Основные принципы терапии Сахарного диабета

АТЛАС ДИАБЕТА

Однако, эффективный контроль диабета может свести до минимума или предотвратить многие из связанных с ним осложнений.
Вылечить сахарный диабет невозможно!

Основные цели терапии:
Возможно более полная компенсация нарушений углеводного обмена
Поддержание HbA1c в диапазоне от 4 до 6% от общего уровня гемоглобина
Замедление прогрессирования осложнений

Требования к контролю терапии
Показатели контроля углеводного обмена

Показатели контроля АД
Требования к контролю терапии
Показатели контроля липидного обмена

Российский консенсус ассоциации эндокринологов по сахароснижающей терапии СД 2 типа
Впервые предложено индивидуализировать цели терапии в зависимости от:
длительности СД
возраста или ожидаемой продолжительности жизни
наличия осложнений или сопутству- ющих заболеваний и риска гипогликемий

Принципы лечения

Основные группы сахароснижающих средств, сравнительная эффективность, преимущества и недостатки

I. Производные бигуанидина: метформин
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ: чувствительности рецепторов к инсулину
*Снижающие инсулинорезистентность (сенситайзеры)
Снижение HbA1c на монотерапии: 1-2%

II. Ингибиторы ДПП-4: саксаглиптин, линаглиптин,ситаглиптин
*С инкретиновой активностью
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ: повышают секрецию инсулина
Снижение HbA1c на монотерапии 0,5-1,0%

III. Агонисты рецепторов
ГПП-1: эксенатид, лираглутид, ликсисенатид
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ: повышают глюкозозависимую секрецию инсулина
Снижение HbA1c на монотерапии 0,8-1,8%

IV. Препараты сульфонилмочевины (СМ): гликлазид, глимепирид, глибенкламид
*Стимулирующие секрецию инсулина (секретагоги)
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ: высвобождение инсулина из бета-клеток (блокируя АТФ-зависимые каналы)
Снижение HbA1c на монотерапии 1,0-2,0%

V. Ингибиторы альфа-глюкозидаз: акарбоза
*Блокирующие всасывание глюкозы
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ: конкурентно ингибируют альфа-глюкозидазы, которые расщепляют олигосахариды в кишечнике
Снижение HbA1c на монотерапии 0,5-0,8%

*Блокирующие реабсорбцию глюкозы в почках
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ: реабсорбцию глюкозы в почечных канальцах
VI. Ингибитора Na+-глюкозного котранспортера 2 типа: дапаглифлозин, эмпаглифлозин
Снижение HbA1c на монотерапии 0,8-,0,9%

VII. Глиниды: репаглинид, натеглинид
Снижение HbA1c на монотерапии 0,5-1,5%
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ: аналогично препаратам СМ

VIII. Производные тиазолидиндиона: росиглитазон
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ: чувствительность жировой, мышечной ткани и гепатоцитов к инсулину (действие на PPARгамма-рецепторы)
Снижение HbA1c на монотерапии 0,5-1,4%

IX. Инсулины
Снижение HbA1c на монотерапии 1,5-3,5%

Экономические стороны терапии ПСПС

КОМБИНАЦИИ ПСПС
ДОСТУПНОСТЬ ЭФФЕКТИВНОСТЬ

КОМБИНАЦИИ ПСПС
МЕТФОРМИН
+
ПСМ
(глибенкламид)
БАГОМЕТ ПЛЮС
МЕТФОРМИН
+
иДПП-4
(вилдаглиптин)
ГАЛВУС МЕТ
ПРЕИМУЩЕСТВА:
Низкий риск гипогликемии
Не влияет на массу тела
Редко вызывает поб. эффекты
ЦЕНА: 200 РУБЛЕЙ В МЕСЯЦ
ЦЕНА: БОЛЕЕ 2000 РУБЛЕЙ В МЕСЯЦ

КОМБИНАЦИИ ПСПС
МЕТФОРМИН
+
ТЗД
(росиглитазон)
АВАНДАМЕТ
МЕТФОРМИН
+
иНГЛТ-2
(эмпаглифлозин)
СИНЬЯРДИ (ЕВРОПА)
КОМБИНАЦИЯ МЕТФОРМИНА и ЭМПАГЛИФЛОЗИНА (РОССИЯ)
ПРЕИМУЩЕСТВА:
Снижает массу тела
Снижает давление
ЦЕНА: 210 РУБЛЕЙ В МЕСЯЦ
ЦЕНА: 275 € - ОКОЛО
19 000 РУБЛЕЙ В МЕСЯЦ (ЕВРОПА), 3000 РУБЛЕЙ (РОССИЯ)

КОМБИНАЦИИ ПСПС
МЕТФОРМИН
+
ПСМ
+
ТЗД
МЕТФОРМИН
+
ПСМ
+
иГПП-4
(эксенатид)*
ПРЕИМУЩЕСТВА:
Тенденция к повышению секреции инсулина и функцио-
нальной активности β-клеток поджелудочной железы
Снижение массы тела
ЦЕНА: 1300 РУБЛЕЙ В МЕСЯЦ
ЦЕНА: 7400 РУБЛЕЙ В МЕСЯЦ
*ТРЕХКОМПОНЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2-ГО ТИПА С ОЖИРЕНИЕМ/под ред. М.Б. Анциферова.- МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ, 2015|№11

Целевого значения HbA1c
Уровня HbA1c в дебюте
Схема лечения зависит от:

III этап
Интенсификация терапии
I этап
Старт
терапии
Изменение образа жизни
Определение индивидуального целевого уровня HbA1c
Российский консенсус выбора сахароснижающей терапии в дебюте СД 2 типа
1
3
2
II этап
Интенсификация терапии
6 мес
6 мес

ВОЗРАСТ
Алгоритм определения индивидуального значения НbA1c
МОЛОДОЙ
СРЕДНИЙ
ПОЖИЛОЙ
ОСЛОЖНЕНИЯ/РИСК
ГИПОГЛИКЕМИИ
+
-
-
+
-
+
ЦЕЛЕВОЙ УРОВЕНЬ
HbA1c, %
<6/5
<8,0
<7,5
<7,0

Российский консенсус выбора сахароснижающей терапии в дебюте СД 2 типа
ЦЕЛЕВОЕ ЗНАЧЕНИЕ HbA1c ИНДИВИДУАЛЬНО
HbA1c 6,5-7,5 %
Изменение образа жизни
МОНОТЕРАПИЯ
ПСМ
• глиниды
• тиазолидиндионы
ингибиторы альфа-глюкозидаз;
• ингибиторы Na-глюкозного котранспортера
МЕТФОРМИН
иДПП-4
аГПП-1
АЛЬТЕРНАТИВА
Отсутствие эффекта
Непереносимость компонента
Противопоказания
ИНТЕНСИФИКАЦИЯ ТЕРАПИИ КОМБИНАЦИЯ ИЗ 2Х ПРЕПАРАТОВ
6 МЕС
6 МЕС
ИНТЕНСИФИКАЦИЯ ТЕРАПИИ
КОМБ ИЗ 3Х ПРЕПАРАТОВ/ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ

Российский консенсус выбора сахароснижающей терапии в дебюте СД 2 типа
ЦЕЛЕВОЕ ЗНАЧЕНИЕ HbA1c ИНДИВИДУАЛЬНО
HbA1c 7,6-9,0 %
Изменение образа жизни
ИНТЕНСИФИКАЦИЯ ТЕРАПИИ КОМБИНИРОВАННАЯ ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ
6 МЕС
6 МЕС
ИНТЕНСИФИКАЦИЯ ТЕРАПИИ
КОМБ ИЗ 3Х ПРЕПАРАТОВ/ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ
КОМБИНАЦИЯ 2Х ПРЕПАРАТОВ
МЕТФОРМИН
+
иДПП-4
ПСМ

Российский консенсус выбора сахароснижающей терапии в дебюте СД 2 типа
ЦЕЛЕВОЕ ЗНАЧЕНИЕ HbA1c ИНДИВИДУАЛЬНО
HbA1c >9,0 %
Изменение образа жизни
ДАЛЬНЕЙШАЯ ИНТЕНСИФИКАЦИЯ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ
6 МЕС
6 МЕС
ИНТЕНСИФИКАЦИЯ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ
КОМБИНАЦИЯ
ИНСУЛИН
ИЛИ +
ПСПС (В ОСНОВЕ МЕТФОРМИН)

КОМБИНАЦИИ ПСПС

Новые мишени
Ингибиторы 11-бета-гидроксистероиддегидрогеназы 1-го типа (11b-HSD1)
Ингибиторы протеинтирозинфосфатазы 1B (PTP1B)
Ингибиторы стеароил-КоА десатуразы 1 (SCD1)
Антагонисты рецептора к интерлейкину-1β (ИЛ-1β)
Ингибиторы фруктозо-1,6-бифосфатазы
Ингибиторы гликогенфосфорилазы
Активаторы сиртуинов (SIRT1)
для разработки ЛС для лечения СД 2 типа