МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Болезнь Паркинсона (БП) – хроническое прогрессирующее дегенеративное заболевание головного мозга, проявляющееся гипокинезией, мышчной ригидностью, тремором покоя и постуральной неустойчивостью, обусловленное дегенерацией и гибелью дофаминергических нейронов черной субстанции

Двигательные нарушения могут сопровождаться вегетативными, когнитивными, психотическими и другими немоторными симптомами, связанными с нарушением функционирования различных нейротрансмиттерных систем

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ БП
В мире – 120-180 случаев на 100 000 населения
В России точных данных нет, по данным 2-х исследований – 129 и 139,9 на 100 000 населения
Среди лиц старше 60 лет – 1%
В возрасте 80 лет – у каждого 25-го
С каждым годом растет доля пациентов моложе 50 лет
В Центре БП и РД на учете состоит 2050 человек, из них с БП – более 800 чел.

Приказ Минтруда и социальной защиты №1024н от 17 декабря 2015 г.
«О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы»

КЛАССИФИКАЦИИ ОПРЕДЕЛЯЮТ ОСНОВНЫЕ ВИДЫ СТОЙКИХ РАССТРОЙСТВ ФУНКЦИЙ И СТЕПЕНИ ИХ ВЫРАЖЕННОСТИ:
Способность к самообслуживанию, самостоятельному передвижению, ориентации и общению;
Способность к контролю своего поведения, к обучению, к трудовой деятельности.
Выделяют 3 степени выраженности ограничений каждой из основных категорий жизнедеятельности человека

ВЫДЕЛЯЮТ 6 ОСНОВНЫХ ГРУПП СТОЙКИХ РАССТРОЙСТВ ФУНКЦИЙ ОРГАНИЗМА, В ТОМ ЧИСЛЕ И ПРИ БП
1. Нарушения психических функций (сознание, ориентация, интеллект, личностные особенности, волевые и побудительные функции, память, внимание, психомоторные функции, эмоции, восприятие, мышление, познавательные функции высокого уровня, последовательные сложные движения)

2. Языковые и речевые функции: дизартрия, заикание, алалия, афазия, дисграфия, дислексия, вербальная и невербальная речь, нарушение голосообразования.
3. Сенсорные функции: зрение, слух, обоняние, осязание, тактильная, болевая, температурная, вибрационная и чувствительность и другие виды ччувствительности

4. Нейромышечные, скелетные и связанные с движением функции (статодинамические).
5. Функции сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, эндокринной систем и метаболизма, системы крови и иммунной системы, мочевыделительной функции, функции кожи и связанных с ней систем
6. Нарушения обусловленные физическим внешним уродством.

4 СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ СТОЙКИХ
НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИЙ:
1 степень – нарушения в диапазоне 10-30%
2 степень – нарушения от 40 до 60%
3 степень – нарушения в диапазоне 70-80%
4 степень – нарушения в диапазоне 90-100%

Критерием для установления инвалидности является нарушение здоровья со 2-й и более степенью выраженности стойких нарушений функций организма (от 40 до 100%), приводящими к ограничению 2-й или 3-й степени выраженности одной из основных категорий жизнедеятельности человека в их различных сочетаниях

Степень ограничения жизнедеятельности больных БП определяется выраженностью двигательных (дрожание, ригидность, постуральная неустойчивость, нарушения ходьбы) и немоторных нарушений (психические расстройства и прогрессирующая вегетативная недостаточность) в зависимости от тяжести паркинсонизма.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ХЕН-ЯРУ
1. Рекомендуется для использования в клинической практике
2. Отражает распространенность процесса
3. Не позволяет оценить выраженность отдельных симптомов (гипокинезия, тремор, ригидность)

НАПРИМЕР, ПРИ 1 СТАДИИ (ГЕМИПАРКИНСОНИЗМ)
Выраженность симптомов может варьировать от незначительной до умеренной.
Нарушения хорошо компенсируются дофаминергическими средствами
Не приводят к ограничению жизнедеятельности
Пациенты длительно остаются трудоспособными
При вовлечении в процесс доминантных конечностей и стойких умеренных двигательных нарушениях возможно установление 3 группы инвалидности
Выраженность отдельных симптомов может различаться

ПРИ РАЗВЕРНУТЫХ СТАДИЯХ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Жизнедеятельность больных ограничивается не только моторными симптомами, но и немоторными проявлениями, степень которых увеличивается по мере прогрессирования заболевания параллельно с аксиальными двигательными нарушениями

НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫМИ НЕМОТОРНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ ЯВЛЯЮТСЯ:
Когнитивные расстройства вплоть до деменции
Аффективные расстройства
Тяжелая вегетативная недостаточность (нейрогенные нарушения мочеиспускания, ортостатическая гипотензия и др.)
Нарушения позы (камптокормия) которые ведут к нарушению способности к самостоятельному передвижению, ориентации и самообслуживанию.

Большинство немоторных проявления и аксиальных двигательных нарушений относительно резистентны к противопаркинсоническим препаратам.
Они могут и усиливаться на фоне специфического лечения
Через несколько лет у большинства пациентов развиваются моторные флюктуации (периоды компенсации на фоне приема препаратов, чередующиеся с периодами нарастания симптоматики)

После нескольких лет приема леводопы практически у всех больных развиваются периоды дискинезий, еще больше ухудшающие состояние больных.
Если пациент осматривается на МСЭК в период включения, то его двигательные нарушения могут быть расценены как умеренные или даже незначительные.

При этом периоды выключения могут длиться несколько часов и проявляться значительным нарушением двигательной функции вплоть до полной обездвиженности.
Поэтому при заполнении посыльного листа на МСЭК необходимо описывать состояние больного как в периоды «включения»,, так и в периоды «выключения».

Также очень важна оценка выраженности и длительности дискинезий, которые могут значительно ограничивать жизнедеятельность пациента и приводить к падениям, несмотря на компенсацию основных моторных проявлений БП
Выраженность моторных флюктуация и дискинезий следует оценивать с помощью IV раздела шкалы UPDRS.

Особое внимание следует уделять больным, которым проводились инвазивные методы лечения, такие как нейростимуляция и парентеральное введение препаратов леводопы.
Пациенты с проведенной нейростимуляцией (в УР – 3 человека) нуждаются в регулярных визитах к врачу для коррекции программы стимуляции, проверки эффективности терапии. Поэтому изменение группы инвалидности в сторону уменьшения на ранних сроках после операции нецелесообразно

Для оценки степени нарушения способности к самообслуживанию у больных с БП используется шкала Шваба и Ингланда, оценка по которой поводится в пределах от 0 до 100%.

Таким образом, в направлении на МСЭ (форма 088/у-06Ъ необходимо отражать динамику состояния пациента в течение последнего года (появление новых симптомов, нарастание ранее выявленной симптоматики, эффективность проводимого лечения, наличие осложнений и др.).