Гипертоническая болезнь

Гипертоническая болезнь
Доцент Полякова В.В.
2009 год

уровеньАД= МОК (СВхЧСС) х ОПСС
Прессорные системы ( ренин, ангиотензин II. альдостерон, эндотелин, тромбоксан
норадреналин)
Вазодепрессоры (натрий-уретические пептиды, простагландины, кинины, оксид азота (NO)
кальцитонин)

Классификация артериального давления ВОЗ (1999г)

Артериальная гипертензия
состояние, при котором систолическое АД ≥140 мм рт.ст. и\или диастолическое АД ≥ 90 мм рт ст.
при условии:
проведено более трех измерений в различное время
в спокойной обстановке
в отсутствие приема гипотензивных препаратов.
страдает 30-40% взрослого населения РФ
у лиц старше 65 лет- 60-70%.
Эффективно лечатся - 7.3% населения

Типы артериальной гипертензии:
Эссенциальная АГ
(первичная). Гипертоническая болезнь
стабильное повышение АД вследствие нарушения
деятельности систем, регулирующих нормальный
уровень АД, при отсутствии первичной причины для его
повышения (90-92%)
Вторичные АГ 5-10% всех случаев АГ.

Факторы, участвующие в развитии гиперонической болезни
Внутренние факторы
наследственность
(Мутации гена ангиотензина, альдостерона)
Гуморальные и нейрогенные нарушения (РААС, СНС,)
Дисфункция эндотелия (увеличение синтеза эндотелина, уменьшение – оксида азота)
Изменения почек
Сердечно-сосудистое ремоделирование
Внешние факторы
Стресс
Ожирение
Избыточное потребление соли

Роль симпатической НС в развитии ГБ
ЦНС (Гипоталамус)
центры регуляции АД
↑ ОЦК
Норадреналин
Адреналин
Реабсорбция натрия и воды
в почках
Синтез ренина
↑ОПСС
↑ ЧСС
↑ АД

ренин
Ангиотензиноген
Ангиотензин II
Активация СНС (А,НА)
Задержка натрия, воды
Активация альдостерона
Активация АДГ
Вазоконстрикция
Гипертрофия левого желудочка
АПФ
Ангиотензин I

Длительное повышение АД- ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ
Сердце
гипертрофия левого желудочка
микроальбуминурия
протеинурия
ХПН
Почки
Сосуды.
сонные, подвздошные и бедренные артерии, аорта
сужение сосудов сетчатки
Головной мозг

Клиническая картина
Жалобы:
Головные боли
Невротические нарушения: раздражительность, подавленность, быстрая утомляемость
Боли в области сердца (в области верхушки, в покое, не купируются нитратами), чувство тяжести, дискомфорта на фоне повышения АД.
Сердцебиение, перебои в сердце.
Нарушение зрения: мелькание «мушек» перед глазами, ощущение «тумана»

Объективные данные
«твердый» пульс, наклонность к тахикардии
Расширение границ сердца влево
Акцент II тона над аортой

Алгоритм диагностики при впервые выявленной АГ
Анализ мочи (эритроциты, лейкоциты, цилиндры, белок)
Экспресс-тест на микроальбуминурию
Определение суточной потери белка в моче
Определение К, Na, Са
Скорость клубочковой фильтрации
УЗИ почек
В/в урография,
По показаниям: сцинтиграфия, нефробиопсия
Суточное мониторирование АД

Данные инструментального обследования
гипертрофия левого желудочка
Эхокардиография
Рентгенография грудной клетки

Электрокардиограмма:
Отклонение электрической оси сердца влево.
R в V5-6> R в V4, глубокие S в V1-2
Изменения конечной части желудочкового комплекса (косонисходящая депрессия S-T)

Изменение сосудов глазного дна

Классификация артериальной гипертензии
по уровню АД

Классификация гипертонической болезни (Рекомендации экспертов ВОЗ и Международного общества по гипертензии 1993 и 1996 гг.)
I стадия: повышение АД ≥140/90 мм рт ст.
отсутствие органических изменений органов-мишеней
II стадия: повышение АД ≥140/90 мм рт ст. в сочетании с изменениями органов-мишеней, обусловленных АГ.
(сердце, почки, головной мозг, сосуды глазного дна)
III стадия: АГ в сочетании с изменениями органов-мишеней и наличием ассоциированных клинических состояний

ассоциированные клинические состояния
сосудистое заболевание головного мозга (инсульт,преходящее НМК)
заболевание сердца (инфаркт миокарда, стенокардия,СН)
заболевание почек (почечная недостаточность)
сосудистое заболевание
расслаивающая аневризма,
выраженная гипертоническая ретинопатия

Стратификация риска гипертонической болезни
-ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГБ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ РИСКА РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

I.факторы риска ССЗ
Уровень АД,
м > 55 лет,ж> 65 лет
Курение,
общий холестерин > 6,5 ммоль/л
сахарный диабет (СД),
семейный анамнез (инфаркт, инсульт в
возрасте до 50 лет у родственников)
II.ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ (сердце, почки, сосуды, головной мозг)
III.АССОЦИИРОВАННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
Сосудистое заболевание головного мозга: инсульт, Заболевание сердца: инфаркт миокарда
Стенокардия, сердечная недостаточность, заболевание почек: почечная недостаточность
Сосудистое заболевание
расслаивающая аневризма
поражения артерий с клиническими проявлениями
Выраженная гипертоническая ретинопатия
Кровоизлияния, отек соска зрительного нерва

Стратификация риска для оценки прогноза
Артериальное давление, мм рт.ст.
140-159/90-99 160-179/100-109 ≥ 180/100
других факторов риска нет
1-2 фактора риска
3 и более фактора риска или поражение органов-мишеней или диабет
ассоциированные клиническое состояние
риск развития инсульта или инфаркта за 10 лет
низкий < 15%
средний - 15-20%
высокий - 20-30%
очень высокий ≥30%

Стратификация риска при АГ

Тактика ведения при гипертонической болезни
СРЕДНИЙ РИСК РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
наблюдение 3-6 месяцев, при САД ≥140 или ДАД ≥ 90 мм рт.ст. назначить медикаментозное лечение
НИЗКИЙ РИСК РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ:
наблюдение 6-12 месяцев, при САД ≥150 или ДАД ≥ 95 мм рт.ст. назначить медикаментозное лечение
ВЫСОКИЙ РИСК РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
НАЗНАЧИТЬ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Рекомендации по изменению образа жизни
1.ОТКАЗ ОТ КУРЕНИЯ
3.ОГРАНИЧЕНИЕ ПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ
5.СНИЖЕНИЕ ВЕСА - не менее 5 кг при ожирении. Уменьшить потребление мясной и жирной пищи
2.ОГРАНИЧЕНИЕ ПОТРЕБЛЕНИЯ ПОВАРЕННОЙ СОЛИ - менее 6 г в день
4.ПОВЫШЕНИЕ ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ регулярные физические упражнения на открытом воздухе 30-45 мин 3-4 раза в неделю. Быстрая ходьба и плавание
ИЗМЕНЕНИЕ ОБРАЗА ЖИЗНИ СЛЕДУЕТ РЕКОМЕНДОВАТЬ ВСЕМ БОЛЬНЫМ ГИПЕРТОНИЕЙ

ИНГИБИТОРЫ АПФ
β – БЛОКАТОРЫ
ДИУРЕТИКИ
АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ
α1 – БЛОКАТОРЫ
АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА II
Лечение гипертонической болезни

Ингибиторы АПФ
Эффективные гипотензивные препараты
улучшают отдаленный прогноз у больных гипертонической болезнью,
обладают кардиопротективным и ренопротективным действием
Абсолютные противопоказания к назначению и АПФ:
непереносимость (ангионевротический отек),
двусторонний стеноз почечных артерий,
Беременность
Побочные эффекты
Головная боль, головокружение, быстрая утомляемость
“Сухой” кашель, ощущение “заложенности” верхних дыхательных путей, кожная сыпь.
Диспепсические расстройства.

Ингибиторы АПФ:
липофильные

гидрофильные

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ показания:
стенокардия
перенесенный инфаркт миокарда
тахиаритмии
противопоказания
бронхиальная астма и ХОБЛ
АВБ II - III степени
β – БЛОКАТОРЫ

Блокаторы В-адренергических рецепторов (БАБ)
НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ
С ВАЗОДИЛЯТИРУЮЩИМИ СВОЙСТВАМИ
Лабеталол 200-800
Пиндолол 10-40
БЕЗ ВАЗОДИЛЯТИРУЮЩИХ СВОЙСТВ
Пропранолол 60-160мг\сут
Надолол 40-160 мг\сут
окспренолол
60-120 мг\сут
Соталол 80-160 мг\сут
СЕЛЕКТИВНЫЕ β1- БЛОКАТОРЫ
С ВАЗОДИЛЯТИРУЮЩИМИ СВОЙСТВАМИ
Карведилол 25-75
Небиволол (небилет) 2.5-5
Целипролол 200-500
БЕЗ ВАЗОДИЛЯТИРУЮЩИХ СВОЙСТВ
Атенолол (25-100)
Бетаксолол (10-20)
Бисопролол (конкор)
(5 -10 мг\сут)
Метопролол (беталок ЗОК)
(25-50 мг\сут)

25-100
50-100

IV АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ
показания
стенокардия
пожилой возраст
систолическая гипертензия*
противопоказания
застойная сердечная недостаточность (для верапамила и дилтиазема)
*благоприятный эффект доказан только для АК нифедипинового ряда

Эффективная комбинация антигипертензивных препаратов (Рекомендации Европейского общества по изучению гипертонии (ESH)
Б-блокаторы+диуретики
Диуретики + ингибиторы АПФ
Диуретики+ антагонисты кальция
А-блокаторы + Б-блокаторы
Б-блокаторы +ингибиторы АПФ
Антагонисты кальция + Б-блокаторы
Антагонисты кальция + ингибиторы АПФ
Диуретики+ БАБ+ антагонисты кальция
Диуретики+ антагонисты кальция+иАПФ

Гипертонические кризы
I типа
Связаны с выбросом адреналина
Кратковременное течение
Развиваются внезапно
Головная боль, головокружение,, сердцебиение,
Пульсация, дрожь во всем теле, боль в области сердца.
Гиперемия лица, потливость,
Императивные позывы на мочеиспускание в конце криза
Повышение концентрация сахара, адреналина в крови

гипертонические кризы II типа
Связаны с выбросом норадреналина
Развиваются постепенно
Текут более тяжело и длительно (до нескольких дней)
Очень сильная головная боль, головокружения
Преходящие нарушения зрения
Тошнота, рвота
Сжимающая боль в области сердца, сердцебиение
М.б. парастезии, парезы, спутанность сознания
Возможны приступы сердечной астмы, отек легких,инсульты.
В крови повышено содержание норадреналина

Лечение гипертонических кризов
I тип
Нейролептические средства: дроперидол
В-адреноблокаторы (пропранолол,карведилол)
Ганглиоблокаторы (пентамин)
II тип
Фуросемид (лазикс в\в)
Эуфиллин в\в
Магния сульфат в\м

Лечение гипертонических кризов
Каптоприл 12,5-25 мг per os,
Эналаприлат 1,25-5 мг в/в
Клонидин 0,075-0,150 мг per os;
Нифедипин по 10 мг под язык

Профилактика ГБ
Первичная профилактика
Вторичная профилактика
Нормализация режима труда и отдыха
Рациональная диета
Нормализация веса
Отказ от курения
Ограничение приема алкоголя
Систематический прием гипотензивных препаратов.

Дифференциальный диагноз при АГ
Признаки вторичной артериальной гипертензии
Молодой возраст (20-45 лет)
«острый» дебют АГ с частыми кризами
быстрая стабилизация АД на высоких цифрах
Систоло - диастолическая АГ с ДАД >110 мм рт.ст.
Рефрактерность к адекватной антигипертензивной терапии
Быстрое развитие осложнений: ИМ, ОНМК, почечная недостаточность, ретинопатия.
Отсутствие АГ в семейном анамнезе

Почечные
Ренопаренхиматозная (2-3% АГ); гломерулонефрит, пиелонефрит,
Хронический интерстициальный нефрит
Реноваскулярная (1-2% АГ)
Атеросклероз почечных артерий
Фибромускулярная дисплазия
Прочие: Болезнь Такаясу, тромбоз почечных вен, артерий, нефроптоз

Алгоритм диагностики РВГ
Возраст до 30 лет или после 50 лет
Шум в проекции почечной артерии
Гипокалиемия
Асимметрия почек по УЗИ
Активность ренина плазмы
Допплер сосудов почек.
Сцинтиграфия: уменьшение поступления изотопа в пораженную почку
Почечная артериография.

Эндокринные АГ
Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) - 0,3-1%
Мышечная слабость, утомляемость, парастезии, судороги мышц голеней
Полиурия, полидипсия, Гипокалиемия, Почечная недостаточность
Концентрация альдостерона плазмы +, Альдостерон суточной мочи+
Активность ренина в плазме -
КТ, МРТ надпочечников.
Феохромоцитома (возраст 30-50 лет, М:Ж) < 1%
Тахикардия (постоянная или при повышении АД), головная боль
Симпатадреналовые пароксизмы: тахикардия, перебои в сердце, потливость, страх, боли в животе, тошнота, рвота, резкое побледнение либо покраснение кожи лица, расширение зрачков, парестезии,
значительное увеличение систолического и диастолического АД,
+ суточная экскреция КА;
КТ, МРТ надпочечников

Синдром Иценко-Кушинга< 1%
Ожирение (туловищное), сине-багровые стрии на коже, атрофии мышц,
Остеопороз (позвоночник, шейка бедра)
Аменорея, импотенция
Нарушение толерантности к глюкозе или СД
+Суточная экскреция кортизола, – АКТГ плазмы,
+КТ, МРТ надпочечников,
+МРТ гипофиза: опухоль надпочечника
опухоль гипофиза
Патология щитовидной железы
Гипертиреоз
тахикардия, пароксизмы мерцательной аритмии, потливость, Изолированная систолическая АГ, потеря массы тела, Т3,Т4, ТТГ
Гипотиреоз
(брадикардия, гипотермия сухость кожи. Т3,Т4, ТТГ