Инфраренальная аневризма аорты

Аневризма брюшной аорты
Расширение аорты, в 1,5 раза превышающее ее диаметр.
Дилатация более 3 см.

Эпидемиология
5,9%
У белых курящих мужчин в возрасте 50–79 лет.

Классификация
По этиологии:
Врожденные
Приобретенные
воспалительные (специфические и неспецифические)
невоспалительные (атеросклеротические, травматические)

Истинные
Ложные
Расслаивающие
По морфологии
а — истинная
б — грыжевидная
в — ложная
г — расслаивающая

По форме
Мешковидная
Диффузная

По анатомическому распространению
Инфраренальная
Юкстаренальная
Супраренальная
Торакоабдоминальная

По клиническому течению
Неосложненные
Асимптомные малые (< 55 мм)
Асимптомные (> 55 мм)
Симптомные
Осложненные
Острые симптомные
Разрыв аневризмы
Образование внутренних
свищей
Тромбоз аневризмы,
дистальная эмболизация
Атипичные
Микотические
Воспалительные

Факторы риска
Мужской пол
Возраст 50-79 лет
Генетическая предрасположенность
Курение
Гиперлипидемия

Этиопатогенез
Атеросклеротические изменения.
Деградации медии.
Увеличение нагрузки на сосудистую стенку.
Снижение ее резистентности к нагрузкам.

Клиническая картина
Жалобы на: наличие пульсирующего образования в животе, тупую боль в животе или в спине.
Болевой синдром:
Боли постоянные, продолжительность часы-дни, не связаны с движениями.
Угроза разрыва- боли резко усиливается, нестихающий жгучий характер, с локализацией в пояснице или нижней части живота, иногда с иррадиацией в пах, ягодицы или нижние конечности.
Разрыв аневризмы- внезапной резкая интенсивная боль в пояснице и брюшной полости,
Патогномоничная триада разрыва :
1. Боли в пояснице и/или в животе
2. Наличие пульсирующего образования в брюшной полости и
3. Гипотензия.

Физикальное обследование
Осмотр: пульсирующие опухолевидное образование в брюшной полости.
Пальпация: пульсирующее образование в эпигастрии или мезогастрии.
При пальпации аневризма:
-плотная
-пульсирует синхронно с сокращениями сердца
-округлой или продолговатой формы
-малоподвижная
-малоболезненная
Аускультация: сосудистые шумы (систолический шум) в проекции аневризмы.
Пульс: тахикардия при разрыве.

УЗИ

Ангиограмма

КТ

МРТ

Лечение
Режим
I — строгий постельный
II — постельный
III — палатный (полупостельный)
IV — свободный (общий)
Диета – №10

Консервативная терапия
Месяц до оперативного вмешательства:
-Статины
-Аспирин 75–300 мг

Показания к операции
Асимптомные аневризмы:
Диаметр более 4,5 см у женщин и более 5,0 см у мужчин
Рост более 6 мм в год
Наличие дочерних аневризм
Эксцентричное расположение тромба в аневризматическом мешке;
Мешковидная форма
Зафиксированная тромбоэмболия из полости аневризмы
Симптомные аневризмы:
Немедленное оперативное лечение при клинической триаде:
-боли в животе и/или в пояснице
-пульсирующее образование в брюшной полости
-гипотензия
Оперативное лечение независимо от диаметра.

Предоперационная оценка риска сердечно-легочных осложнений
Высокий риск:
Острый коронарный синдром
Нестабильная или тяжелая стенокардия III–IV степени
Недавно перенесенный инфаркт миокарда (<1 месяца)
Декомпенсированная застойная сердечная недостаточность
Существенные нарушения ритма сердечных сокращений
Тяжелое поражение клапанов сердца

Выбор вида операции
Плановая открытая операция:
-Диаметр асимптомной аневризмы 5 см-М, 4,5 см-Ж
-Увеличение диаметра асимптомной аневризмы 6 мм/год
-Без риска ссс осложнений (низкий риск)
Экстренная открытая операция:
-Признаки разрыва аневризмы
-Симптомная аневризма без риска ссс осложнений (низкий риск)
Эндопротезирование:
-Асимптомная аневризма, высокий риск ссс осложнений, подходящая анатомия

Открытая плановая операция
Антибиотик за 30 минут до выполнения разреза на коже.
Поддержание температуры тела.
Обезболивание- ЭТН
После реконструкции аневризмы - установить эпидуральный катетер для обезболивания в послеоперационном периоде.
Оперативный доступ- лапаротомия продольная или поперечная забрюшинный разрез, торакофренолюмботомия.

Протезы
Дакроновый вязаный или тканный протезы.
При необходимости- импрегнированные коллагеном, альбумином или желатином.
Политетрафторэтилен (ПТФЭ).

Этапы
Подготовка аорты к пережатию.
Введение 5000 ЕД гепарина.
Пережатие аорты с помощью зажимов тот час под почечными артериями, пережатие подвздошных артерий.
Продольное рассечение аорты в области аневризмы.
Удаление атероматозных и тромботических масс, промывание полости физиологическим раствором до «чистой воды», прошивание поясничных артерий.
Подбор протеза необходимого диаметра.
Подшивание его к аорте в области «шейки».
Снятие зажимов после полного восстановления проходимости аорты.
Зону аорты с протезом «укутывают» остаточными тканями аневризматического мешка по типу «муфты».
Пациента после операции переводят в реанимационное отделение или палату интенсивной терапии.

Эндоваскулярное вмешательство
Скорригировать имеющуюся кардиальную патологию.
Введение физиологического раствора начать за 12 часов до вмешательства , продолжать в течение 24 часов.
Размер эндопротеза должен превышать размеры шейки аневризмы на 15–20%.
Обезболивание- местную анестезию
Доступ- Чрескожный доступ
Обезболивание в послеоперационном периоде- НПСВ, наркотические анальгетики внутривенно.
Пациенты из отделения интенсивной терапии переводятся на этаж либо в тече- ние нескольких часов после операции или к вечеру дня операции, им разрешается пить сразу после операции. Больным разрешают принимать пищу и двигаться в день операции.

Стент-графт

Этапы
Седативные препараты внутривенно, местная анестезия.
Небольшой разрез кожи в паховой области.
Выделение из мягких тканей бедренной артерии,установка в просвет артерии специального катетера.
В просвет аорты вводят размещенный на специальном катетере эндографт.
Размещение эндографта осуществляют под контролем рентгенографического оборудования. Стент фиксируется в просвете аорты.
В начале из правого бедренного доступа устанавливается основная бранша протеза, которая фиксируется к шейке аневризмы и правой подвздошной артерии.
Затем по проводнику в просвете аорты позиционируется вторая бранша протеза, идущая к левой подвздошной артерии.