Методы функциональной диагностики

Электрокардиография - графическая регистрация биоэлектрических явлений, возникающих в работающем сердце.
Обычно ЭКГ регистрируют в 12 отведениях:
Три стандартных отведения (I, II, III)
Три усиленных однополюсных отведения (aVR, aVL, aVF)
Шесть грудных отведений (V1-V6)

Первые три отведения ЭКГ называют стандартными. Первое отведение (I – боковая стенка ЛЖ) получают при регистрации разности потенциалов правой и левой рук, второе - правой руки и левой ноги (II – нижняя стенка ЛЖ) и третье - левой руки и левой ноги (III – нижняя стенка ЛЖ).
ЭКГ в трех стандартных отведениях, дает возможность определить источник сердечного ритма, ЧСС, направление электрической оси сердца, наличие изменений в предсердиях, нижней стенке желудочков. Однако стандартные отведения не отражают токи ряда участков сердца. Эту задачу выполняют другие отведения - усиленные однополюсные отведения от конечностей и грудные

Усиленные однополюсные отведения снимаются от правой и левой рук и от левой ноги. Соответственно они обозначаются: aVR, aVL , aVF,
Буква А - начальная буква английского слова augment (увеличенный, усиленный), V - первая буква фамилии английского ученого Vilson, предложившего эти отведения, а R, L, F - первые буквы английских слов right, left, foot. Усиленные однополюсные отведения позволяют выявить изменения в подэндокардиальной области миокарда.
Наибольшую ценность представляет отведение от левой руки (aVL), которое уточняет локализацию поражения боковой стенки миокарда ЛЖ, и от левой ноги, уточняющее изменения на нижней стенке ЛЖ(aVF).

Грудные отведения: V1-V2 – перегородка, V3- передняя стенка, V 4 –верхушка, V5-V6 –боковая стенка
Расположение грудных электродов и форма получаемых при
этом электрокардиографических комплексов.

вариабельность – это изменчивость различных параметров, в том числе и ритма сердца, в ответ на воздействие каких-либо факторов. Вариабельность сердечного ритма (ВСР) отражает работу сердечно-сосудистой системы и работу механизмов регуляции организма.
Вариабельность сердечного ритма

Анализ вариабельности сердечного ритма
Основан на определении последовательности интервалов R-R электрокардиограммы. Еще называют NN-интервалы (normal-to-normal), то есть учитываются промежутки только между нормальными сокращениям.
Благодаря этому анализу можно получить информацию о влиянии на работу сердца вегетативной нервной системы и ряда гуморальных и рефлекторных факторов.
1. методы временной области – опираются на статистические методы и направлены на исследование общей вариабельности,
2. методы частотной области – исследование периодических составляющих ВСР,
3. интегральные показатели ВСР (относят автокорреляционный анализ и корреляционную ритмографию).

КЛАССИЧЕСКИЙ ИШЕМИЧЕСКИЙ КАСКАД, ВЫЗЫВАЕМЫЙ СТЕНОЗОМ И/ИЛИ СПАЗМОМ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
СТР
СТРЕССОВАЯ НАГРУЗКА
ВРЕМЕННАЯ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ИШЕМИЧЕСКОГО КАСКАДА
МЕТОДЫ КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ
РАДИОНУКЛИДНЫЕ МЕТОДЫ
ЭХОКАРДИОГРАФИЯ
ЭЛЕКТОРО-
КАРДИОГРАФИЯ
КЛИНИКА
ПЕРФУЗИОННЫЕ НАРУШЕНИЯ
СТРЕСС-ЭХОКАРДИОГРАФИЯ
МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
НАРУШЕНИЯ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ
НАРУШЕНИЯ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
БОЛИ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА

Варианты и цели проб
1) Физические нагрузки (динамические, статические, смешанные, комбинированные) Механизм: повышение потребление кислорода миокардом и организмом в целом.
2) Электрическая стимуляция предсердий (прямая, чреспищеводная). Повышение потребление кислорода миокардом.
3) Психоэмоциональные пробы (счёт в уме, компьютерные задания). Гиперсимпатикотония, повышение потребления кислорода миокардом.
4) Локальные воздействия на нервные окончания (холодовая проба). Провокация спазма коронарных артерий.
5) Лекарственные пробы (эргометриновая /эргоновиновая-провокация спазма КА, ацетилхолиновая, дипиридамоловая, компламиновая, изадриновая, добутаминовая, арбутаминовая, эпинефриновая/ эфедриновая - провокация ишемии и гипоксии миокарда.
6) Разрешающие пробы (нитроглицериновая, калиевая) –диф.диагностика болей и изменений на ЭКГ

Стресс - тесты
Цель: с помощью провоцирующего фактора косвенно оценить наличие ограничения коронарного резерва
Методы стандартизированы (регистрация ЭКГ во время нагрузки), воспроизводимы, при соблюдении протоколов относительно безопасны (частота осложнений 1:2500), дёшевы, просты в исполнении

Велоэргометрия (ВЭМ)
I ступень 25 Вт
II ступень 50 Вт
III ступень 75 Вт
IV ступень 100 Вт
Продолжительность каждой ступени 3 минуты
Максимальная: ЧСС: 220 - Возраст больного
Субмаксимальная: ЧСС – 75% от максимальной

Тредмил
(беговая дорожка)
Протокол R.A.Bruce (1963)
1МЕТ (метаболический эквивалент нагрузки) = потребление 3,5мл О2 на 1 кг веса
Ступень Минуты скорость (км/ч) Угол подъёма мет Ед
1 0-3 2,7 10% 5.0 Mets
2 3-6 4 12% 6.8 Mets
3 6-9 5,5 14% 9.4 Mets
4 9-12 6,8 16% 13.3 Mets
5 12-15 8 18% 16.6 Mets
6 15-18 8,8 20% 19.5 Mets

Пример положительного нагрузочного теста
V1
V2
V3
V4

ЭхоКГ
Ультразвуковое исследование сердца или эхокардиография (ЭхоКГ), — метод ультразвуковой диагностики, направленный на исследование морфологических и функциональных изменений сердца и его клапанного аппарата
Вегетации на митральном клапане, выраженная, 3 ст

Допплерография
Помимо отображения морфологии структур сердца, ЭхоКГ дает информацию об их движении и производных параметрах. Допплеровское исследование скорости кровотока дает чрезвычайно важную информацию о клапанных и врожденных пороках, наполнении ЛЖ. В основе допплеровских измерений лежит расчет скорости движения объекта по изменению частоты отраженного сигнала. Обычно допплеровский сдвиг частот находится в пределах воспринимаемого человеческим ухом диапазона и может быть воспроизведен эхокардиографом в виде звука.

Варианты ДКГ
1- Постоянно-волновой
2-Импульсно-волновой
3-Цветовой
4-Тканевой

Чреспищеводная ЭхоКГ
Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) – метод ультразвуковой диагностики сердца с использованием специального датчика, вводимого через пищевод. Позволяет улучшить «ультразвуковое окно» и дает возможность значительно лучшей визуализации мелких структур сердца из чреспищеводного доступа. В последние годы в клиническую практику все более активно внедряется методика трехмерной чреспищеводной эхокардиографии (3D-ЧПЭхоКГ) , представляющая интерес, в первую очередь, в кардиохирургической практике.
Чреспищеводная эхокардиография применяется в клинической практике достаточно широко, она используется во всех случаях, когда разрешающая способность трансторакальной зхокардиографии не позволяет поставить точный диагноз, детально изучить анатомию различных внутрисердечных структур и оценить внутрисердечную гемодинамику.
Отрыв хорд от передней створки митрального клапана

Стресс - ЭхоКГ
Базируется на принципе: если возникает ишемия – появляется нарушение кинетики, изменяется региональная ЛЖ функция
Выполняется в вариантах нагрузочного или фармакологического тестов под непрерывным ЭхоКГ мониторингом кинетики стенок
Общепринятый диагностический метод, позволяющий выявить ишемию миокарда с большей точностью, чем ВЭМ: чувствительность 85%, специфичность 86%

Для описания сократимости сегментов бальная система
1 - нормокинез
2 - гипокинез
3 – акинез
4 - дискинез
Индекс асинергии=сумма сегментарных баллов/16
Стресс - ЭхоКГ
Стресс – ЭхоКГ
оценка кинетики 16 сегментов ЛЖ

Протокол стресс-ЭхоКГ с добутамином

ВАРИАНТЫ СТРЕСС – ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОГО ОТВЕТА И ИХ КЛИНИЧЕСКАЯ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ (Armstrong W.F. И соавт., 1998)

Недостатки метода:
Плохое качество визуализации структур сердца у определённой категории пациентов
Большое значение субъективного фактора при обработке результатов
Продолжительный период подготовки квалифицированного специалиста