Гранулёмы гортани. Тактика их ведения

Классификация
Гранулёмы гортани подразделяются на:
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ

Гранулема - очаг продуктивного воспаления, имеющий вид плотного узелка, от едва различимого до нескольких см в диаметре, формируются в тканях и органах при некоторых хронических аллергических, инфекционных и инфекционно-аллеригческих заболеваниях. Конечным исходом гранулемы является рубец.
Специфические гранулёмы гортани

Туберкулёз гортани
В развитии туберкулезного процесса в гортани различают три стадии:
• образование инфильтрата;
• формирование язвы;
• поражение хрящей.
Поражаются обычно задние отделы гортани: межчерпаловидное пространство, черпаловидные хрящи и прилежащие к ним участки голосовых складок.
Инфильтрация проявляется утолщением слизистой оболочки, появлением бугорков, похожих на папилломы. При дальнейшем развитии процесса образуется туберкулема с последующим изъязвлением.

Сифилис гортани
В гортани вторичная стадия проявляется в виде эритемы, симулирующей катаральный ларингит с вовлечением в процесс голосовых складок, черпаловидных хрящей и надгортанника. Возможно также образование папул с локализацией в различных отделах глотки и гортани. Папулы представляют собой сероватобелые высыпания округлой или овальной формы, возвышающиеся над поверхностью и окруженные по краю красной каймой.
Третичный сифилис проявляется ограниченной гуммозной опухолью
На надгортаннике, реже в межчерпаловидном пространстве и на вестибулярных складках. Располагаясь в подголосовой области, гумма приобретает вид симметричного инфильтрата.
Вторичный сифилис
Третичный сифилис

Неспецифические гранулёмы гортани
Гранулема гортани– доброкачественное образование, которое локализуется, как правило, в области голосового отростка черпаловидного хряща, в заднем отделе голосовой складки.

Неспецифические гранулёмы
Контактные
Постинтубационные

Классификация по морфологии
На широком основании.
Красного, яркокрасного цвета.
Под микроскопом поверхность бугристая, неровная.
Отсутствует или не просматривается сосудистый рисунок на поверхности гранулёмы; около гранулёмы сосудистый рисунок усилен, без атипии.
Повышенная ранимость(при дотрагивании может кровоточить).
Гистология: неспецифическая грануляционная ткань, с явлениями воспаления.
Может иметь ножку.
Бледно розового цвета с сероватым оттенком.
Поверхность гладкая, блестящая.
Сосудистый рисунок определяется хорошо вокруг гранулёмы, отдельные сосуды без элементов атипии просматриваются на пов-ти самой гранулёмы. Сосуды хорошо реагируют на сосудосуживающие средства.
При дотрагивании зондом сосуды не повреждаются.
Гистология: неспецифическая грануляционная ткань иногда с очагами склерозирования. Поверхность покрыта плоским эпителием.
Незрелые
Зрелые

Клиническая классификация
1 – ая степень
2 – ая степень

Клиническая классификация
3 – я степень
4 – я степень

Постинтубационная гранулёма(1)
Этиология:
1)Повреждение слизистой оболочки гортани (в самом узком месте – голосовой щели) интубационной трубкой. В этом случае развитие гранулёмы не зависит от длительности интубации. В настоящее время такое повреждение встречается редко. Одностронние
2)Интубация и не соответствие размеров трубки просвету гортани. Двусторонние

Симптомы:
Боль при глотании
Ощущение инородного тела
Примесь крови в мокроте
Кашель
Охриплость
Слабость голоса
Спонтанная боль в области шеи
Постинтубационная гранулёма(2)

Постинтубационная гранулёма(4)
Исследование:
26 больных
Большинство – женщины
Хирургическое вмешательство в анамнезе 23/3
(Длительность наркоза 4-5 часов)
Никто из больных не отмечал до операции нарушение голоса, ни у кого не было травм шеи или гортани.

Постинтубационная гранулёма(5)
Дополнительный фактор, который может влиять на возникновение постинтубационных гранулём:
*Врожденная склонность организма к гиперплазии тканей. О такой склонности свидетельствуют келоидные рубцы и келоиды, развившиеся после хирургических операций и травм.

Чаще подвергаются дети и женщины, так как их гортань меньших размеров и мягкие ткани больше подвергаются травмированию.
Постинтубационные гранулемы гортани развиваются медленно: от 1 месяца до полугода с момента дачи наркоза.
Чаще двусторонняя локализация, редко разрастается до больших размеров, опускаясь вниз гортанного отдела.
Постинтубационная гранулёма(6)

Постинтубационная гранулёма(8)
Дифференциальная диагностика:
Узелки певцов
Папиллома гортани

Тактика ведения и лечение:
1) Постинтубационные гранулемы требуют динамического наблюдения, зачастую регрессируют самостоятельно в течение 3 месяцев и не имеют склонности к рецидивированию . (незрелые гранулёмы)
2)Зрелые постинтубационные гранулёмы требуют хирургического лечения.:
- Операции с пластикой эпителиальным лоскутом
- Хирургическое лечение более эффективно с применением радиоволнового дезинтегратора
-Лазерное хирургическое удаление (CO2 лазером)
Постинтубационная гранулёма(7)

Этиология:
1) Чрезмерные голосовые нагрузки.
2)Курения, злоупотребления алкоголем.
3)Хронических заболеваний ЖКТ.
4)Нервно-психологического напряжения.
Контактная гранулёма(1)
Травма гортани

Контактная гранулёма(2)
Симптомы:
Болевые ощущения
Боль при глотании
Слабость голоса
Ощущение инородного тела
Болезненность при пальпации в обл. щитовидного хряща
Першение, щекотка в горле

Контактная гранулёма(3)
Чаще встречается у мужчин 40 – 50 лет
Не имеет тенденции к малигнизации
Часто рецидивирует
Двусторонняя
Как правило, поражает область голосовых отростков черпаловидных хрящей: на одном из них возникает трофическая язва с грануляционной тканью по краям. Через какое-то время такая же язва проступает зеркально. При воспроизведении звуков язвочка и гранулема касаются друг друга – вырастает контактный очаг воспаления.
При прямой микроларингоскопии:
С одной стороны видно округлой формы , ярко-красного цвета плюс-ткань кань с широким основанием и без признаков изъязвления без сосудистого а с другой стороны – такая же ткань с широким основанием и кратерообразным углублением в центре.

Тактика ведения и лечение:
1)Консервативному лечению поддаются незрелые контактные гранулемы:
антирефлюксная терапия
местными противовоспалительными препаратами, применяемыми ингаляционно
Фонопедия
(Если гранулёма образовалась на фоне депрессии, то консультация психиатра и назначение им соответствующего лечения)
Контактная гранулёма(4)

2)Хирургическое лечение показано в случае неэффективности консервативного, или при обнаружении уже зрелой контактной гранулёмы.
- Операции с пластикой эпителиальным лоскутом
-Лазерное хирургическое удаление (CO2 лазером)
3) Лучевая терапия в случае неэффективности всех методов.
Контактная гранулёма(5)

Источники
Неспецифические гранулёмы гортани. Паламдоржийн.
https://voicedoctorla.com/voice-disorders/vocal-granuloma/
https://www.wohlt.ru/kontaktnaya-granulyoma/
4. ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ГРАНУЛЕМ ГОРТАНИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ВЫСОКОЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ