Поддиафрагмальный абсцесс

Анатомическая классификация поддиафрагмального абсцесса
Внутрибрюшинные
Внебрюшинные (нижние справа и слева)
Правосторонние и левосторонние (по отношению к серповидной связке).
По отношению к своду диафрагмы:
1-Правосторонние: передневерхние, верхнезадние, задние внебрюшинные (центральные), задненижние.
2-Левосторонние: верхние, нижнепередние (преджелудочные),задненижние, околоселезёночные.

В.К. Гостищев, 1996

Симптоматика поддиафрагмального абсцесса (Белогородский В.М.,1964)
I/ Общие симптомы:
1- Предшествующие заболевания, чаще гнойно-воспалительного характера, и повреждения, в том числе хирургическая операция.
2- Начало заболевания острое, бурное –в 14%, постепенное в 70%, и медленное, скрытое в 16%.
3- Боль в грудной области локализованная, чаще сильная, постоянная, усиливающаяся при движении, повороте, кашле.
4-Высокая лихорадка, часто с нерезкими колебаниями.
5- Высокая температура при наличии лейкоцитоза, сдвига в формуле крови влево, при отсутствии видимых изменений, объясняющих её.
5- Положение в кровати полусидячее, иногда опираясь руками; поведение – осторожное при передвижениях, не сгибая позвоночника.

Симптоматика ПДА (продолжение)
II. Локальные симптомы ПА
А. Грудные симптомы при переднем ибоковом расположении ПДА:
1-Боль локализуется в нижней половине грудной клетки.
2- Поверхностное дыхание и верхне-рёберный тип его.
3- Разлитая болезненность по передней (боковой) поверхности грудной клетки.
4-Симптом Крюкова- локальная болезненность по краю рёберной дуги в области 9-10-11 рёбер.

Симптоматика ПДА (продолжение)
5- Локальная болезненность в межреберьях над областью абсцесса, иногда локальная точка в межреберьях над абсцессом.
6- Зона болезненности на шее в месте прохождения диафрагмального нерва.
7-Симптом Белогородского – зона гиперестезии в правом надплечьи при правостороннем внутрибрюшинном абсцессе.
8- Высокое стояние купола диафрагмы до 2 ребра справа и 3 ребра слева и отсутствие или ограничение его дыхательных движений.

Симптоматика ПДА (продолжение)
9- Тупой звук при перкуссии выше верхней границы печени.
10- Перемещение зоны притупления вместе с печенью при перемене положения на левый бок и появление лёгочного звука справа по подмышечным линиям.
11- Область тимпанита, имеющая полусферическую форму, с нижней горизонтальной границей.
12- Перемещение газа и жидкости при перемене положения больного.
13- Симптом Дэве – расположение газа всегда сверху гноя при любом положении больного.
14- Шум плеска Гиппократа.
15- «Симптом диафрагмы» Литтена- тень или линия волнообразного движения спереди на грудной клетке.
16- Симптом Лейдена- укорочение перкуторного тона над нижним краем лёгкого у верхней границы тупости при глубоком вдохе.

Симптоматика ПДА (продолжение)
17- Симптом Барлоу – ослабление везикулярного дыхания вначале заболевания, позже- с бронхиальным или металлическим оттенком; на границе тупости (тимпанита)дыхание внезапно прекращается, как бы обрывается.
18- Симптомы Лейдена, Грекова, Оверхолт и Дойчес, Бей- сухой или выпотной реактивный плеврит.
19-Симптом Троянова- сухой мучительный кашель без патологических явлений в лёгких.
20- Симптом Лангенбуха- расширение грудной клетки на стороне абсцесса, симптом Лейдена- сглаживание межреберий и выпячивание их в области абсцесса. Выпячивание ложных рёбер кнаружи, рёберный край кажется вывернутым, иногда сколиоз.
21- Симптом Тривуса- Чётко определяемый участок ясного лёгочного звука по правому краю грудины между тупостью абсцесса и тупостью сердца.

Симптоматика ПДА (продолжение)
22- Иногда незначительное смещение границ сердца.
23- Три различных тона при перкуссии в области в области абсцесса: сверху –ясный тон лёгкого, ниже- тимпанит газа и ещё ниже –тупость гноя.
24- Четырёхэтажное расположение перкуторных звуков – при наличии выпотного плеврита: лёгочный, тупой над выпотом в плевре, тимпанит над газом и тупость над гноем.
Б// Абдоминальные симптомы ПДА при расположении его в нижнепередних (боковых) его отделах грудной клетки.
1- Болезненность и ограниченное напряжение мышц передней брюшной стенки.
2- Смещение нижней границы печени ниже рёберной дуги, иногда до линии пупка.

Симптоматика ПДА (продолжение)
3- Отсутствие или ограничение дыхательных движений переднего края печени.
4- Отсутствие в подреберье края печени при наличии смещения сердца.
5- Выпячивание области подреберья.
6- Симптом Яуре – баллотирование печени при перкуссии сзади.
7- Симптом Дюшена -«парадоксальное дыхание».
8- Наличие в стенке правой половины живота поперечного вала – утолщённого края «спустившегося абсцесса.
9- Смещение книзу селезёнки при левостороннем расположениии ПДА.
10- Диспептические расстройства.

Симптоматика ПДА (продолжение)
В/ Поясничные симптомы ПДА
1- Боль локализующаяся сзади внизу грудной клетки.
2- Тупость, доходящая до середины лопатки.
3- Треугольник лёгочного тона между абсцессом и позвоночником или полоса лёгочного звука вдоль позвоночника.
4- Ограниченная болезненность нижнего отдела грудной клетки.
5- Напряжённость мягких тканей этого отдела и ниже 12 ребра, иногда пастозность (Мориц).
6- Сглаженность и выпячивание верхнего отдела поясничных ямок, при отсутствии изменений в почечной области спереди.

Симптоматика ПДА (продолжение)
III. Прочие симптомы ПДА
А. Рентгенологические
1- утолщение диафрагмы, нечёткость и смазывание контура её.
2- Выявление срединной ножки диафрагмы на фоне отёка окружающей её клетчатки.
3- Симптом Бегака – закруглённый контур каудального полюса газового пузыря.
4- Симптом Якобеуса - появление под диафрагмой полусферического газового пузыря при введении воздуха в полость абсцесса.

Симптоматика ПДА (продолжение)
Б. Гематологические:
1- лейкоцитоз.
2- Сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
3- Ускоренная РОЭ.
В. Диагностическая пункция:
1- Получение гноя.
2- Получение мутной жидкости с каловым запахом.
3-Получение из одного укола двух разных жидкостей: серозной и мутно-гнойной.
4- Дурно пахнущий запах из иглы при отсутствии гноя или жидкости.

Рис. Симптом Тривуса
(по Б.Л. Осповат и М.М. Жислиной)
- полоса ясного лёгочного звука между тупостью абсцесса и сердцем

Дифференциально-диагностические признаки под-диафрагмального абсцесса и эксудативного плеврита

Дифференциально-диагностические признаки холецистита и поддиафрагмального абсцесса

Рис. Операция
А.А. Троянова

Рис. Подрёберный подход к вскрытию под-диафрагмального абсцесса

Рис. Дренирование передневерхнего надпечёночного абсцесса справа.
Внебрюшинный доступ к правостороннему задненижнему поддиафрагмальному пространству.