Инфекционные болезни 4

Оппортунистические и ВИЧ - ассоциированные инфекции
Инфекции, которые для здоровых людей безвредны или являются скрытыми, при нарушении иммунитета, или при генетическом, или приобретенном иммунодефиците проявляют себя.

Цитомегалия.
Возбудитель: цитомегаловирус (СМV), относящийся к – β-группе вирусов герпеса.
Пути передачи:
-половой
-трансплацентарный
-аэрогенный
-гемотранфузионный
-с молоком матери
Две вирусные частицы (ТЭМ).
Длина полосы соответствует 100 нм.

Клиника.
-эзофагит
-колит
-гепатит
-пневмонит
-почечный тубулит
-хориоретинит
-менингоэнцефалит
У младенцев, пораженных цитомегаловирусом:
-гемолитическая анемия
-желтуха
-тромбоцитопения
-гепатоспленомегалия
-пневмонит
-глухота, распространенное поражение головного мозга

Клетки, инфицированные цитомегаловирусом, увеличены до гигантских размеров и содержат крупные фиолетовые внутриядерные включения, окруженные светлым венчиком, а также более мелкие базофильные цитоплазматические включения.
Диссеминация вируса приводит к очаговому некрозу с минимально выраженным воспалением в органах.

Под действием цитомегаловируса нормаль-ные клетки увеличиваются в размерах до 25 - 40 мкм (термин "цитомегалия" и означает "гигантская клетка"). В ядрах клеток появляются эозинофильные (окрашиваемые кислыми красителями) включения. Ядро принимает вид "совиного глаза" - это патогномоничный (характерный) признак ЦМВ-инфекции. В отличие от вируса герпеса, ЦМВ в диагностических целях выращивают на культуре соединительнотканных клеток - фибробластов

Инфекции, вызванные палочками Pseudomonas
Наблюдаются у больных муковисцидозом, с тяжелыми ожогами, нейтропенией.
Морфология.
-некротическое воспаление, в центре которого беловатая зона некроза, а вокруг - зона геморрагического воспаления.

Легионеллез (болезнь легионеров)
Возбудитель: Legionella pneumophila - факультативный внутриклеточный паразит, существует внутри макрофагов и водных амеб.
Патогенез
В неиммунной сыворотке бактерии, покрытые комплементом, связываются с рецепторами комплемента макрофагов и захватываются псевдоподиями
↓
возбудитель поглощается завершенным фагоцитозом, находясь внутри макрофагов, не оказывая патогенного действия
↓
размножение -> лизис макрофага

Морфология.
Крупноочаговая пневмония с фибринозно-гнойным экссудатом, нередко сливная или лобарная.
В центре очагов интенсивное разрушение фагоцитов, а по периферии - множество интактных макрофагов, в цитоплазме которых можно выявить легионеллы.
Исход - организация и рубцевание.

Кандидоз.
Возбудитель: разновидность грибов Candida, являющиеся частью нормальной флоры кожи, полости рта и ЖКТ, при определенных условиях становятся причиной фунгозной инфекции (микоза) у человека.
Предрасположенность:
-сахарный диабет
- ожоговая болезнь
-СПИД
-дефекты иммунитета
-полиэндокринная недостаточность
-лейкозы
Пути заражения:
1.Трансфузионный.
2.Контактный
На поверхности клеток грибов имеются многочисленные молекулы, опосредующие прикрепление возбудителя к тканям хозяина.

Морфология.
Кандидоз полости рта (молочница) или влагалища.
- беловатые поверхностные бляшки, пятна или пушистые налеты, легко снимаются, обнажая красноватую слизистую.
-экзематоидные поражения влажных зон кожи - между пальцами кистей и стоп, в паховых складках, под молочными железами, в области ануса и гениталий.
Тяжелые, инвазивные формы кандидоза сопровождаются поражением почек, в виде микроабсцессов в корковом и мозговом веществе.
При проникновении возбудителя в кровоток возникает правосторонний эндокардит, в виде крупных, рыхлых вегетаций на клапанах.
Поражение легких имеет геморрагический характер - изменения подобны инфаркту легкого.

Диссеминированные формы кандидоза:
-менингит
-абсцесс головного мозга или печени
-энтерит
-множественные подкожные абсцессы
-артриты и остеомиелит
Криптококкоз.
Возбудитель: Cryptococcus neoformans - дрожжевая форма грибов.
Предрасположенность:
- СПИД
- лейкоз
- лимфома
- системная красная волчанка
- саркоидоз
- прием больших доз кортикостероидов

Заражение при вдыхании возбудителя с пылью.
Главные изменения развиваются в ЦНС, в мягкой мозговой оболочке, в сером веществе коры и базальных ядрах.
Морфология.
- желатиноподобные массы грибов растут в ткани мягкой мозговой оболочки или мелких кистах, представляющих собой расширенные периваскулярные пространства Вирхова-Робена.

Аспергиллез
Возбудитель: Aspergillus - род плесневых грибов.
У здоровых людей вызывают легкий аллергический альвеолит ( «легкие пивовара или фермера»), а у больных с явлениями нейтропении - тяжелые синуситы, пневмонии и фунгемию.
Аспергиллез с бурным ростом возбудителя и формированием его сообществ - аспергиллома, обнаруживается в туберкулезных кавернах, бронхоэктазах, полостях, оставшихся после инфарктов или абсцессов.
Микро:
- воспалительная реакция скудная, видны признаки хронического воспаления и фиброза.

Инвазивный аспергиллез.
Выявляется у лиц с иммунносупрессорными состояниями или истощением.
Первичные поражения - в легких, гематогенная диссеминация в головной мозг, почки, клапаны сердца.
- легочные поражения - некротизирующая пневмония - мишеневидные очаги, окруженные обручем геморрагического воспаления.
Мукоромикоз (мукороз, фикомикоз)
Возбудитель: Mucor, Absidia, Rhizopus и Cunninghamella, грибы хлебной плесени.
Предрасположенность:
- нейтропении различного генеза
- сахарный диабет с кетоацидозом

Входные ворота инфекции:
- носовые синусы
- легкие
- желудочно-кишечный тракт.
Распространение гематогенным путем в орбиты и головной мозг - риноцеребральный мукоромикоз.
Клиника.
- менингоэнцефалит, осложненный инфарктами мозга.
- иногда вторично вовлекаются легкие - очаги геморрагической пневмонии.
Пневмоцистная пневмония.
Возбудитель: Pneumocystis carinii.
Безвреден для здоровых людей.

Предрасположенность:
- СПИД
- дети с белковокаллорийной недостаточностью
Патогенез
При вдыхании возбудитель прикрепляется к альвеолярным эпителиоцитам первого типа
↓
Размножение в просвете альвеол
Морфология.
Очаговая или диффузная пневмония:
- участки легких безвоздушны, гиперемированы, имеют мясистую консистенцию.

Микро:
-альвеолы заполнены пенистым, аморфным материалом, напоминающим отечную жидкость с белковоподобным субстратом.
-по периферии очагов интерстициальное воспаление с утолщенными межальвеолярными перегородками, с формированием гиалиновых мембран.
Криптоспоридиоз.
Возбудитель: Criptosporidium parvum, простейшее, вызывающее у здоровых детей временный водянистый стул, а у больных СПИДом - хроническую изнуряющую диарею.

Патогенез
Прикрепление спорозоитов к эпителию тонкой или толстой кишки
↓
разрушение микроворсинок щеточной каймы
↓
проникновение в энтероциты
↓
нарушение всасывания → диарея секреторного типа
Морфология.
Воспалительная реакция в слизистой оболочке кишечника.

Токсоплазмоз.
Возбудитель: Toxoplasma gondii- облигатный внутриклеточный паразит.
У здоровых людей вызывает скрытую инфекцию или незначительную лимфоаденопатию.
У плодов и больных СПИДом или у пациентов с трансплантацией костного мозга тяжелая оппортунистическая инфекция.
Воспроизведение возбудителя только в кишечнике кошек.
Заражение человека:
- при заглатывании ооцист, попавших на руки, в пищу или напитки из испражнений кошек или при употреблении непроваренных баранины и свинины.

Клиника.
Проникновение инфекции через плацентарный барьер→ разрушение ткани формирующихся органов плода.
Врожденная инфекция - причина детского хориоретинита →слепота.
У больных СПИДом - энцефалит.
У здоровых взрослых - лимфаденит, характеризующийся гиперплазией фолликулов, очаговой пролиферацией трансформированных гистиоцитоподобных В-клеток и рассеянными скоплениями крупных макрофагов эпителиоидного типа не формирующих гранулем.

Поражение головного мозга:
- абсцессы, нередко множественные, в центре зона некроза с петехиями, окруженными клеточными инфильтратами, что отражает острую или хроническую воспалительную реакцию.
- в сосудах явление пролиферации внутренней оболочки или признаки васкулита и тромбоза.
Хронические поражения:
- небольшие кисты, содержащие липиды и гемосидерин, вокруг повреждений глиоз.
У новорожденных:
- кроме поражения ЦНС очаги некроза в печени, легких и надпочечниках.

Антропозоонозные и трансмиссивные инфекции
Антропозоонозы – инфекционные, инвазионные болезни животных, которыми болеют и люди, и животные.
Трнсмиссивные инфекции – передаются человеку через живых переносчиков возбудителей.
Риккетсиозы.
Трансмиссивные заболевания, вызываются риккетсиями, являющимися облигатными внутриклеточными паразитами.
В эту группу входят:
1.Сыпной тиф (возбудитель Rickettsia prowazekii), расространяется платяными вшами.
2.Японская речная лихорадка (возбудитель R. tsutsugamushi), передается через клещей и блох.
3.Пятнистые лихорадки (возбудитель R. rickettsii), распорстраняется клещами, паразитирующими на грызунах и собаках.

4.Лихорадка, похожая на пятнистую, но без сыпи (возбудитель Ehrlichia chaffeensis), передается клещами.
5.Ку – лихорадка (возбудитель Coxiella burnetti), приводящая к лихорадке и пневмонии, но передается воздушным путем.
Во всех случаях риккетсии проникают в кожу или при укусах насекомых, или при попадании испражнений насекомых на расчесы и царапины.
Риккетсии связываются с холестеринсодержащими рецепторами
↓
поселяются в эндотелии и гладкомышечных клетках сосудов
↓
Распространенные васкулиты →тромбоз и кровоизлияния

Сыпной (эпидемический) тиф.
Клиника.
Легкие формы:
-кожная сыпь и мелкие кровоизлияния, обусловленные поражением сосудов.
Тяжелые формы:
+
-некрозы кончиков пальцев кистей рук, носа, краевых отделов век, мошонки, головки полового члена и части вульвы.
-массивные кровоизлияния в головной мозг, серозные оболочки, легкие и почки.
Микро:
-пролиферация и набухание эндотелия, сужение просвета, тромбоз → гангрена.
-вокруг мелких сосудов – муфты из воспалительного экссудата.

Пятнистая лихорадка Скалистых гор.
Клиника.
-струп в месте укуса клеща, а затем геморрагическая сыпь на коже всего тела и конечностей, включая ладони и стопы.
Микро:
-зона некроза, отложения фибрина и тромбоз мелких в мелких кровеносных сосудах.
При тяжелых формах:
-фокусы некроза более обширны, чем в элементах сыпи
-в головном мозге – ишемическая демиелинизация или микроинфаркты
-пневмонит

Early (macular) rash on sole of foot
Late (petechial) rash on palm and forearm

КУ-лихорадка.
Клиника.
-интерстициальный пневмонит (напоминает вирусную пневмонию)
В тяжелых случаях:
-в селезенке, печени и костном мозге наряду с периваскулярными воспалительными муфтами появляются гранулемы, образованные макрофагами.
Японская речная лихорадка.
Мягкий вариант сыпного тифа.
-сыпь временная либо отсутствует, некроз и тромбоз редки.
-чаще – лимфаденопатия, реже гранулемы во внутренних органах.

Чума.
Возбудитель:Yersinia pestis.
Пути передачи:
-через укусы блох
-аэрозольным путем
Два других возбудителя:
Yersinia enterocolitis Yersinia pseudotuberculosis – генетически сходны с чумной палочкой, но:
-передаются фекально – оральным путем
-вызывают илеит и брыжеечный лимфаденит.
Yersinia pestis→протеаза – фактор распространения возбудителя от входных ворот до кровяного русла.

ETIOLOGY: gram-negative coccobacillus belonging to the Enterobacteriaceae

Морфология.
Входные ворота инфекции = место укуса блохи
↓
Участок серозно – геморрагического воспаления, окруженный макрофагально – лейкоцитарным инфильтратом
↓
Проникновение возбудителя → первичный комплекс с поражением лимфоузлов – бубоны
↓
↑ их до 5-8 см в D, на фоне серозно – геморрагического воспаления очаги некроза.
↓
Абсцедирующее гнойное воспаление с изъязвлением
↓
Лимфогенная и гематогенная диссеминация
Во внутренних органах очаговые поражения, что и в лимфоузлах.

Клиника.
-сыпь (папулы, пустулы, очаги эритемы), содержит геморрагический и некротический элементы.
-спленомегалия с гиперплазией пульпы селезенки.
-чумная пневмония, в очагах которой серозно – гемор-рагические реакции сменяются некрозом.
-ДВС – синдром.
При локализации входных ворот в легких:
-легочная чума → долевая плевропневмония с обширным серозно – геморрагическим воспалением альвеолярной ткани и фибринозным плевритом.

Возвратный тиф.
Возбудитель:Borelia recurrentis, (B. spirochetes).
Пути передачи:
-через укус платяных вшей от человека человеку
-через укус клещей от животного человеку

Клиника, патогенез.
Инкубационный период 1-2 нед. → накопление боррелий в крови.
↓
Озноб, лихорадка, головная боль, утомляемость, ДВС – синдром, полиорганная недостаточность.
↓
Очищение организма происходит с помощью антиборрелиозных антител, атакующих поверхностный белок возбудителя – изменчивый белок
↓
Строение антигена меняется (антигенная вариация)
↓
В крови высокая концентрация (титры) возбудителя
↓
Симптоматика болезни возобновляется, пока не сформируется новый набор антител → возвратный тиф
↓
Выздоровление – при исчерпании “генетического репертуара” возбудителя и приспособлении организма хозяина синтезировать перекрестно реагирующие и клоноспецифические антитела.

Лечение антибиотиками приводит к массивному освобождению эндотоксина
↓
Гипертермия с ознобом, падение АД и лейкопения.
Морфология.
-спленомегалия, капсула ее гладкая, напряженная, разрывы селезенки с кровоизлияниями.
-печень увеличена, застойна.
Микро:
-выраженная гиперплазия красной пульпы, с сероватыми или желтоватыми милиарными очагами некроза.
-гиперплазия звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (клеток Купфера), милиарные микроабсцессы.

Болезнь Лайма
Возбудитель Borrelia burgdorferi, спирохета родственная возбудителю сыпного тифа.
Резервуар инфекции - грызуны. Передатчики - мелкие клещи, промежуточные хозяева - олени.
Клиника
Выделяют три стадии заболевания.
Первая стадия:
Возбудитель размножается в области входных ворот (место укуса клеща)
↓
В дерме формируется расширяющийся очаг гиперемии, с бледным и плотным центром - Erythema chronicum migrans

При формировании первичного комплекса:
- лихорадка
- увеличение региональных лимфатических узлов
Через несколько недель выздоровление
или вторая стадия.
↓
диссеминация возбудителя гематогенным путем
↓
вторичные кольцевидные поражения кожи, генерализованая лимфаденопатия, мигрирующие суставные мышечные боли, сердечная аритмия, менингит

Третья стадия
↓ через 2-3 года
поздняя диссеменация возбудителя
↓
в крупных суставах хронические артриты, менингиты
Морфология
В кожных поражениях:
- отек и лимфоплазмоцитарная инфильтрация.

При артритах:
- изменения в синовиальных оболочках сходны с ревматоидным артритом, с виллезной гипертрофией, гиперплазией выстилающих клеток и лимфоплазмо-цитарной инфильтрацией в субсиновиальных слоях.
На поздних стадиях артрита:
- На суставных поверхностях хрящей появляются эрозивные дефекты, затрудняющие функции.
При менингите:
- Увеличение лимфоцитов и плазматических клеток, а также антиспирохетозные IgG - антитела.

Сибирская язва
Возбудитель - спорообразующая палочка Bacillus anthracis.
Заражение человека:
- от больных лошадей, крупного и мелкого рогатого скота.
В организме человека - формирует оболочку => препятствует фагоцитозу и развитию гуморального иммунитета.

Клиника
Заражение через кожу
|
в области входных ворот - красное пятно
|
пузырек наполненный серозно-гемморагическим экссудатом
|
часть пузырька некротизируется
|
черный струп - сибиреязвенный карбункул
|
серозно-гемморрагический отек кожи вокруг и подкожной клетчатки

В отечной жидкости:
- возбудитель, лейкоциты и фибрин.
Формируется первичный комплекс - серозно-гемморрагический лимфаденит в региональных узлах.
Осложнения - сибиреязвенный сепсис
При заражении аэрогенным путем или через рот:
- развиваются серозно-гемморрагический энтерит серозно- гемморрагическая пневмония соответственно.

Малярия
Возбудитель - внутриклеточный паразит Plasmodium falciparum, P.vivax, P.ovale, P.malariae.
Заражение человека - через укус комаров рода Anopheles.
P.vivax и P.malariae вызывают легкую анемию и в редких случаях разрывы селезенки и нефротический синдром.
Plasmodium falciparum - возникает паразитемия, тяжелая анемия, церебральные поражения, почечная недостаточность, отек легких.

Патогенез
Малярийные спорозоиты попадают в кровь при укусе комара
|
транспортируются в печень
|
прикрепление к гепатоцитам путем связывания с их рецепторами
|
проникновение в гепатоциты и размножение внутри них
|
разрушение гепатоцитов и выход около 30 тыс. мерозоитов (бесполых форм паразита)

|
связывание мерозоитов с поверхностью эритроцитов
|
размножение внутри мембраносвязанных пищеварительных вакуолей эритроцитов
|
разрушение эритроцитов и проникновение в новые красные кровяные тельца
|
возникновение половых форм паразитов - гаметоциты
|
добыча комаров, сосущих кровь инфицированного человека

В ходе созревания внутри эритроцитов паразиты изменяют свое строение от кольцевидных форм до шизонтов (звездчатых, бесполых форм) и вырабатывают белки на поверхности эритроцитов - секвестрины, связывающиеся с эндотелием сосудов => удаление из кровотока инфицированных эритроцитов.
Эритроциты, содержащие незрелые кольцевые формы, обладают эластичностью - проходят через селезенку и циркулируют в кровотоке.
Эритроциты, наполненные зрелыми шизонтами, отличаются жесткостью - избегают изоляции в селезенке.

Клиника
- Увеличение селезенки до массы 1000 грамм. В острой стадии болезни пульпа рыхлая, полнокровная, постепенно темнеет.
Микро:
- В эритроцитах обнаруживается возбудитель
- В гиперплазированных макрофагальных элементах как и вне клеток - зернистые массы коричнево-черного пигмента - гемозоина.
- Макрофаги с фагоцитированным возбудителем, многочисленные эритроциты и обломки клеток.
В хронической стадии:
- ткань селезенки склерозируется, капсула и трабекулы утолщаются.

- Печень увеличивается по мере развития болезни и приобретает темную окраску. Клетки Купфера наполняются пигментом, паразитами и обломками клеток.
- Почки увеличены, застойны. В клубочках частицы пигмента, в канальцах - гемоглобиновые цилиндры.
- Фагоциты с пигментом обнаруживаются так же в костном мозге, лимфатических узлах, легких и подкожных тканях.

Злокачественная церебральная форма малярии
- В мелких кровеносных сосудах мозга стаз крови, эритроциты содержат возбудитель (и) или зерна пигмента.
- Вокруг сосудов - зоны кольцевидных кровоизлияний - окруженные гранулемами Дюрка - пролиферирующие олигодендроглиоциты и глиальные макрофаги.
- В тяжелых случаях ишемические размягчения, дегенерация и атрофия нейронов, воспалительные инфильтраты в мягкой мозговой оболочке.
Причины смерти
- Кома, отек легких, ДВС - синдром.

Трихинеллез
Возбудитель - Trichinella spiralis относится к нематодам (классу круглых червей).
Промежуточные хозяева:
- Свиньи, кабаны и крысы.
Заражение человека:
- при употреблении непроваренной свинины, ветчины, сала, колбасных изделий, приготовленных из инфицированного мяса свиней.

Патогенез
В кишечнике человека T. Spiralis развивается до взрослых форм - цист
|
Освобождение блуждающих личинок larvae migrans
|
распространение гематогенным путем во внутренние органы, скелетную мускулатуру
Личинки во внутренних органах уничтожаются гранулематозной и эозинофильной реакцией.
Трихинеллы, проникшие в мышцы, становятся цистами и, начиная с дозы 10 личинок на 1 грамм мускулатуры вызывают болезнь.

Клиника
- Миалгия (боль в мышцах)
- Лихорадка
- Выраженная эозинофилия
- Отек ткани лица, особенно в зоне орбит
Реже отмечаются:
- Одышка (поражение диафрагмы)
- Энцефалит
- Сердечная недостаточность

Морфология
- Паразитируя внутри клеток (волокон скелетной мускулатуры), трихинеллы увеличиваются в размерах, мышцы теряют поперечную исчерченность, формируя вокруг паразита гиалиновый слой, а затем коллагеновую капсулу и сеть новообразованных сосудов.
- В сердце развивается очаговый интерстициальный миокардит с выраженной эозинофильной инфильтрацией и примесью гигантских многоядерных клеток. В исходе - мелкоочаговый кардиосклероз.
- В легких - очаговые отек и кровоизлияние, формирование эозинофильных инфильтратов
- В головном мозге - инфильтраты из лимфоцитов и эозинофилов. Вокруг капилляров очаги глиоза

Эхинококкоз
Возбудитель цестоды Echinococcosus granulosus,
E. Multilocularis.
Первый вызывает гидатидную болезнь, второй - альвеококкоз
Очаги инфекции:
- Собаки, волки и другие плотоядные животные.
Промежуточные хозяева:
- Крупный и мелкий рогатый скот.
Путь заражения человека:
- Фекально-оральный

Гидатидный эхинококкоз (hydatis – водяной пузырек)
Морфология
- В пораженных органах (печени, легких и почках) появляются беловатые пузырьки диаметром 1-10 см. и более.
Пузырьки имеют многослойную хитиновую оболочку и содержат прозрачную жидкость.
Во внутреннем зародышевом слое оболочки возникают новые пузырьки, каждые из которых снабжен сколексом (головной частью с присосками и крючьями,с помощью которых крепятся к тканям).

Дочерние пузырьки заполняют пространство материнского.
Вокруг пузыря формируется фиброзная капсула, а соседствующая с паразитом ткань органа атрофируется.
В толще капсулы встречаются развитые сосуды, инфильтраты из мононуклеарных клеток, эозинофилов и гигантских клеток инородных тел.

Альвеококкоз
Морфология
- Пузыри формируют выросты из которых наружу происходит интенсивный рост дочерних пузырей.
- В пораженной ткани, обычно в печени, возникает многокамерный эхинококк.
- Рост пузырей инвазивный, а выделяемые токсины вызывают некроз и развитие вокруг паразитов грануляционной ткани с большим количеством эозинофилов и гигантских клеток инородных тел.
- При гематогенном распространении возбудителя альвеококковые поражения встречаются в различных внутренних органах: легких, почках, головном мозге, сердце.

Цистицеркоз
Возбудитель - Taenia soleum.
Промежуточные хозяева:
- Собаки, кошки, свиньи.
Пути заражения человека:
- Фекально-оральный
- Алиментарный (при поедании плохо проваренной свинины)

Патогенез
В кишечнике человека паразит развивается от пузыревидной личиночной формы (финны) до взрослых особей
|
Растворение оболочек яиц солитера под действием желудочного сока
|
Проникновение зародышей в сосуды
|
Диссеминация во внутренние органы
|
Они превращаются в цистицерки и осуществляют свое патогенное действие