРЫ РИСКА ТРАВМ МЯГКИХ РОДОВЫХ ПУТЕЙ
Рубцовые изменения тканей
Воспалительные заболевания (вульвовагинит, цервицит)
Половый инфантилизм
Ригидность тканей у первородящих старшего возраста

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ТРАВМ МЯГКИХ РОДОВЫХ ПУТЕЙ
Патологическое течение родов:
узкий таз
крупный плод
неправильные вставления головки плода
тазовые предлежания плода
переношенный плод
быстрые и стремительные роды
затяжные роды
несвоевременное излитие околоплодных вод
акушерские операции

РАЗРЫВЫ ВУЛЬВЫ
По локализации:
разрыв малых половых губ
разрыв преддверия влагалища
разрыв клитора
разрыв больших половых губ

РАЗРЫВЫ ВЛАГАЛИЩА
По локализации:
разрывы стенок влагалища (задней, передней, боковых);
разрывы частей (отделов) влагалища (нижней, средней, верхней)
Чаще возникают разрывы в нижней части влагалища одновременно с разрывом промежности

РАЗРЫВЫ ПРОМЕЖНОСТИ
1 степень – повреждается задняя спайка больших половых губ, часть задней стенки влагалища и кожа промежности без повреждения мышц тазового дна
2 степень – повреждается сухожильный центр промежности и идущие к нему луковично-губчатая, поверхностная и глубокая поперечные мышцы тазового дна

РАЗРЫВЫ ПРОМЕЖНОСТИ
3 степень (неполный) – разрывается наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus) без повреждения стенки прямой кишки
3 степень (полный) – присоединяется повреждение стенки прямой кишки

РАЗРЫВЫ ПРОМЕЖНОСТИ
Центральный –
травма задней стенки влагалища, мышц тазового дна и кожи промежности,
задняя спайка и сфинктер заднего прохода остаются целымии
Роды происходят через травматический канал

РАЗРЫВЫ ПРОМЕЖНОСТИ
Клинические стадии
угрожающий (цианоз, отек, затем побледнение кожи промежности);
начавшийся (мелкие трещины эпидермиса на поверхности кожи);
совершившийся (вульва зияет, кровотечение, при 3 ст. недержание газа и кала).

РАЗРЫВЫ ПРОМЕЖНОСТИ
Профилактика
Перинеотомия (1) – срединное рассечение промежности.
Эпизиотомия – боковое рассечение промежности (по направлению к седалищному бугру):
срединно-латеральная (2)
латеральная (3)

Профилактика разрыва промежности:
угрожающий разрыв
рубцовые изменения
ригидные ткани
анатомически высокая промежность
рождение плода неблагоприятным размером
акушерские операции
Укорочение потужного периода родов:
Показания со стороны матери:
артериальная гипертензия
тяжелый поздний гестоз
патология зрения
слабость потуг
Показания со стороны плода:
недоношенность
гипоксия плода
ПОКАЗАНИЯ К РАССЕЧЕНИЮ ПРОМЕЖНОСТИ

ЛЕЧЕНИЕ РАЗРЫВОВ ПРОМЕЖНОСТИ
Зашивание в первые 2 часа
полноценное
послойное
с сопоставлением тканей
Правильное ведение послеродового периода

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА
Ограничение режима – сидеть нельзя 21 день
Ограничение диеты с целью задержки дефекации
Обработка промежности антисептиком 2 раза в день
Антибактериальная терапия при разрыве промежности 3 степени
Очистительная клизма на 4-е сутки после родов
Швы с кожи промежности снимают на 5-е сутки

Причины возникновения:
повышенная ломкость сосудов
коагулопатии варикозная болезнь
сдавление тканей
ГЕМАТОМЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ РОДОВЫХ ПУТЕЙ
Локализация:
По отношению к m. levator ani
выше
ниже
По анатомической области
Половые губы
Промежность
Влагалище

ГЕМАТОМЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ РОДОВЫХ ПУТЕЙ
Клиника
Распирающие боли
Давление на прямую кишку или мочевой пузырь
Тенезмы
Анемия
При вскрытии гематомы кровотечение

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЕМАТОМ РОДОВЫХ ПУТЕЙ
Показания:
нарастающая гематома
Объем:
Вскрытие по наиболее выступающей, флюктуирующей поверхности гематомы
Опорожнение гематомы;
Лигирование кровоточащего сосуда;
Восстановление нормальных анатомических отношений.

РАЗРЫВЫ ШЕЙКИ МАТКИ
1 степень – разрыв с одной или двух сторон, не более 2 см;
2 степень – разрыв более 2 см, не доходит до свода влагалища;
3 степень – разрыв, доходящий до свода влагалища или переходящий на него

ВОССТАНОВЛЕНИЕ РАЗРЫВОВ ШЕЙКИ МАТКИ
Узловые швы рассасывающимся шовным материалом.
Рану зашивают от верхнего края по направлению к наружному зеву шейки матки.
Тщательно сопоставляют ткани, особенно в области наружного зева.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАЗРЫВА МАТКИ (ПЕРСИАНИНОВ Л.С. 1964)
По времени происхождения:
во время беременности (10%);
во время родов (90%).
По локализации
Разрыв дна матки
Разрыв тела матки
Разрыв нижнего сегмента
Отрыв матки от сводов
По характеру повреждения:
Неполный разрыв
Полный разрыв

КЛАССИФИКАЦИЯ РАЗРЫВА МАТКИ (ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ)
Самопроизвольные
Механические (Bandl, 1875)
Гистопатические (Н.З.Иванов, 1901; Я.Ф.Вербов,1911)
Механо-гистопатические (И.Ф.Жорданиа, Л.С.Персианинов)
Насильственные
Травматические
Смешанные

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗРЫВА МАТКИ
Узкий таз
Дискоординированная родовая деятельность
Рубцовые изменения тканей промежности
Половый инфантилизм
Воспалительные заболевания эндометрия

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗРЫВА МАТКИ (ЯТРОГЕННЫЕ)
Попытки поворота плода при запущенном поперечном положении плода.
Форсированное извлечение плода за тазовый конец с освобождением запрокинутых ручек, с разогнутой головкой.
Родоразрешение при неполном открытии маточного зева.

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗРЫВА МАТКИ (ЯТРОГЕННЫЕ)
Нарушение техники выполнения акушерских операций без учета условий.
Использование приема Кристеллера (давление на дно матки).
Длительная родостимуляция окситоцином.
Рубец на матке

ПРИЧИНЫ РУБЦА НА МАТКЕ
Кесарево сечение
Миомэктомия
Перфорация матки во время аборта
Метропластика

ДИАГНОСТИКА СОСТОЯНИЯ РУБЦА НА МАТКЕ
Анамнез
Течение беременности
Жалобы
Объективное обследование:
Общее состояние беременной
Оценка внутриутробного состояния плода
Оценка рубца на матке
Пальпаторно
УЗИ (через полный мочевой пузырь)
Рубец может быть признан состоятельным или иметь признаки несостоятельности.

ПРИЗНАКИ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ РУБЦА НА МАТКЕ
Жалобы на боли по ходу рубца, усиливающиеся при движении, и шевелении плода.
Данные анамнеза (осложненное течение послеоперационного периода после предыдущей операции).
Болезненная пальпация рубца.
При доношенном сроке беременности
«Незрелая» шейка матки,
боли при движении за шейку матки
Признаки УЗИ
толщина рубца менее 3 мм
симптом «ниши»

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РАЗРЫВА МАТКИ
Угрожающий разрыв
Начавшийся разрыв
Совершившийся разрыв
Частота разрыва матки –
1 : 3000-5000 родов.

ПРИЗНАКИ УГРОЖАЮЩЕГО РАЗРЫВА МАТКИ
Болезненные схватки
Беспокойство роженицы
Раннее появление потуг
Высокое и косое стояние контракционного кольца
Перерастяжение нижнего сегмента
Натяжение круглых маточных связок
Отек маточного зева, вульвы
Отек околопузырной клетчатки, затрудненное мочеиспускание

КЛИНИКА НАЧАВШЕГОСЯ РАЗРЫВА МАТКИ
Кровянистые выделения из половых путей
Примесь крови в моче
Прогрессирование гипоксии плода

КЛИНИКА СОВЕРШИВШЕГОСЯ РАЗРЫВА МАТКИ
Острая боль
Шок
Прекращение родовой деятельности

ПОКАЗАНИЯ К КЕСАРЕВУ СЕЧЕНИЮ
Корпоральный рубец
Два и более рубца в нижнем сегменте матки
Расположение плаценты в проекции рубца на матке
Признаки несостоятельности рубца
Категорический отказ беременной с рубцом на матке от самопроизвольных родов

ТАКТИКА ПРИ РАЗРЫВЕ МАТКИ В РОДАХ
Экстренная операция
Кесарево сечение
Зашивание разрыва матки при условии
Сохранения тонуса матки
Отсутствие признаков инфекции
Восполнение ОЦК

ПОКАЗАНИЯ К ЭКСТИРПАЦИИ МАТКИ
Разрыв матки в нижнем сегменте
с образованием гематомы
с переходом на шейку или своды влагалища
Отрыв матки от сводов
Наличие признаков инфицирования
Гипотоническое кровотечение
Развитие синдрома ДВС

ПРОФИЛАКТИКА РАЗРЫВОВ МАТКИ
Выделение групп риска
Беременные с рубцом на матке
Многорожавшие женщины
Женщины перенесшие большое число абортов
Беременные с узким тазом и крупным плодом
Заблаговременная госпитализация в дородовое отделение
Углубленное обследование
Выбор метода и срока родоразрешения
Квалифицированное и бережное ведение родов !!!

ВЫВОРОТ МАТКИ
Смещение матки, при котором она частично или полностью выворачивается слизистой оболочкой наружу в последовом периоде:
Полный или неполный (частичный)
Насильственный или самопроизвольный
Консервативные методы вправления
ручной прием
задняя кольпогистеротомия
Удаление матки.

РАСХОЖДЕНИЕ И РАЗРЫВ ЛОННОГО СОЧЛЕНЕНИЯ
Причина – роды при анатомическом или клиническом узком тазе
Клиника
Боли в области лона, особенно при разведении ног, согнутых в коленных и тазобедренных суставах
Затрудненный подъем из положения лежа
Изменение походки (утиная)
Боль при ходьбе
При беременности происходит умеренное размягчение сочленений таза вследствие усиленного кровенаполнения и серозного пропитывания хрящей и связок.

РАСХОЖДЕНИЕ И РАЗРЫВ ЛОННОГО СОЧЛЕНЕНИЯ
Диагностика – рентгенологическое исследование костей таза
Расхождение – диастаз лонных костей от 0,5 см до 2 см
Разрыв – диастаз лонных костей более 2 см.

РАСХОЖДЕНИЕ И РАЗРЫВ ЛОННОГО СОЧЛЕНЕНИЯ
Лечение расхождения
Постельный режим в течение 3-5 нед в положении на спине в гамаке
Индивидуальный ортопедический корсет
Медикаментозная терапия:
препараты кальция;
витамины;
нестероидные противовоспалительные препараты
Физиотерапия
Лечение разрыва лонного сочленения – хирургическое

Послеродовые свищи – фистулы, соединяющие половые органы и тазовую клетчатку с кишечником, мочевой системой и передней брюшной стенкой.
Пузырно-генитальные (влагалищные, маточные, шеечные).
Кишечно-генитальные (прямокишечно-влагалищные)
Мочеточниково-генитальные (влагалищные, маточные)
Собственно-генитальные:
наружные (шеечно-влагалищные, промежностно-влагалищные);
внутренние (параметрально-влагалищные, придатково-влагалищные, придатково-маточные)

Клинические проявления
Гематурия
Дефицит диуреза
Время проявления
5-7-й день после самопроизвольных родов.
Первые сутки после оперативного родоразрешения
Диагностика
Оценка диуреза
Осмотр влагалища с помощью зеркал
Зондирование свища
Фистулография
Ректороманоскопия
Хромоцистоскопия
ДИАГНОСТИКА ПОСЛЕРОДОВЫХ СВИЩЕЙ

ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВЫХ СВИЩЕЙ
Консервативное лечение (прямокишечно-влагалищные)
паста Лассара, цинковая мазь, актовегин, солкосерил,
противовоспалительные препараты
Хирургическое лечение (при сохранении свища в течение 3-4 мес и при пузырно-генитальных свищах)
Иссечение всех слоев
Ушивание свища
Послойно
Эксцентрично

ОСЛОЖНЕНИЯ И ПОСЛЕДСТВИЯ ТРАВМ РОДОВОГО КАНАЛА
Кровотечения
Гнойно-септические заболевания
Нарушение репродуктивной и сексуальной функций
Функциональная неполноценность и несостоятельность мышц тазового дна
При разрыве матки высокая
материнская летальность (3-4%)
перинатальная смертность (40%)

РОДОВАЯ ТРАВМА ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО
Факторы риска (плодовые):
аномалии положения плода
крупный плод
неправильные вставления головки плода
нарушения питания и роста плода
длительная гипоксия
внутриутробные инфекции
недоношенность
обвитие пуповины

Факторы риска (ятрогенные):
неграмотное оказание акушерских пособий
использование эпидуральной анестезии без показаний
отсутствие контроля за роженицей
Факторы риска (материнские):
гестоз
быстрые, стремительные роды
узкий таз
слабость родовой деятельности
затяжные роды
РОДОВАЯ ТРАВМА ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО

РОДОВЫЕ ТРАВМЫ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО
Травмы периферической нервной системы
Травмы центральной нервной системы
Повреждения костно-суставной системы
Повреждения мягких тканей
Травма органов брюшной полости

ТРАВМЫ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Поражение лицевого нерва
Поражение плечевого сплетения
Повреждение шейного отдела позвоночника

ПОРАЖЕНИЕ ЛИЦЕВОГО НЕРВА ПЛОДА
Самая частая родовая травма.
Результат сдавления лицевого нерва в месте его выхода из полости черепа через шилососцевидное отверстие.
Чаще развивается после оперативного влагалищного родоразрешения (наложения акушерских щипцов).
Разрешается через несколько дней после родов.

ПОВРЕЖДЕНИЕ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ
Паралич Дежерин-Клюмпке: тракционное повреждение С8-Т1.
Паралич Дюшена-Эрба: тракционное повреждение С5-С7
Стойкие деформации развиваются в2-5% случаев.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Результат чрезмерной тракции при родах.
Возможен перелом или дислокация позвонков.
Период адаптации протекает с осложнениями: гипотония, гипорефлексия, выраженный болевой симптом, нарушение дыхания.
Высокая частота летального исхода

РОДОВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Частота внутрижелудочковых кровоизлияний
4-5% у доношенных новорожденных
12-15 у недоношенных новорожденных
Факторы риска:
недоношенность
геморрагический диатез плода
аллоиммунная тромбоцитопения
Внутричерепные кровоизлияния:
эпидуральные
субдуральные
разрыв намета мозжечка в заднюю черепную ямку

КЛИНИКА ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ
После рождения 3-6 ч «светлый» промежуток, затем резкое ухудшение состояния.
Возбуждение сменяется угнетением ЦНС,
приступы апноэ;
изменяется характер крика;
олигурия,
сердечно-сосудистая недостаточность,
отечно-геморрагический синдром,
кома.
Присоединение соматической и инфекционной патологии ухудшает течение и прогноз кровоизлияний.

ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТНО-СУСТАВНОЙ СИСТЕМЫ
Переломы ключицы, плечевой и бедренной кости.
Возникают при затрудненном выведении плечевого пояса или при тазовом предлежании.
Диагностика: пальпация (крепитация), рентгенологическое исследование.
Лечение: функциональная иммобилизация, снятие болевого синдрома, раннее применение восстановительной терапии

ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Чаще встречаются гематомы
Кефалогематомы (0,4-2,5%)– кровоизлияния под надкостницу
Кровоизлияния в грудино-ключично-сосцевидную мышцу.
Причины развития гематомы
геморрагическийо синдром (дефицит витамина К)
осложненное течение родов

ИСХОДЫ РОДОВЫХ ТРАВМ
В России ежегодно выявляется около 50 тыс. инвалидов с детства,
С перинатальной патологией связано до 70% причин детской инвалидности