Папиломавирусная инфекция половых путей

Вирус папилломы человека (ВПЧ)
Семейство: Papovaviridae, подгруппа А
Вид: Human papillomavirus

Типы папилломавирусов
В настоящее время насчитывается свыше 60 типов ВПЧ, из них с заболеваниями урогенитальной области ассоциированы определенные типы, из которых выделены разновидности:
Неонкогенные папилломавирусы (HPV 1,2,3,5)
Онкогенные папилломавирусы низкого онкогенного риска (в основном HPV 6, 11, 42, 43, 44)
Онкогенные папилломавирусы среднего онкогенного риска (HPV 31, 33, 35)
Онкогенные папилломавирусы высокого онкогенного риска (HPV 16, 18, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 и 68)

Клинико-морфологические типы проявлений ВПЧ-инфекции в аногенитапьной области
остроконечные кондиломы,
папиллярные разновидности кондилом (с экзофитным ростом),
плоские кондиломы,
интраэпителиальные кондиломы (с эндофитным ростом),
гигантская кондилома Бушке-Левенштейна.

Факторами, способствующими появлению или рецидивированию ВПЧ, являются:
снижение иммунологической реактивности,
переохлаждение,
интеркуррентные заболевания (в основном вирусной этиологии),
гормональные нарушения,
медицинские манипуляции, в том числе аборты, введение внутриматочных спиралей.
Наблюдается появление или рецидивирование кондилом во время беременности (что обусловлено иммуносупрессией) и спонтанный регресс кондилом после родов.

Пути передачи
Половой, включая орально-генитальные и анальные контакты.
Вертикальный, при родах.
Контактно-бытовой.
При медицинских исследованиях. Имеются данные о заражении медицинского персонала при проведении манипуляций.

Патогенез
Попав в организм, вирусы папиллом инфицируют базальный слой эпителия, причем наиболее пораженным участком является зона перехода многослойного плоского эпителия в цилиндрический эпителий. В зараженной клетке вирус существует в двух формах: эписомальной (вне хромосом клетки), которая считается доброкачественной формой, и интросомальной — интегрированной (встраиваясь в геном клетки) — которую определяют как злокачественную форму паразитирования вируса.

Кондиломы, поражающие шейку матки, обычно бывают плоскими или интраэпитепиальными ("атипичные" кондиломы). Многие исследования свидетельствуют о наличии тесной связи между ВПЧ-поражениями и сопутствующей интраэпителиальной неоплазией.
Инвертированные (или эндофитные) кондиломы во многих отношениях идентичны плоским кондиломам, однако они обладают способностью псевдоинвазивного проникновения в подлежащую строму или в отверстия желез. Эндофитные кондиломы обладают многими морфологическими признаками, напоминающими карциному in situ, с которой они могут быть связаны.

Течение болезни
Инкубационный период — длительный: от половины месяца до нескольких лет. Для папилломавирусной инфекции характерно скрытое (латентное) течение. Человек может одновременно заражаться несколькими типами папилломавирусов. Под влиянием различных факторов происходит активация вируса, его усиленное размножение, и болезнь переходит в стадию клинических проявлений.
В большинстве случаев (до 90 %) в течение 6-12 месяцев происходит самоизлечение, в других случаях отмечается длительное хроническое рецидивирующее течение с возможной малигнизацией процесса (в зависимости от типа вируса).

Диагностика
Клинический осмотр
Цитологическое исследование шеечных мазков по Папаниколау (PAP - smear test);
Кольпоскопия
Биопсия шейки матки
Гистологическое исследование
Типирование с помощью ПЦР
Определение специфического онкобелка Е7 вируса папилломы человека
DIGENЕ тест
Проба с уксусной кислотой.

Цитологическое исследование шеечных мазков мазков по Папаниколау
1-й класс — атипические клетки отсутствуют, нормальная цитологическая картина.
2-й класс — изменение клеточных элементов обусловлено воспалительным процессом во влагалище и (или) шейки матки.
3-й класс — имеются единичные клетки с изменениями соотношения ядра и цитоплазмы, диагноз недостаточно ясен, требуется повторение цитологического исследования или необходимо гистологическое исследование биоптированной ткани для изучения состояния шейки матки.
4-й класс — обнаруживаются отдельные клетки с признаками злокачественности, а именно с увеличенными ядрами и базофильной цитоплазмой, неравномерным распределением хроматина.
5-й класс — в мазке имеются многочисленные атипические клетки.

Койлоциты в мазке по Папаниколау. Зелёными стрелками отмечены неинфицированные клетки. Клетки, инфицированные вирусом папилломы, имеют специфические морфологические признаки: крупное ядро (сравните с ядром нормальной клетки), характерное светлое гало вокруг него (отмечено красными стрелками) и выраженую базофилию.

Рис. 2. Койлоциты. Вокруг ядра койлоцитов имеется зона просветления, а в цитоплазме - многочисленные вакуоли.

Методы лечения подразделяются на следующие основные группы:
Применение цитотоксических препаратов - подофиллин и подофиллотоксин, 5-фторурацил;
Деструктивные методы - физические (криодеструкция, лазеротерапия, диатермокоагуляция, электрохирургическое иссечение), химические (трихлоруксусная кислота, ферезол, солкодерм);
Иммунологические методы – α- β- γ-интерфероны;
Комбинированные методы - сочетанное применение различных методов лечения (криотерапия, лазерное иссечение, электрокоагуляция, диатермокоагуляция, озонотерапия).
При лечении генитальных кондилом рекомендуется осмотр половых партнеров и лечение.

Профилактика
Барьерная контрацепция (презерватив) не является средством предохранения от папилломавирусной инфекции человека.
Известно, что при наличии половых связей с 5 партнёрами риск зарожения 50%, а при наличии связей с 10 партнёрами - ~ 100%.
Вакцина против высокоонкогенных типов ВПЧ, проводится девочкам, до начала половой жизни, троекратно. (В США разработана вакцина Gardasil, которая рекомендована 16 июня 2006 г. «Консультативным комитетом по практике иммунизации» к применению как защита от рака шейки матки).
Целенаправленное консультирование женщин из групп риска развития ВПЧ.
Отказ от курения.

Ацетобелый эпителий определяется вне зоны трансформации: гистологический диагноз — плоская кондилома

Йоднегативный эпителий

Плоскоклеточная папиллома шейки матки – доброкачественное опухолевидное образование.

Низкоатипическая зона трансформации на шейке матки: гистологическая малая субклиническая форма ПВИ в сочетании с цервицитом.

Сочетание клинической и субклинической формы ПВИ: экзофитные кондиломы стенки влагалища и ацетобелый эпителий вокруг наружного зева.

Участок CIN III c ороговением: ацетобелый эпителий, уходящий в канал.

Рак шейки матки