НАЦИОНАЛЬНЫЙМЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР имени Н.И. ПИРОГОВА

«СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ
И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ СИНДРОМЕ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ ».
Ю.Л. Шевченко, О.Э. Карпов, П.С. Ветшев, Ю.М. Стойко,
А.Л. Левчук, В.М. Китаев, И.В. Степанюк
Москва 2008
НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР
им. Н.И. ПИРОГОВА

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ
10 – 42%
(Гальперин Э.И. и соавт., 2006г.; Archer S.D. et al., 2001)
ТЯЖЕЛЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
54%
желудочно-кишечные кровотечения, гнойный холангит, абсцессы печени, билиарный сепсис, энцефалопатия
(Кубышкин В.А., Вишневский В.А., 2003; Wang F.G., 2004)
ЛЕТАЛЬНОСТЬ
14 – 27%
(Савельев В.С., 2008; Podnos Y.D., et al., 2003)
АКТУАЛЬНОСТЬ

ОБСЛЕДОВАННЫЕ БОЛЬНЫЕ
Проанализирован опыт диагностики и лечения 247 пациентов с механической желтухой в НМХЦ им. Н.И. Пирогова
с 2006 г. - 2008 гг.
возраст
от 17 до 81 года
♀ – 114
♂ – 133

По клинической симптоматике пациенты
были разделены на две группы:
I группа (n =164 ) – с синдромом болевой
механической желтухи
II группа (n= 83 ) – с синдромом безболевой
механической желтухи
66,40%
33,60%
ГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ

ЖКБ, холедохолитиаз
106 (42,91%)
ПРИЧИНЫ ОБТУРАЦИОННОЙ ЖЕЛТУХИ:
Заболевания ЖВП (опухолевые и неопухолевые) 66 (26,73%)
Другие заболевания панкреатобилиарной зоны
75 (30,36%)

43%
30%
27%
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРИЧИНЫ
ОБСТРУКТИВНОЙ ЖЕЛТУХИ.
Холелитиаз
Прочие болезни
панкреатобилиарной зоны
Заболевания желчевыводящих протоков
(опухолевые и неопухолевые)

Распределение больных в зависимости от причины обструктивной желтухи.

ОСЛОЖНЕНИЯ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ

ЭРХПГ
ЧЧХГ
ЛАПАРОСКОПИЯ
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ
НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ
УЗИ
ЭГДС
МРТ и МРХПГ
КТ
МСКТ
ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ

МРТ
93%
МСКТ
46%
УЗИ
100%
МРХПГ
86%
ЭРХПГ
78%
ВИД ЛУЧЕВЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
И ИХ КОЛИЧЕСТВО

УЗ - картина холедохолитиаза. В проекции расширенного общего желчного протока выявляется овоидное формы эхопозитивное образование, дающее слабую акустическую тень.
УЗИ

ЖЕЛЧНО-КАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ – 98,3%
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ УЗИ
в выявлении причин механической желтухи
ОБЩАЯ - 87,7%
ОПУХОЛЯХ – 63,9%
ОБЩАЯ СПЕЦИФИЧНОСТЬ – 85,4%
Трудностями интерпретации УЗИ в 12,3% наблюдениях явились небольшие патологические образования (камни, опухоли), расположенные в терминальном отделе ОЖП.

Выполнена 113 пациентам.
У 13 (5,26%) пациентов с индуративным и острым панкреатитом были получены ложноположительные результаты.
Чувствительность МСКТ с болюсным контрастированием в группе больных с эктраорганным сдавлением желчных протоков (опухоли головки поджелудочной железы, печени, желчных протоков и желчного пузыря) составила - 97,7%.
МСКТ
У 19 (7,69%) не диагностирован холангиолитиаз, обусловленный холестериновыми камнями.

Выполнены 229 больным.
МРТ и МРХПГ
Обычные аксиальные изображения служили исходными для выполнения у 211 пациентов МРХПГ.
Общее время получения МР изображений составило приблизительно 30 минут.
Метод позволил у 201 (81,38%) пациента определить уровень, протяженность и причину обтурации протоковой системы.
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ МРХПГ - 93,1%.
1
1
2
3

Выполнена 192 больным.
ЭРХПГ
157 пациентам проводили миниинвазивные хирургические пособия - ННД, ПСТ, билиарное стентирование.
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ЭРХПГ - 89,3%

ОСЛОЖНЕНИЯ
При ЭРХПГ в 3,9% наблюдений развились осложнения (панкреатит, панкреонекроз, холангит, холангиогенные абсцессы печени).

АЛГОРИТМ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ
ДИАГНОСТИКИ ПРИЧИН МЖ

ТРИ ОСНОВНЫХ ЭТАПА ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ
I ЭТАП – УЗИ. При выявлении холедохолитиаза производили извлечение камня эндоскопическим методом.
II ЭТАП - ЭРХПГ (в зависимости от полученных при УЗИ результатах и конкретных задач), как лечебную процедуру. На втором этапе также определяли резектабельность опухоли методом МСКТ, уточняли причины сужения ОЖП.
III ЭТАП - МРХПГ или МСКТ. На этом этапе методом МРХПГ обнаруживали не выявленный ранее холедохолитиаз, методом МСКТ определяли резектабельность опухоли протока и уточняли причину сдавления протока извне.
В 5% возникала необходимость проведения третьего этапа диагностики, при котором выбор метода определялся конкретной задачей.

Послеоперационная летальность пациентов с неопухолевой желтухой составила 10,4 %, с опухолевой этиологией желтухи 38%.
I ЭТАП – декомпрессия желчевыводящих путей с применением миниинвазивных технологий (эндоскопических, чрескожных,).
II ЭТАП – окончательный, выполнение радикальных и паллиативных традиционных хирургических вмешательств.
ЛЕЧЕНИЕ
Ретроспективный анализ (за 10 лет):

МЕТОДЫ ДЕКОМПРЕССИИ
I ЭТАП

РАДИКАЛЬНЫЕ И ПАЛЛИАТИВНЫЕ
ТРАДИЦИОННЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ
II этап

68%
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ
МЕТОДЫ
ПУНКЦИОННЫЕ
МЕТОДЫ
24%
8%
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ
МЕТОДЫ
I ЭТАП – ДЕКОМПРЕССИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ
ПРОТОКОВ

Число больных
I ЭТАП – ДЕКОМПРЕССИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ
ПРОТОКОВ

I ЭТАП – ДЕКОМПРЕССИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ
ПРОТОКОВ

РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ
ПАЛЛИАТИВНЫЕ
ОПЕРАЦИИ
24%
66%
II ЭТАП – РАДИКАЛЬНЫЕ И ПАЛЛИАТИВНЫЕ
ТРАДИЦИОННЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ

II этап – радикальные и паллиативные
традиционные хирургические операции

II этап – радикальные и паллиативные
традиционные хирургические операции

Послеоперационные осложнения и причины летальных исходов больных с механической желтухой.

Послеоперационные осложнения и причины летальных исходов больных с механической желтухой.

Используемый алгоритм является системой поэтапных мероприятий лечебно-диагностической помощи больным с механической желтухой, позволяющий установить диагноз в кратчайшие сроки и вместе с тем провести вмешательства, направленные на декомпрессию желчевыводящих путей в первые дни от начала госпитализации.
ВЫВОДЫ
I

Двухэтапный метод лечения синдрома механической желтухи, осложняющей течение доброкачественных и злокачественных заболеваний билиарнопанкреатодуоденальной зоны (первый этап – декомпрессия желчных протоков, второй этап – выполнение радикальных и паллиативных традиционных хирургических вмешательств), позволил уменьшить количество послеоперационных осложнений на 17%, а летальность снизить до 2,8%.
ВЫВОДЫ
II

И В ЗАКЛЮЧЕНИЕ…
МЫ ДАЛЕКИ ОТ МЫСЛИ ….
НЕ ПРЕТЕНДУЕМ НА ….
НО НАДЕЕМСЯ ….
http://www.pirogov-center.ru/