СОСУДИСТАЯ ДЕМЕНЦИЯ

КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ
ВОЗРАСТНАЯ АНГИОПАТИЯ
УМЕНЬШЕНИЕ ПРИТОКА КРОВИ К МОЗГУ
ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ АТРОФИЯ
КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ

БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА
Сенильные бляшки
Нейрофибриллярные сплетения

СЕРЕДИНА ХХ ВЕКА – ПЕРЕСМОТР ВЗГЛЯДОВ НА ПРИРОДУ КН И СТАРЧЕСКОГО СЛАБОУМИЯ
Напряжение кислорода и углекислоты в венозной крови, оттекающей от головного мозга пациентов с «хронической ишемией», такое же как и в норме.
Снижение мозгового кровотока у пожилых пациентов с когнитивными нарушениями вторично по отношению к церебральной атрофии
Сенильные бляшки и нейрофибриллярные сплетения обнаруживаются у большинства пациентов с когнитивными нарушениями, причём как пожилого, так и пресенильного возраста.

ЭТИОЛОГИЯ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ
J.Cummings, 2004

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ
Цереброваскулярные расстройства (ЦВР) часто сочетаются с БА
Лакунарные инфаркты и лейкоареоз по данным аутопсии выявляется:
у 48% пациентов с БА1-7
у 33% пожилых лиц без БА1-7
ЦВР утяжеляют когнитивные нарушения при БА8
При сосудистой деменции часто развивается сопутствующая БА
у 77% пациентов с прижизненным диагнозом СД выявляются морфологические признаки БА3
1. Knopman DS et al. Arch Neurol 2003; 60: 569–75. 2. Hulette C et al. Neurology 1997; 48: 668–72. 3. Barker WW et al. Alzheimer Dis Assoc Disord 2002; 16: 203–12. 4. Nolan KA et al. J Am Geriatr Soc 1998; 46: 597–604. 5. Fu C et al. Arch Pathol Lab Med 2004; 128: 32–8. 6. Auchus AP et al. Poster presented at the 56th Annual Meeting of the American Academy of Neurology (AAN), 2004 Apr 24–May 1; San Francisco, California, USA. 7. Jellinger KA, Mitter-Ferstl E. J Neurol 2003; 250: 1050–5. 8. Snowdon DA et al. JAMA 1997; 277: 813–7. 9. White L et al. Ann N Y Acad Sci 2002; 977: 9–23. 10. Holmes C
et al. Br J Psychiatry 1999; 174: 45–50. 11. Rockwood K et al. Alzheimer Dis Assoc Disord 1999; 13 Suppl 3: S59–65.

ПОДКОРКОВАЯ АРТЕРИОСКЛЕРОТИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ
ЛЕЙКОАРЕОЗ
ЛАКУНАРНЫЕ ИНФАРКТЫ

Hachinski VC, Lassen NA, Marshall J.
Lancet. 1974 Jul 27;2(7874):207-10.
Multi-infarct dementia. A cause of mental deterioration in the elderly.

Головной мозг составляет не более 2-3% массы тела …
… но принимает на себя 20% системного кровотока

60 мл / 100 г / мин
12 мл / 100 г / мин
Нет повреждения
КРОВОТОК
ВРЕМЯ
Необратимое повреждение
Обратимое повреждение
ВАЗОАКТИВНАЯ ТЕОРИЯ: ТОЧКА ПРИЛОЖЕНИЯ
3-8 мин
6-12 час
6-7 сут

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ФОРМИРОВАНИЯ СОСУДИСТЫХ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ
Сердечно-сосудистые заболевания без поражения головного мозга
Клинически бессимптомное сосудистое поражение головного мозга
Легкие сосудистые когнитивные нарушения (отсутствует нарушение повседневной активности)
Умеренные когнитивные нарушения (страдают наиболее сложные виды деятельности)
Сосудистая деменция
1

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ СОСУДИСТЫХ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ
Когнитивные нарушения (КН) вследствие «стратегических» инфарктов или кровоизлияний – зрительные бугры, полосатые тела, гиппокамп, префронтальная кора, височно-теменно-затылочный стык левого полушария
Когнитивные нарушения (КН) вследствие гипоперфузии
КН вследствие мультиинфарктного поражения мозга
(крупноочаговые инфаркты корково-подкорковой локализации)- поражение более 50 мл мозгового вещества

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ СОСУДИСТЫХ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ
Подкорковый вариант КН – наиболее распространенный патогенетический вариант (микоангиопатия вследствие артериальной гипертензии или других причин) – страдают конечные сосуды малого калибра – подкорковые базальные ганглии и глубинные отделы белого вещества – подкорково-корковые лобные расстройства

ЛАКУНАРНЫЕ ИНФАРКТЫ И КН
Из 3660 участников Cardiovascular Health Study – CHS у четверти были обнаружены одна или несколько «немых» лакун
«Немые» лакуны, особенно в таламусе, повышают риск развития деменции более чем в два раза [HR=2.26; 95% CI, 1.09-4.70]
Vermeer et al. N Engl J Med. 2003;348:1215-1222; Norrving. Lancet Neurol. 2003; 2: 238-245;
Longstreth et al. Arch Neurol. 1998; 55: 1217-1225.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ СОСУДИСТЫХ КН
Последствия ОНМК (постишемические или постгеморрагические кисты) или « лакуны»
Маркер хронической недостаточности мозгового кровобращения – «Лейкоареоз» – перивентрикулярный и субкортикальный

Лейкоареоз
МРТ- картина, макроскопия

ЛЕЙКОАРЕОЗ ПРИ НЕЙРОДЕГЕНЕРАТИВНОМ ПРОЦЕССЕ
S.Kim, 2007

СОСУДИСТЫЕ КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ
Нарушения одной или нескольких когнитивных функций (памяти, праксиса, гнозиса, речи, регуляции произвольной деятельности) в результате острых нарушений мозгового кровообращения и/или хронической недостаточности кровоснабжения мозга.
В.Хачинский и соавт., 1994.

ИШЕМИЧЕСКАЯ ШКАЛА ХАЧИНСКОГО
ВНЕЗАПНОЕ НАЧАЛО ЗАБОЛЕВАНИЯ – 2 БАЛЛА
ПРОГРЕДИЕНТНОЕ ТЕЧЕНИЕ – 1 БАЛЛ
ЛАБИЛЬНОСТЬ СОСТОЯНИЯ – 2 БАЛЛА
НОЧНАЯ ДЕЗОРИЕНТАЦИЯ – 1 БАЛЛ
ОТНОСИТЕЛЬНАЯ СОХРАННОСТЬ ЛИЧНОСТИ – 1 БАЛЛ
ДЕПРЕССИЯ -1 БАЛЛ
СОМАТИЧЕСКИЕ ЖАЛОБЫ – 1 БАЛЛ
ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ ЛАБИЛЬНОСТЬ – 1 БАЛЛ
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ – 1 БАЛЛ
ИНСУЛЬТ В АНАМНЕЗЕ – 2 БАЛЛА
СУБЪЕКТИВНАЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА – 2 БАЛЛА
ОБЪЕКТИВНАЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА -2 БАЛЛА
ДРУГИЕ ПРИЗНАКИ АТЕРОСКЛЕРОЗА -1 БАЛЛ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Мезэнцефалоталамический синдром – эпизоды спутанности сознания, сочетающиеся с иллюзорно- галлюцинаторными расстройствами , затем апатия, ограничение повседневной активности, повышенная сонливость, нарушения памяти напоминают корсаковкий синдром, «таламическая «афазия – выраженные парафазии, достигающие степени «речевого салата» при сохранности понимания обращенной речи и способности повторения

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Поражение полосатых тел – острое возникновение дизрегуляторных когнитивных и поведенческих нару-шений + экстрапирамидные двигательные расстройства
Двустороннее поражение гиппокампа – нарушение памяти по типу корсаковского синдрома без расстройств сознания, цикла сна- бодрствования, галлюцинаторных расстройств
Префронтальная лобная кора – апатико-абулический синдром, неадекватное поведение, персеверации, эхолалия, эхопраксия
Стык затылочной,теменной и височных отделей головного мозга – зрительно-пространственная агнозия, симультанная агнозия, конструктивная апраксия, семантическая афазия

ПОДКОРКОВО-ЛОБНАЯ ДИСФУНКЦИЯ
НАРУШЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ ВНИМАНИЯ и ТРУДНОСТИ ПОДДЕРЖАНИЯ ИНТЕЛЛЕКТАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ
НЕВОЗМОЖОСТЬ ПРАВИЛЬНО ОРГАНИЗОВАТЬ СВОЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, ОДНОВРЕМЕННО РАБОТАТЬ С НЕСКОЛЬКИМИ ИСТОЧНИКАМИ ИНФОРМАЦИИ
ОБЩАЯ СЛАБОСТЬ, ПОВЫШЕННАЯ УТОМЛЯЕМОСТЬ, ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ ЛАБИЛЬНОСТЬ

Диагностические критерии сосудистой деменции по МКБ-10
Диагноз синдрома деменции
Неравномерное поражение высших мозговых функций
Признаки очагового поражения мозга, по крайней мере одно из следующих:
Односторонний спастический парез
Анизорефлексия
Симптом Бабинского
Псевдобульбарный паралич
Анамнестические, клинические и инструментальные признаки сосудистого поражения

НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ СОСУДИСТОЙ ДЕМЕНЦИИ
Инфаркты в области васкуляризации крупных сосудов:
Двусторонние инфаркты в бассейне передних мозговых артерий
В басссейне задней мозговой артерии
В теменно-височных, височно-затыылочных зонах
Передней лобной и теменной зоны смежного кровоснабжения
2 Инфаркты в области кровоснабжения мелких сосудов:
Лакуны в базальных ганглиях и белом веществе лобных долей
Двусторонние таламические инфаркты
Выраженные изменения белого вещества ( не менее 25%
объема белого вещества

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ТЕСТОВ К ЛЁГКИМ И УМЕРЕННЫМ КОГНИТИВНЫМ НАРУШЕНИЯМ
Краткая шкала оценки психического статуса
Тест рисования часов
Тест “5 слов”
Батарея лобной дисфункции
Мокатест
УКН ЛКН
-
+/-
-/+
-
-/+
+
-
-
-/+
-

МОКАТЕСТ

www.mocatest.org

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ КОКТЕЙЛИ
Антигипертензивная терапия
Вазоактивная и метаболическаятерапия (церебролизин, ноотропы)
Умственная активность
Диета, обогащённая антиоксидантами, танакан
Ингибиторы АЦХ
Мемантин
Физическая активность

ОСНОВНАЯ СТРАТЕГИЯ ТЕРАПИИ КН
Лёгкие и умеренные нарушения
Тяжёлые нарушения (деменция)
Вазоактивные препараты
Нейрометаболическая терапия
Дофаминергическая и норадренергическая терапия
Холинергическая и глютаматергическая терапия

АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ И ПРОФИЛАКТИКА КН

СХЕМА НАЗНАЧЕНИЯ ИНГИБИТОРОВ АЦЕТИЛХОЛИНЭСТЕРАЗЫ

СХЕМА НАЗНАЧЕНИЯ АКАТИНОЛА (МЕМАНТИН)
Начальная доза 5 мг 1 раз в день
Увеличивается на 5 мг каждую неделю
Терапевтическая доза 20 мг /сутки в 2 приема

Танакан® (Egb 761®) в
крупномасштабном европейском исследовании по профилактике болезни Альцгеймера
GUIDAGE

RUSSIA
GuidAge: заключение
Танакан® способствует профилактике деменции у пациентов с жалобами на снижение памяти и/или объективными КН не достигающими степени деменции:
у мужчин;
у мужчин и женщин с артериальной гипертензией;
у мужчин и женщин с ожирением;
у мужчин и женщин независимо от наличия или отсутствия сосудистых или обменных нарушений при длительной терапии (не менее 4 лет)
Захаров В.В. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2012. 8. С.69-74

Таблетки покрытые пленочной оболочкой
40 мг № 30, 90
Раствор для перорального приема
с дозатором
1 доза – 40 мг, 30 доз
Танакан® - формы выпуска и дозировка 1
Режим дозирования- 120 мг/сут
(40 мг 3 раза в день во время еды)
П№011709/01 от 01.11.2011
П№011709/02 от 15.08. 2011

РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ КН У ПАЦИЕНТОВ СОСУДИСТОГО ЦЕНТРА БЕЗ ДЕМЕНЦИИ
Трансформация в деменцию отмечалась у 4 пациентов за 2 года наблюдения (12,9% в год):
-1 пациент – смешанная деменция (БА + сосудистая патология)
-3 пациента - сосудистая деменция

ПРИМЕНЕНИЕ ТАНАКАНА ПРИ КН и СОСУДИСТОЙ ДЕМЕНЦИИ,
Пациенты:
41 пациент (25 жен. и 16 муж.), ср. возраст 70,6+7,6 лет.
32 – УКН, 5 - СоД и 3 – СмешД.
Методы исследования:
краткая шкала оценки психического статуса
батарея лобных тестов
МОКА тест
запоминание 10 и 12 слов

ДИНАМИКА КН НА ФОНЕ ПРИЁМА ТАНАКАНА : КОНЦЕНТРАЦИЯ ВНИМАНИЯ

10 СЛОВ
* - p<0,05
*
*
*
*
*

КОНСТРУКТИВНЫЙ ПРАКСИС
*
*
* - p<0,05 по сравнению с «до лечения»

ЧЕРЕЗ 2 года
Перехода в деменцию не отмечалось, у 5 пациентов регресс УКН до ЛКН,