Экономика новых подходов к профилактике тромбоэмболии легочной артерии П.А. Воробьев Л.С. Кр

Терминология:
Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — окклюзия артерий лёгких различного калибра тромботическими массами, сформировавшимися в венах большого круга кровообращения, либо в правом предсердии или в правом желудочке сердца.
ТЭЛА является самостоятельной нозологической формой, I26.0, I26.9 согласно МКБ-10

Особенности эпидемиологии:
2/3 случаев ТЭЛА при жизни остаются нераспознанными
Преобладают бессимптомные формы заболевания
Клиническая симптоматика ТЭЛА во многих случаях схожа с заболеваниями легких и сердечно–сосудистой системы
Диагностически значимые инструментальные методы обследования больных с ТЭЛА не имеют повсеместного распространения
Низкая частота вскрытий, при аутопсии в большинстве случаев не проводится тщательное исследование легочных артерий

Ежегодная смертность от ВТЭ
в 25 странах Евросоюза
количество смертей вследствие ТЭЛА 543.454*
превышает суммарное число смертей от:
- СПИДа 5.860**
- Рака молочной железы 86.831**
- Рака предстательной железы 63.636**
- Автомобильных катастроф 53.599**
* Cohen AT. Presented at the 5th Annual Congress of the European Federation of Internal Medicine; 2005
** Eurostat statistics on health and safety 2001. Available from: http//epp.eurostat.cec.eu.int.

Международный регистр ENDORSE (2007г.) – оценка частоты факторов риска ВТЭ и их профилактики.
Предпосылки исследования.
ВТЭ являются важным фактором риска у стационарных больных и серьезной проблемой здравоохранения во всем мире;
ВТЭ часто не диагностируются;
Профилактика ВТЭ у больных, относящихся к группам риска, проводится недостаточно.

Цель исследования ENDORSE
Первичная цель
Выявить пациентов, имеющих риск ВТЭ, госпитализированных в репрезентативные стационары по всему миру
Выявить ту часть госпитализированных пациентов, которые получали адекватную терапию
Вторичная цель
Определить те же показатели среди остро заболевших и экстеренно госпитализированных больных по всему миру (как хирургического, так и терапевтического профиля)

Беспрецедентный объем
- 32 страны 358 больниц 68.183 пациента
- в России 10 больниц 4.788 пациентов
Во всем мире риск развития ВТЭ является очень частым (52%), в том числе в России (46%)
- ВТЭ имеют 64% хирургических больных, в том числе в России – 52%
- ВТЭ имеют 42% терапевтических больных, в том числе в России – 37%
Во всем мире адекватная профилактика ВТЭ осуществляется недостаточно (50%), в том числе в России (24%)
- в мире ее не получают 41% хирургических больных, в России – 74%
- в мире ее не получают 52% терапевтических больных, в России – 80%
Регистр ENDORSE показал широкую распространенность факторов риска ВТЭ и необходимость значительно улучшить их профилактику
Международный регистр ENDORSE.
Результаты исследования.

Эпидемиологиия ТЭЛА:
После ортопедических вмешательств на долю ТЭЛА в структуре летальности приходится до 23,7%
Риск развития ТЭЛА после тотального эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов составляет 4-10%
В.А. Сулимов и соавт. Флебология, 1, 2009г.

Классификация ТЭЛА
Острая Хроническая
ТЭЛА
Массивная Немассивная
(шок или гипотония) (субмассивная + ОПЖН
и без ОПЖН)

ОСТ 91500.11.0007-2003 Протокол ведения больных «Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах»
ГОСТ Р 52600.6-2008 Протокол ведения больных «Профилактика тромбоэмболии легочной артерии»

Требования к идеальным препаратам профилактики ТЭЛА
Достоверная эффективность
Экономическая целесообразность
Неинъекционная форма
Отсутствие необходимости титрования дозы, постоянного лабораторного контроля
Отсутствие выраженных геморрагических осложнений при применении
Прямое антикоагулянтное действие
Должны способствовать повышению комплаентности профилактики

IX
IXa
VIIIa
X
Xa
Va
II
IIa
VII
Тканевой тромбопластин
активаторы
плазмин
продукты деградации
фибрина
Фибринолиз
Система свертывания крови
Внутренний путь
Внешний путь
Ат-III
РФМК
D-димер

IX
IXa
VIIIa
X
Xa
Va
II
IIa
VII
Тканевой тромбопластин
активаторы
плазмин
продукты деградации
фибрина
Фибринолиз
Система свертывания крови
Внутренний путь
Внешний путь
Ат-III
РФМК
D-димер

IX
IXa
VIIIa
X
Xa
Va
II
IIa
VII
Тканевой тромбопластин
активаторы
плазмин
продукты деградации
фибрина
Фибринолиз
Система свертывания крови
Внутренний путь
Внешний путь
Ат-III
РФМК
D-димер

IX
IXa
VIIIa
X
Xa
Va
II
IIa
VII
Тканевой тромбопластин
активаторы
плазмин
продукты деградации
фибрина
Фибринолиз
Система свертывания крови
Внутренний путь
Внешний путь
Ат-III
ГЕПАРИН Ха:IIа = 1,0:3
РФМК
D-димер

IX
IXa
VIIIa
X
Xa
Va
II
IIa
VII
Тканевой тромбопластин
активаторы
плазмин
продукты деградации
фибрина
Фибринолиз
Система свертывания крови
Внутренний путь
Внешний путь
Ат-III
ГЕПАРИН Ха:IIа = 1,0:3
РФМК
D-димер
Фраксипарин 3,8:1
Клексан 4,1:1
Фрагмин 1,7:1
Ха:IIа

IX
IXa
VIIIa
X
Xa
Va
II
IIa
VII
Тканевой тромбопластин
активаторы
плазмин
продукты деградации
фибрина
Фибринолиз
Система свертывания крови
Внутренний путь
Внешний путь
Ат-III
Арикстра
Ха:IIа = 1,0:0
РФМК
D-димер

Ат-III
IX
IXa
VIIIa
X
Xa
Va
II
IIa
VII
Тканевой тромбопластин
активаторы
плазмин
продукты деградации
фибрина
Фибринолиз
Система свертывания крови
Внутренний путь
Внешний путь
Ксарелто
Ха:IIа = 1,0:0
РФМК
D-димер

IX
IXa
VIIIa
X
Xa
Va
II
IIa
VII
Тканевой тромбопластин
активаторы
плазмин
продукты деградации
фибрина
Фибринолиз
Система свертывания крови
Внутренний путь
Внешний путь
Прадакса
Ха:IIа = 0:1
РФМК
D-димер
Ат-III

ГЕПАРИН 1,0:3,0
Соотношение Ха:IIа различных прямых антикоагулянтов
Фраксипарин 3,8:1.0
Клексан 4,1:1,0
Фрагмин 1,7:1,0
Арикстра 1,0:0,0
Ксарелто 1,0:0,0
Прадакса 0,0:1,0
Финиш эпохи низкомолекулярных гепаринов

Революция в антикоагулянтной терапии
Теперь прямые антикоагулянты стали пероральными

Революция в антикоагулянтной терапии
Препараты не требуют мониторинга показателей свертывания крови

Революция в антикоагулянтной терапии
Препараты позволяют пролонгировать профилактику ТЭЛА и антикоагулянтную терапию без смены препаратов и бесконечного контроля МНО

Ксарелто: анти Ха
Применяется в одной дозе 10 мг 1 раз в день
Доказана эффективность профилактики ТЭЛА не ниже Клексана
Не вызывает тромбоцитопении
Не повышает риска кровотечений выше Клексана
Не требуется коррекция при почечной и печеночной недостаточности, у пожилых

Прадакса: анти IIа
Применяется в дозах 150 и 220 мг 1 раз в день (для разных больных – разная доза!)
Доказана эффективность профилактики ТЭЛА не ниже Клексана
Не вызывает тромбоцитопении
Не повышает риска кровотечений выше Клексана
Требуется коррекция при почечной и печеночной недостаточности, у пожилых, при приеме Амиодарона (снижение дозы до 150 мг)

Некоторые вопросы по новым
ПРЯМЫМ ПЕРОРАЛЬНЫМ антикоагулянтам
Блокируя тромбин (Прадакса) мы блокируем ВСЕ его функции: антикоагулянтную, запальную, активации тромбоцитов, останавливаем образование фибрина
Можно ли использовать препараты там, где был гепарин – полностью блокировать тромбообразование (гепарин делал это на короткое время)
Заменит ли Ксарелто варфарин (дешево, но сердито – слишком много кровотечений)

Межрегиональная общественная организация
«Общество фармакоэкономических исследований»
Цель исследования: провести клинико-экономический анализ эффективности применения препарата ривароксабан (Ксарелто) в сравнении с дабигатраном (Прадакса) и эноксапарином (Клексан) для профилактики венозного тромбоэмболизма (ВТЭ) при эндопротезировании крупных суставов с использованием данных о затратах в реальных условиях

Задачи исследования:
Определить современные подходы (типичную практику на 2010 г.) к профилактике венозного тромбоэмболизма в профильных ЛПУ РФ у пациентов, которым проводятся обширные ортопедические оперативные вмешательства на нижних конечностях, путем опроса экспертов;
Провести информационный поиск результатов международных и российских клинических исследований об эффективности современных методов профилактики венозной тромбоэмболии у пациентов, которым проводятся обширные ортопедические оперативные вмешательства на нижних конечностях;
Провести информационный поиск проведенных фармакоэкономических исследований лекарственных средств, используемых для профилактики венозной тромбоэмболии у пациентов, которым проводятся обширные ортопедические оперативные вмешательства на нижних конечностях;

Задачи исследования:
4. Разработать модель профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов при проведении обширных ортопедических оперативных вмешательств на нижних конечностях;
5. Рассчитать затраты на тромбопрофилактику ривароксабаном, дабигатраном и эноксапарином после обширных ортопедических оперативных вмешательств на нижних конечностях;
6. Провести фармакоэкономический анализ применения ривароксабана в сравнении с дабигатраном и эноксапарином для тромбопрофилактики с использованием метода «затраты-эффективность».

Клинико-экономический анализ
1. Разработка модели (древа) принятия решений о выборе схем терапии для тромбопрофилактики после обширных ортопедических оперативных вмешательств на нижних конечностях изучаемыми препаратами, с учетом их эффективности и безопасности

Эффективность применения ривароксабана в сравнении с дабигатраном и эноксапарином у пациентов после обширных ортопедических оперативных вмешательств на нижних конечностях (RECORD 2, RECORD 3, RE-NOVETE, RE-MODEL, NICE)

Безопасность применения ривароксабана в сравнении
с дабигатраном и эноксапарином у пациентов после обширных ортопедических оперативных вмешательств на нижних конечностях (RECORD 2, RECORD 3, RE-NOVETE, RE-MODEL, NICE)

Схемы профилактики ТЭЛА исследуемыми препаратами
Всем больным лечение может быть проведено с использованием ривароксабана в дозе 10 мг/сутки внутрь в течение 31-39 дней и 10-14 дней после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов соответственно (RECORD 2, RECORD 3).
Всем больным лечение может быть проведено с использованием дабигатрана в дозе 220 мг/сутки внутрь в течение 28-35 дней и 12-15 дней после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов соответственно (RE-NOVETE, RE-MODEL).
Всем больным лечение может быть проведено с применением эноксапарина в дозе 40 мг/сутки подкожно в течение 10-14 дней после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов (RECORD 2, RE-MODEL).

Смерть 0,008
Без осложнений 0,9608
ТГВ 0,016
ТЭЛА 0,0012
Без кровотечений 0,9612
кровотечение 0,0008
Желудочно-кишечное
ривароксабан
Эндопротезирование
тазобедренного сустава
Инсульт 0,03
[ + ]
[ + ]
Смерть 0,022
Примечание: ТГВ – тромбоз глубоких вен; ТЭЛА – тромбоэмболия легочных артерий.
Модель тромбопрофилактики №1.

Смерть 0,008
Без осложнений 0,929
ТГВ 0,045
ТЭЛА 0,004
Без кровотечений 0,942
кровотечение 0,02
Желудочно-кишечное
дабигатран
Эндопротезирование
тазобедренного сустава
Инсульт 0,03
[ + ]
[ + ]
Смерть 0,022
Примечание: ТГВ – тромбоз глубоких вен; ТЭЛА – тромбоэмболия легочных артерий.
Модель тромбопрофилактики №2.

Смерть 0,008
Без осложнений 0,891
ТГВ 0,082
ТЭЛА 0,005
Без кровотечений 0,9612
кровотечение 0,0008
Желудочно-кишечное
эноксапарин
Эндопротезирование
тазобедренного сустава
Инсульт 0,03
[ + ]
[ + ]
Смерть 0,022
Примечание: ТГВ – тромбоз глубоких вен; ТЭЛА – тромбоэмболия легочных артерий.
Модель тромбопрофилактики №3.

Смерть 0,008
Без осложнений 0,882
ТГВ 0,096
ТЭЛА 0,00
Без кровотечений 0,9563
кровотечение 0,0057
Желудочно-кишечное
ривароксабан
Эндопротезирование
коленного сустава
Инсульт 0,03
[ + ]
[ + ]
Смерть 0,022
Примечание: ТГВ – тромбоз глубоких вен; ТЭЛА – тромбоэмболия легочных артерий.
Модель тромбопрофилактики №4.

Смерть 0,008
Без осложнений 0,618
ТГВ 0,36
ТЭЛА 0,00
Без кровотечений 0,947
кровотечение 0,015
Желудочно-кишечное
дабигатран
Эндопротезирование
коленного сустава
Инсульт 0,03
[ + ]
[ + ]
Смерть 0,022
Примечание: ТГВ – тромбоз глубоких вен; ТЭЛА – тромбоэмболия легочных артерий.
Модель тромбопрофилактики №5.

Смерть 0,008
Без осложнений 0,617
ТГВ 0,36
ТЭЛА 0,001
Без кровотечений 0,949
кровотечение 0,013
Желудочно-кишечное
эноксапарин
Эндопротезирование
коленного сустава
Инсульт 0,03
[ + ]
[ + ]
Смерть 0,022
Примечание: ТГВ – тромбоз глубоких вен; ТЭЛА – тромбоэмболия легочных артерий.
Модель тромбопрофилактики №6.

Клинико-экономический анализ
2. Экспертная оценка проведения мероприятий в случае терапии развившихся после обширных ортопедических оперативных вмешательств на нижних конечностях тромбоэмболических осложнений (ТГВ и ТЭЛА)

В карту экспертной оценки вносились
данные о длительности лечения больного с указанием отделения стационара;
лабораторные, инструментальные методы исследования, консультации специалистов, другие медицинские услуги, лекарственные средства (названия, дозы, кратность и способы введения) назначаемые при госпитализации больного;
лабораторные, инструментальные методы исследования, консультации специалистов, другие медицинские услуги, лекарственные средства (названия, дозы, кратность и способы введения) назначаемые при амбулаторном ведении больного.

Клинико-экономический анализ
3. Анализ затрат на лечение развившихся после обширных ортопедических оперативных вмешательств на нижних конечностях тромбоэмболических осложнений (ТГВ и ТЭЛА)

Общие затраты на лечение венозных тромбоэмболических осложнений рассчитывались по формуле: лабораторные методы обследования при госпитализации и амбулаторно + инструментальные методы обследования при госпитализации и амбулаторно + пребывание в палате (при ТГВ – 18,5 дней в хирургическом отделении; при ТЭЛА – 5,5 дней в отделении кардиореанимации и 22 дня в кардиологическом отделении) + другие медицинские услуги при госпитализации и амбулаторно + консультации специалистов в стационаре и амбулаторно +лекарственные средства, назначенные при госпитализации и амбулаторно.
Пациенты при ТГВ получали терапию в течение 90 дней, пациенты с ТЭЛА – 180 дней (стационар + поликлиника).

Медицинские затраты на проведение эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава рассчитывались по формуле: стоимость эндопротеза + стоимость операции + стоимость наркоза + лекарственные средства + пребывание в палате (при эндопротезировании тазобедренного сустава – 10 дней; при эндопротезировании коленного сустава – 7 дней).
Медицинские затраты на ведение одного больного с желудочно-кишечным кровотечением и инсультом взяты из исследования «Клинико-экономический анализ применения препарата арикстра у пациентов с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда без подъема сегмента ST» (П.А. Воробьев и соавторы, Клиническая фармакология, Том 3, №6, 2010г.). Был проведен перерасчет затрат с учетом инфляции в 10%.

Клинико-экономический анализ
4. Расчет эффективности затрат на тромбопрофилактику после обширных ортопедических оперативных вмешательств на нижних конечностях ривароксабаном в сравнении дабигатраном и эноксапарином с учетом развития побочных эффектов, используя метод моделирования

Результаты исследования
Общие затраты на профилактику ТЭЛА и ТГВ с учетом осложнений
антитромботической терапии

Основные показатели клинико-экономического анализа исследуемых препаратов, применяемых для профилактики венозного тромбоэмболизма после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава

ВЫВОДЫ.
Профилактика ТЭЛА и ТГВ после тотального эндопротезирования коленного сустава препаратом Ксарелто требует наименьших затрат в сравнении с Клексаном и Прадаксой, и, является доминирующей технологией.
Инкрементальный показатель «затраты-эффективность» для предотвращения 1 случая тромбоэмболических осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава при применении Ксарелто в сравнении с Клексаном меньше, чем при применении Прадаксы в сравнении с Клексаном в случае ТГВ на 20 рублей, а в случае ТЭЛА на 8.984 рублей.
Затраты на больных, которых необходимо пролечить, чтобы избежать 1 случая с ТЭЛА после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при применении Ксарелто на 55.156 рублей меньше, чем затраты при применении Прадаксы.

Заключение.
Необходимо повсеместное внедрение протокола профилактики ТЭЛА и ТГВ с учетом появившейся перспективной группы препаратов;
Препарат Ксарелто позволяет значительно повысить комплаентность пациентов и уменьшить частоту возникновения послеоперационных тромбоэмболических осложнений, а также снизить затраты на их лечение;
Ксарелто – препарат выбора для профилактики ТЭЛА и ТГВ при эндопротезировании крупных суставов.