Мониторинг во время анестезии

Цели мониторинга
Проблемы мониторинга
Что мониторировать
Безопасность мониторинга
Варианты стандартов
Частные вопросы мониторинга

Цели мониторинга
Мониторинг – не цель, а процесс
Мониторинг не должен быть опаснее
мониторируемого состояния
Объект и цель мониторинга
Непрерывность мониторинга
Неинвазивность снятия данных
Точность полученных данных
Достоверность полученных данных
АНЕСТЕЗИЯ:
Сложное окружение
Параллельные процессы
Критические эпизоды
Специальное оборудование
Множественность решений
Изменение исходного плана

Проблемы мониторинга
Мониторинг – не цель, а процесс
Мониторинг не должен быть опаснее
мониторируемого состояния
Задержка информации
Артефакты
Помехи
Архивирование данных
Интерпретация данных
«Зоопарк» аппаратуры
Перегруженность информацией
Неоднозначность данных разных мониторов
Техника
Человек

Что мониторировать
Исходная патология
Физиологический статус
Влияние проводимой операции
Влияние проводимой анестезии
Неврология
Сознание
Ноцицепция
Гемодинамика
Перфузия
Кровообращение
Дыхание
Газообмен
Вентиляция
Концентрация анестетиков
Кураризация
Температура
Гемостаз
Метаболизм
Положение пациента
Нейромышечная передача
Кислотно-основное состояние
Электролитный состав
Функция органов
…
ДИАГНОСТИКА
ТРЕВОГИ

Когда мониторировать?
премедикация
транспортировка
индукция
поддержание
анестезии
восстановление
Исходная патология
Лабораторные данные
Физиологи-ческие переменные
Беременность
…
АД
ЧСС
SpO2
…
АД
ЧСС
SpO2
etCO2
TOF
etAnesth
…
АД
ЧСС
SpO2
etCO2
TOF
etAnesth
t°
лаборатория
…
АД
ЧСС
SpO2
etCO2
TOF
tº
…

Безопасность мониторинга

Безопасность мониторинга
Оценка риска и управление рисками
Оценка состояния
Доведение до пациента всей информации, включая риски
Внутренний аудит
Индивидуальный
Коллективный
Глобальный
Соблюдение этики и деонтологии

Безопасность мониторинга Внутренний аудит - доктор
Знания
Навыки
Окружение
Участие в системе постоянного постдипломного образования (CME)
Дополнительное обучение локальным процедурам

Безопасность мониторинга
Усталость анестезиолога
Ночные и длительные смены
Оборудование
Периодическая протоколированная поверка оборудования
Запасной план на случай дисфункции оборудования
Шприцы
Цветная маркировка
Документация
Все события в операционной должны документироваться

Уровни интранаркозного мониторинга
Обязательный
Стандартный
Расширенный (дополнительный)

Варианты стандартов мониторинга
«Гарвардский стандарт», 1986
Американское общество анестезиологов (ASA) - 2010
Ассоциация анестезиологов Великобритании и Ирландии (AAGBI) - 2007
…
Согласительная конференция (Москва, 2008)
Порядок оказания анестезиолого-реанимационной помощи взрослому населению (Москва, 2012; Приказ 919н)

Гарвардский стандарт
Eichhorn J.H. et al., 1986

ASA STANDARDS FOR BASIC ANESTHETIC MONITORING
Квалифицированный анестезиологический персонал должен присутствовать на всем протяжении анестезии
Все анестезии. Контроль:
Оксигенации (концентрация О2)
Вентиляции (объемы, СО2, рассоединение)
Кровообращения (ЭКГ, АД, ЧСС, +)
Температуры

Варианты стандартов мониторинга – AAGBI (2000)
Анестезиолог должен присутствовать на всем протяжении анестезии
Устройства наблюдения должны быть присоединены перед индукцией анестезии и продолжаться до пробуждения пациента от наркоза
Одинаковые стандарты применяются при ответственности анестезиолога за местную анестезию и за седативные методики для хирургических процедур
Вся информация, поступающая со следящих устройств, должна быть зарегистрирована в протоколе пациента. Рекомендуются дисплеи трендов показателей и печатающие устройства, так как они позволяют анестезиологу сконцентрироваться на ведении пациента в критической ситуации
Анестезиолог должен проверить все оборудование перед использованием. Все пределы тревог должны быть правильно настроены. Системы для инфузии и их настройки тревого должны быть проверены перед использованием. Звуковые тревоги должны быть включены в начале анестезии.
Рекомендации устанавливают, что важные мониторирующие устройства должны быть доступны во время проведения анестезии. Если считающееся необходимым устройство мониторинга недоступно и анестезия продолжается без него, анестезиолог должен четко обосновать на бумаге свое решение продолжить анестезию без этого устройства.
Дополнительный мониторинг может быть необходим по решению анестезиолога
Приемлемо только кратковременное прерывание мониторинга, если палата восстановления примыкает к операционной. Иначе мониторинг должен быть продолжен во время перевода в той степени, которую предполагает любая транспортировка внутри или между больницами
AAGBI, 2000 (from Pinnock C.A. Intra-operative management // Fundamentals of anaesthesia. 2003)

Минимальное аппаратное обеспечение мониторинга
Спонтанное дыхание
ЭКГ
Пульсоксиметрия
Непрямое измерение АД
Капнография
Анализ О2 во вдыхаемой смеси
Анализ О2 в свежей дыхательной смеси
Анализ концентрации ингаляционных анестетиков
Искусственная вентиляция – ВСЕ вышеуказанное плюс
Манометрия давления в дыхательных путях
Датчик рассоединения контура
Объемы вентиляции
Стимуляция периферического нерва
Температура
AAGBI, 2000 (from Pinnock C.A. Intra-operative management // Fundamentals of anaesthesia. 2003)
AAGBI (2000)

AAGBI, 2007
Присутствие анестезиолога в операционной
Оборудование для мониторинга анестезии
Мониторинг пациента
Мониторинг при транспортировке
Анестезия вне больницы

МИНИМАЛЬНЫЙ ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ СТАНДАРТ МОНИТОРИНГА
В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
(Принят 30 января 2009 года на Первой согласительной конференции по стандартам мониторинга в анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, г. Москва)
Анестезиология и реаниматология. – № 1. – 2009.
Использованная литература
1. Buck N, Devlin НВ, Lunn JN. Report on the confidential enquiry into perioperative deaths. London: Nuffield Provincial Hospitals Trust, The Kings Fund Publishing House, 1987.
2. Webb RK, Currie M, Morgan CA, Williamson JA, Mackay P, Russell WJ, RuncimanWB. The Australian Incident Monitoring Study: an analysis of 2000 incident reports. Anaesthesia and Intensive Care 1993; 21: 520-28.

1. Введение
Наличие хорошо обученного и опытного анестезиологическо-реанимационного персонала является определяющим фактором безопасности пациента во время анестезиологического пособия и интенсивной терапии. Однако, человеческие ошибки неизбежны, что подтверждается многими исследованиями.
Мониторинг, естественно, не может предотвратить развитие всех осложнений и неблагоприятных событий во время анестезиологического пособия и интенсивной терапии. Однако, очевидно, что он снижает риск развития осложнений и неблагоприятных событий как за счет выявления последствий ошибочных действий, так и за счет раннего предупреждения о том, что у пациента отмечается ухудшение состояния по каким-то причинам.

2. Общая часть
2.1. Данный стандарт применяется при всех видах анестезиологического пособия и всех видах интенсивной терапии, хотя в неотложных ситуациях предпочтение отдается соответствующим мерам по поддержанию жизни.
2.2. Этот стандарт может дополняться в любое время по решению ответственного анестезиолога.
2.3. Хотя стандарт направлен на обеспечение квалифицированной помощи пациентам, однако его соблюдение не может служить гарантией благоприятного результата лечения.
2.4. Периодически этот стандарт может пересматриваться, что обусловлено развитием технологии и практики.
2.5. В определенных редких или необычных обстоятельствах:
2.5.1. Некоторые из этих методов мониторинга могут быть клинически невыполнимы и
2.5.2. Соответствующее использование описанных методов мониторинга не может предупредить неблагоприятное развитие клинической ситуации.

3. Стандарт
3.1. Квалифицированный анестезиологическо-реанимационный персонал должен присутствовать: в операционной в течение всего времени проведения анестезиологического пособия; при транспортировке пациента из операционной к месту дальнейшего нахождения (палата интенсивной терапии, палата пробуждения, палата профильного отделения и т. п.); в палате интенсивной терапии (реанимации) в течение всего времени проведения интенсивной терапии.
3.2. При всех видах анестезиологического пособия и интенсивной терапии должны мониторироваться следующие параметры:
3.2.1. Пульсоксиметрия. .
3.2.2. Электрокардиограмма.
3.2.3. Неинвазивное артериальное давление.

3. Стандарт
3.2.1. Пульсоксиметрия. .
3.2.2. Электрокардиограмма.
3.2.3. Неинвазивное артериальное давление.
3.3. В случае, когда пациенту проводится какой-либо вариант ИВЛ при любом способе обеспечения проходимости дыхательных путей к параметрам, перечисленным в пункте 3.2., в обязательном порядке добавляются следующие:
3.3.1. Содержание углекислого газа в конце выдоха.
3.3.2. Содержание кислорода во вдыхаемой смеси.
3.3.3. Герметичность контура.

3. Стандарт
3.4. Системы мониторинга подсоединяются к пациенту до начала манипуляций, если это не противоречит пункту 2.1., 2.5.1. и остаются в таком состоянии на всем протяжении анестезиологического пособия, при транспортировке пациента из операционной к месту дальнейшего нахождения (палата интенсивной терапии, палата пробуждения, палата профильного отделения и т. п.) и/или на всем протяжении интенсивной терапии.
3.5. Мониторируемые параметры регистрируются в специальных (адаптированных для конкретного лечебного учреждения) анестезиологических или реанимационных картах не реже чем один раз в 5 минут при проведении анестезиологического пособия и не реже чем один раз в 15-30 минут при проведении интенсивной терапии и сохраняются в историях болезни или их эквивалентах.
3.6. Ответственный представитель анестезиолого-реанимационной бригады должен убедиться в работоспособности оборудования. Пределы тревог должны быть установлены соответствующим образом до начала манипуляций, если это не противоречит пункту 2.1.

Извлечения из
приложения к приказу Минздрава России №919н
от 15 ноября 2012 г.
Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология»

Приложение №4
Правила организации деятельности отделения анестезиологии и реанимации для взрослого населения
…
Лабораторный и функциональный мониторинг за адекватностью анестезии
…
Осуществление наблюдения за состоянием пациента после окончания анестезии (в палате пробуждения) до восстановления и стабилизации жизненно-важных систем организма

Приложение №6
Стандарт оснащения отделения анестезиологии и реанимации для взрослого населения
Монитор пациента на 5 параметров (оксиметрия, ниАД, электрокардиограмма, частота дыхания, температура)
Монитор нейро-мышечной передачи
Автоматический анализатор газов крови, кислотно-щелочного состояния, электролитов, глюкозы
Аппарат для измерения артериального далвения неинвазивным способом
Монитор глубины анестезии
Монитор пациента (ниАД, инвазивное АД – 2 канала, ЭКГ, ЧДД, температура – 2 канала, оксиметрия, капнометрия, сердечный выброс)

Приложение №6
Стандарт оснащения отделения анестезиологии и реанимации для взрослого населения
Аппарат наркозный (полуоткрытый и полузакрытый контуры) с дыхательным автоматом, волюметром, монитором концентрации кислорода, углекислоты и герметичности дыхательного контура (не менее одного испарителя для испаряемых анестетиков)
Аппарат наркозный (полуоткрытый, полузакрытый и закрытый контуры) с функцией анестезии ксеноном, с дыхательным автоматом, волюметром, монитором концентрации кислорода, углекислоты и герметичности дыхательного контура (не менее одного испарителя для испаряемых анестетиков)

http://kubanesth.ru/lib_manual.htm

Проверка как часть мониторинга
http://www.simpledatasolutions.com/blogassets/WHO_Surgical_Checklist.jpg

Частные вопросы мониторинга

Положение пациента
на операционном столе
Придание пациенту требуемого для проведения операции положения имеет свои собственные сложности.
Основные опасности связаны с влиянием давления и физиологических изменений, связанных с изменением положения.
Физиологические реакции, связанные с положением пациента
Снижение функциональной остаточной емкости легких
и общего объема легких
Падение преднагрузки и снижение сердечного
выброса
Риск возникновения пролежней
Затылок
Крестец
Пятки
Другие места с нарушенной перфузией

Положение пациента
на операционном столе

Мониторинг сознания
Бодрствование (ясная память)
Бодрствование в сознании с пробуждением, но без боли. Пациент помнит разговоры в операционной. Частота предположительно около 4/1000 в акушерской и 2/1000 в неакушерской хирургии.
Бодрствование в сознании с пробуждением и болью. Считается, что частота около 1/10000 при плановой хирургии и 2/1000 у «шоковых» пациентов.
Бодрствование (скрытая память)
Восприятие без сознательного бодрствования или пробуждения. Пациент отрицает пробуждение, но может помнить «нечто» под гипнозом. Физиологи скептически относятся к существованию этого феномена.
Бодрствование (сознание)
Операции, проводимые под местной анестезией
Операции по поводу деформации позвоночника под общим наркозом.

Мониторинг сознания. Интранаркозное пробуждение
Общая анестезия (миорелаксанты и искусственная вентиляция (IPPV))
В любой момент: во время индукции (интубация трахеи), во время поддержания анестезии, во время выхода из наркоза.
Бодрствование может произойти по нескольким причинам:
клиническая ошибка (неверно оцененная потребность)
техническая ошибка (наркозный аппарат не подает необходимую смесь)
сочетание причин
Клиника: повышением автономной (симпатической) активности, а именно:
увеличение частота сердечных сокращений
повышение системного артериального давления
расширение зрачков
потливость
слезотечение
повышение скорости метаболизма
изменения на ЭЭГ (биспектральный индекс, вызванные слуховые потенциалы)

Мониторинг глубины анестезии
Нативная ЭЭГ
BIS
Энтропия
Соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП)
Моторная активность пищевода

Мониторинг глубины анестезии - BIS
BIS-мониторинг уменьшает частоту пробуждения
«Эффективность» 1 пробуждение на 138 пациентов (B-Aware Study)

Факторы риска воспоминаний
Кесарево сечение
Кардиохирургия (СИ менее 2 л/мин×м2)
Тяжелый аортальный стеноз
Исходная гипотензия, требующая проведения терапии
Политравма с гиповолемией
Ригидная бронхоскопия
Тяжелая печеночная недостаточность
Хронические алкогольные и др. интоксикации
Хроническое лечение бензодиазепинами или опиоидами
Терапия ингибиторами протеаз
Lancet 2004; 363: 1757–63

Мониторинг аналгезии
Катехоламины
Признаки симпатической активации
Регионарная анестезия – сенсорные тесты
Не являются анестетиками:
закись азота, пропофол
Мониторинг
анестетических газов


Вентиляция
Дыхательные шумы
Экскурсия грудной клетки
Воздуховоды / ларингеальные маски
Интубация, в т.ч «Трудный дыхательный путь»
ИВЛ: IPPV, CMV, CPAP, et cetera
Герметичность дыхательного контура
Давление в дыхательных путях
Поток свежего газа
МОД, ДО, ЧДД
I:E, FiO2
etCO2

Газообмен
pH
Нормокапния !!!
PetCO2 = 36-43 mm Hg
FetCO2 = 4,7-5,7 vol%
SaO2 <---> SvO2
SpO2 ?
98-99% О2 переносится в связанном с Hb состоянии

Кровообращение.
Что это значит?
Сердечная помпа
СВ, ЧСС
Ритмичность
Сократимость, Бради, Тахи
Ишемия (ST)
Сосудистое сопротивление
ОПСС, АД
Гипо, Гипер
Капиллярное/органное кровообращение
SvO2
Перфузионное давление, сосудистый сладж, шунтирование
«НОРМА»
ЧСС 45-90 мин-1
сегмент ST -0,2 мВ
АД 130/70 мм Hg
ЦВД 4-9 мм Hg
СB 2,5-4,5 л/мин/м2
ОПСС 800-1600 дин×с×см-5

Перфузия органов
Объем циркулирующей крови
Интраоперационная инфузионная терапия необходима по нескольким различным причинам:
голодание перед операцией приводит к остаточному искусственному дефициту
прямые потери крови требуют замещения и
третье пространство создает дополнительную необходимость замещения внеклеточной жидкости.
Возмещение жидкости
инфузия = базальная потребность + дефицит + потери + третье пространство
Базальная потребность в кристаллоидах для взрослых составляет 2 мл/кг×ч.
Сбалансированные ионные растворы
Возмещение кровопотери
Поддержание гематокрита > 0,21
Контроль КОС

Перфузия органов,
Венозная сатурация SvO2
Причины низкой SvO2
Низкое SaO2
Низкий СВ
Повышенное VO2
Сердечный индекс (СИ) 2,5 - 3,5 л/мин • м2
Доставка кислорода (DO2)
520 - 720 мл/мин • м2
(4,8-6,7 мл/кг • мин)
Потребление кислорода (VO2)
110 - 160 мл/мин • м2
(1,1-1,5 мл/кг • мин)
SvO2 = SaO2 – (VO2 / CI × Hb × 13,9)
Нагрузка
Неадекватный СВ
Анемия
Гипоксемия
SvO2 < 60 %

Диурез
Катетеризация мочевого пузыря
Темп диуреза – 1 мл/кг×ч
Снижение – гиповолемия, неадекватная анестезия
Повышение – гиперволемия, холодовой диурез
ИК – развитие ОПН в 2,5-31% случаев
http://bardmedical.com/Resources/Products/Images/Hero/Urology/Uro.58.UMICBacteriostatic.153214A.jpg

Контроль функции заинтересованных органов
ИК
Трансплантация
Сосудистое шунтирование/протезирование
Механическая стимуляция

Гемостаз
Исходная патология
Особенности операции
Контроль кровопотери
Применение антикоагулянтов
Интраоперационный экспресс-контроль
Тромбоциты
АЧТВ, ПТВ
Тромбоэластография
Электрокоагулография
Расширенный контроль
Интраоперационно не рекомендуется

Температурный контроль
Мониторинг температуры при любых анестезиях свыше 1 часа обязателен
Мониторинг: камеры сердца (Swan-Ganz), АИК, пищевод, ротоглотка, среднее ухо, мочевой пузырь, ректально
ДВЕ ТОЧКИ!!

Температурный контроль
Гипотермия
Замедленное восстановление
Кураризация
Темп диуреза
Гнойные осложнения
Нарушения гемостаза
<32 С = аритмии
Злокачественная гипертермия
Аритмии
Гипоксемия
Остановка сердца
ОПН
Респираторный ацидоз
Гиперкалиемия
ДВС
Отек мозга и легких

Нейромышечная передача
ВОЗМОЖНОСТИ АКЦЕЛЕРОМЕТРИИ
TOF - определение оптимального момента интубации трахеи
Исключение или минимизация осложнений, связанных с несвоевременой интубацией
Эффективность режимов стимуляции периферических нервов по степени убывания
TOF > РТС > ST 1 Гц > ST 0,1 Гц

Виды нейромышечной стимуляции в акцелерометрии
Одиночная стимуляция ST 1 ГЦ И 0,1 ГЦ
Четырехразрядная стимуляция –TOF
Посттетанический счет - PTC
Двойная разрядная стимуляция - DBS
ВИДЫ СТИМУЛЯЦИЙ НА ЭТАПАХ АНЕСТЕЗИИ

Мониторинг восстановления
Перевод в общую палату
Сознание:
Выполнение команд
Спонтанное открытие глаз
Верхние дыхательные пути:
Поддерживается проходимость
Восстановлены защитные рефлексы
Дыхание
Частота дыхания приемлемая
Оксигенация приемлемая
Температура
Нет признаков гипотермии или злокачественной гипертермии
Сердечно-сосудистая система
Стабильная гемодинамика
Частота пульса приемлемая
Артериальное давление приемлемое
Нет продолжающегося кровотечения
Адекватная периферическая перфузия
Контроль боли
Адекватное обезболивание
Назначена анальгетическая и противорвотная терапия