Пролютекс Школа РАРЧ — копия

Содержание

Слайд 2

Конфликт интересов Данное сообщение создано при поддержке ООО «Анджелини Фарма Рус»

Конфликт интересов Данное сообщение создано при поддержке ООО «Анджелини Фарма Рус»

Слайд 3

Основные вопросы

Протоколы криопереноса ( ЕЦ/ЗГТ) – клинические исходы беременности
Лютеиновая поддержка и эффективность

Основные вопросы Протоколы криопереноса ( ЕЦ/ЗГТ) – клинические исходы беременности Лютеиновая поддержка
ЭКО
Критический Уровень сывороточного прогестерона и исход ЭКО
- Когда измерять ? Какой порог?
Недостаточность прогестерона
- Группа риска
5. Персонализированная поддержка - усиление
формы прогестерона , путь введения
6. Рекомендации

Слайд 4

Стратегия freeze-all

Больше криоэмбрионов после «свежего» переноса

Селективный FA
Двойная стимуляция
Неудачные имплантации
Патология эндометрия
ПГТ-А

Стратегия freeze-all Больше криоэмбрионов после «свежего» переноса Селективный FA Двойная стимуляция Неудачные

Не-селективный FA
СГЯ
Повышение Р4 в день триггера
Бластоцисты 6 сут

Слайд 5

Протоколы криопереноса

2) Индукция овуляции

1) Естественный Цикл (ЕЦ)/ Модифицированный ЕЦ

3) Заместительная гормонотерапия

Протоколы криопереноса 2) Индукция овуляции 1) Естественный Цикл (ЕЦ)/ Модифицированный ЕЦ 3) Заместительная гормонотерапия (ЗГТ)
(ЗГТ)

Слайд 6

Что Выбрать ЕЦ ?

Плюс
Минимальное количество препаратов
Минимальный риск осложнений (тромботических, акушерских)

Минус
Чаще УЗИ и

Что Выбрать ЕЦ ? Плюс Минимальное количество препаратов Минимальный риск осложнений (тромботических,
гормональный мониторинг ??
Меньше управление
Выше риск отмены
Наличие овуляторного цикла

Слайд 7

Что Выбрать ЗГТ ?

Плюс
Минимальный мониторинг цикла
Простота планирования
Не зависит от регулярности менструального цикла

Минус
Цена
Неудобство,

Что Выбрать ЗГТ ? Плюс Минимальный мониторинг цикла Простота планирования Не зависит
дискомфорт
Пролонгированное лечение
Побочный эффект Е2
(риск кровотечений, тромбоза)

Слайд 8

Желтое тело +/-
Равная частота наступления беременности

Желтое тело +
Выше Частота Прогрессирующих беременностей

Желтое тело +/- Равная частота наступления беременности Желтое тело + Выше Частота

Выше Частота Родов

Анализ публикаций (2017-2020 г.)
2РКИ и 7 КИ
Наличие ЖТ (ЕЦ, м-ЕЦ/ЗГТ) и эффективность криопереноса бластоцист
Частота наступления беременности, родов и выкидышей

Слайд 9

Отсутствие желтого тела
Выше частота выкидышей

Наличие желтого тела при криопереносе бластоцист увеличивает

Отсутствие желтого тела Выше частота выкидышей Наличие желтого тела при криопереносе бластоцист
частоту родов и снижает частоту выкидышей

2022

Слайд 10

Оптимальный протокол лютеиновой поддержки??? Прогестерон

Экзогенный
ЖТ-

Эндогенный
ЖТ+

Частота беременности

РОДЫ

Оптимальный протокол лютеиновой поддержки??? Прогестерон Экзогенный ЖТ- Эндогенный ЖТ+ Частота беременности РОДЫ

Слайд 12

Прогестероновая поддержка Лютеиновой фазы
ОДНА
доза+ один путь для
ВСЕХ ?

Прогестероновая поддержка Лютеиновой фазы ОДНА доза+ один путь для ВСЕХ ?

Слайд 13

Криоперенос на фоне ЗГТ

РКИ
1060 Криопереносов бластоцист без ПГТ-А
Клинические исходы при различных режимах

Криоперенос на фоне ЗГТ РКИ 1060 Криопереносов бластоцист без ПГТ-А Клинические исходы
введения прогестерона
Интравагинально, 200мг-2 р/сут
Внутримышечно - 50мг/сут
Комбинация- вагинально 200мг-2 раза + В/М 50мг 1 раз в 3 дня

Вагинальное введение Р4 –
на 20% ниже частота родов , в 2 раза чаще выкидыши
Внутримышечный Р4 и комбинация с вагинальным увеличивают частоту клинических исходов
Комбинированная поддержка Р4 (вагин+в/м) - высокоэффективная альтернатива в/м введению

Devine K. et al. Fertil Steril. 2021

Слайд 14

Местный эффект

Децидуальная трансформация

Системный эффект

Иммуномодулирующий
Регуляция Функции эндотелия сосудов
Релаксирующий,анксиолитический
Повышение порога болевой чувствительности
Нейропротективный

Местный эффект Децидуальная трансформация Системный эффект Иммуномодулирующий Регуляция Функции эндотелия сосудов Релаксирующий,анксиолитический

Антидепрессивный
Регуляция уровня гликемии
Обьема жировой и мышечной ткани
Усиление эффектов тиреоидных гормонов
Водно-электролитного обмена и диуреза

Токолитический

Прогестерон

Паракринная регуляция
Локальной активности эстрадиола
Плацентарного фактора роста (PIGF)

Слайд 15

Вопросы к Прогестерону

Мониторинг
Какие нормативные показатели ?
Когда проводить ?
Предикторы

Вопросы к Прогестерону Мониторинг Какие нормативные показатели ? Когда проводить ? Предикторы низкого уровня прогестерона?
низкого уровня прогестерона?

Слайд 16

Нужно измерять уровень прогестерона при переносе эмбрионов !!!

Доказана зависимость частоты наступления беременности

Нужно измерять уровень прогестерона при переносе эмбрионов !!! Доказана зависимость частоты наступления
и рождения от уровня сывороточного прогестерона при криопереносе эмбрионов

Слайд 17

Когда лучше измерять прогестерон в криоцикле

1-2 дня до ПЭ

ПЭ

После ПЭ

Прогестероновая

Когда лучше измерять прогестерон в криоцикле 1-2 дня до ПЭ ПЭ После
поддержка

Прогестероновая поддержка

ЗГТ эстрогены

ЕЦ УЗИ-овуляция

ПЕРЕНОС

ПЕРЕНОС

«Окно возможностей» !!!

Слайд 18

06.2022

ЗГТ
Наличие только экзогенного прогестерона
Мониторинг
Сыв уровень Пр не изменяется
Дефицит эндогенного Пр -

06.2022 ЗГТ Наличие только экзогенного прогестерона Мониторинг Сыв уровень Пр не изменяется
усиление лютеиновой поддержки

Добавление Прогестерона

???

Слайд 19

ПКИ 1205 криоциклов на ЗГТ
Микрониз. Прогестерон- 400 мг-2 р/сут
P4 в день ПЭ

ПКИ 1205 криоциклов на ЗГТ Микрониз. Прогестерон- 400 мг-2 р/сут P4 в
(< 8,8 нг/мл)
1 гр (184) - собственные ооциты без ПГТ-А
2 гр (308) - собственные ооциты с ПГТ-А
3 гр (658) - донорские ооциты


Прогестерон < 8,8 нг/мл в день ПЭ
Достоверно ниже Частота наступления беременности при ПЭ от собственных ооцитов
+/- ПГТ-А и при использовании ДО

Оптимальный уровень Прогестерона в день ПЭ

E. Labarta, 2020

Слайд 20

Прогестерон за 1 день до ПЭ в ЕЦ

294 КрПЭ в ЕЦ без

Прогестерон за 1 день до ПЭ в ЕЦ 294 КрПЭ в ЕЦ
поддержки ЛФ
Р4 за 1 д до ПЭ < 10,6 нг/мл - 37%
Достоверно ниже частота родов
47% vs 62%
В 2,5 раза выше частота выкидышей
26% vs 9%
Р4 < 10,6 нг/мл чаще при высоком ИМТ

Слайд 21

Поддержка Пр в ЕЦ влияет на частоту родов?

Проспективное РКИ клинические исходы
488

Поддержка Пр в ЕЦ влияет на частоту родов? Проспективное РКИ клинические исходы
крио ПЭ в ЕЦ (2,3,5,6 сут эмбр
Отсутствие поддержки - n-245
Вагинальный Пр с даты ПЭ 100мг-2 раза в день -n-243
Уровень Пр в день ПЭ

При поддержке прогестероном
Выше Частота родов 34.2% vs 24.1%
Выше Частота беременности 42.8% vs 33.9%
Равная частота выкидышей и б/х беременностей
Отсутствие корреляции между исходом и уровнем прогестерона в день ПЭ

08.2022

Слайд 22

06.2022

ЕЦ/мЕЦ
Наличие эндогенного Пр
Зависимость от функции ЖТ
Мониторинг ???
Высокая Вариабельность значений Пр
Лютеиново- плацентарный «разрыв»

06.2022 ЕЦ/мЕЦ Наличие эндогенного Пр Зависимость от функции ЖТ Мониторинг ??? Высокая

Добавление Прогестерона

???

Вариабельность уровня Пр
=
Пульсирующий ритм секреции Лг

M.Filicori et al., J Clin Invest., 1984

Слайд 23

Мониторинг прогестерона

Какое значение Прогестерона критично для имплантации и развития беременности?

Мониторинг прогестерона Какое значение Прогестерона критично для имплантации и развития беременности?

Слайд 24

Частота наступления беременности и родов

Частота наступления беременности и родов

Слайд 25

Анализ 21 исследования
6175 криопереносов
ЗГТ- 5881, ЕЦ-294
Р4 -

Анализ 21 исследования 6175 криопереносов ЗГТ- 5881, ЕЦ-294 Р4 - в день
в день ПЭ (10),
за 1 день до ПЭ (3)

Р4 < 20 нг/мл
Выше Частота выкидышей


Пороговый уровень Р4 < 10 нг/мл
>10 нг/мл - Выше Частота Наступления берем/ родов
< 20 нг/мл- Выше риск выкидыша
Оптимальный минимальный уровень сывороточного прогестерона необходим для имплантации и раннего развития беременности

P. Melo, 07.2021

Слайд 26

Низкий уровень Пр в м-ЕЦ не ассоциируется со снижением ЧНБ

Низкий уровень Пр в м-ЕЦ не ассоциируется со снижением ЧНБ

Слайд 27

Кому и когда стоит усилить лютеиновую поддержку ?
Индивидуальные вариации уровня Пр?
Клинические

Кому и когда стоит усилить лютеиновую поддержку ? Индивидуальные вариации уровня Пр? Клинические показания?
показания?

Слайд 28

Факторы ассоциированные с уровнем прогестерона

Независимые факторы, влияющие на уровень Р4 крио ПЭ
Возраст

Факторы ассоциированные с уровнем прогестерона Независимые факторы, влияющие на уровень Р4 крио
(старше 38 лет)
Вес (ИМТ 30)
Время взятия крови (не более 6 ч)
Индивидуальные особенности биодоступности ( Р4 <10нг/мл в прошлых программах ЭКО)

Криоперенос
685 бластоцист (SET)
N=578 пациенток
ЗГТ, МВП 200мг/8 ч

Уровень Пр < 10 нг/мл за 1 Д ПЭ- независимый фактор ассоциируемый с Частотой родов

Gonzalez-Foruria I., 2020

Слайд 29

Эффективность терапии прогестероном кровотечения в 1 тр (n=2013)
по сравнению с

Эффективность терапии прогестероном кровотечения в 1 тр (n=2013) по сравнению с плацебо
плацебо (n=2025)
Вагинальный Р4- 400мг /сут с начала выделений до 16 нед бер
Сравнение Частоты Родов

Прогестерон и кровотечения в 1 триместре

Клинические показания

Слайд 30

≥35

ИМТ ≥30

- СПКЯ

выкидыши

6-9 нед

Прогестерон +++

≥35 ИМТ ≥30 - СПКЯ выкидыши 6-9 нед Прогестерон +++

Слайд 31

Усиление лютеиновой поддержки
Увеличиваем дозу ?
или
Добавляем другой путь введения

Усиление лютеиновой поддержки Увеличиваем дозу ? или Добавляем другой путь введения Р4?
Р4?

Слайд 32

227 криоциклов на ЗГТ
Микрониз. Прогестерон- 600 мг/сут
P4 в день ПЭ < 10

227 криоциклов на ЗГТ Микрониз. Прогестерон- 600 мг/сут P4 в день ПЭ
нг/мл- 37 %
Увеличение дозы 1200 мг/сут
P4 через 2 дня > 10 нг/мл - 69%
Увеличение дозы прогестерона не улучшает исход программы
Индивидуальная биодоступность, абсорбция препарата

2018 г

Слайд 33

Коррекция лютеиновой поддержки при низком уровне Р4 Фармакокинетический профиль п/к P4 по 25

Коррекция лютеиновой поддержки при низком уровне Р4 Фармакокинетический профиль п/к P4 по
мг в циклах FET Cредняя концентрация и временные графики исходного уровня прогестерона

Плазменная концентрация
(скорректированная на исходный уровень) (нг/мл)

Время (ч)

Плазменная концентрация
(скорректированная на исходный уровень) (нг/мл)

Время (ч)

П/к P4 (25 мг), n=17
Ваг. Р4 гель (90 мг/сут), n=17

П/к P4 (25 мг), n=17
В/м Р4 (50 мг/сут), n=17

Sator M., 2013

Вагинально
Мах уровень не более 10нг/мл

Иньекционно
Мах уровень более 10нг/мл

80
60
40
20

80
60
40
20

Слайд 34

Новая инъекционная форма подкожного введения Прогестерона

ПРОЛЮТЕКС

Водная основа
Самостоятельное введение
Точное дозирование
Полная абсорбция

Отсутствие
масляных растворителей

Новая инъекционная форма подкожного введения Прогестерона ПРОЛЮТЕКС Водная основа Самостоятельное введение Точное
и консервантов
местного раздражения
аллергических реакций

Фармакокинетика сопоставима
с в/м введением 50мг прогестерона

Слайд 35

Индивидуальная лютеиновая поддержка

Проспективное наблюдательное исследование
Р4 за 1 д КрП эуплоидных бластоцист

Индивидуальная лютеиновая поддержка Проспективное наблюдательное исследование Р4 за 1 д КрП эуплоидных
(n-598)
>10,6 нг/мл- Ваг 200мг/8ч (n-348)
<10,6 нг/мл- Ваг 200мг/8ч+
П/К Пролютекс 25 мг (n-250)
<10,6 нг/мл- 38 %

M. Alvarez, 2021

Слайд 36

Пац с уровнем P4 <10.6 ng/ml за 1Д до ПЭ
Добавление Пролютекса

Пац с уровнем P4 Добавление Пролютекса 25мг, п/к за 1 Д до
25мг, п/к за 1 Д до ПЭ
Репродуктивные исходы (ЧНБ и Роды)
сопоставимы с пац с изначально адекватным уровнем Пр4 >10.6 ng/ml

Подкожное введение Р4 - эффективный способ увеличения уровня прогестерона
Коррекция поддержки за 1 д до ПЭ- оптимальные условия для имплантации

Индивидуальная лютеиновая поддержка при низком уровне Р4

M. Alvarez, 2021

Слайд 37

Ретроспективное исследование
320 КрПЭ
Комбинированная поддержка с 1 дня ЛФ
Подкожный (Пролютекс 25

Ретроспективное исследование 320 КрПЭ Комбинированная поддержка с 1 дня ЛФ Подкожный (Пролютекс
мг)+ Вагинальный Р4 (800мг/сут)
Уровень Р4 за 1-2 дня до ПЭ и корреляция с Клиническими исходам

Комбинация
Пролютекса 25 мг (п/к) + Ваг Р4
Р4 > 10нг/мл- 95%
Комби поддержка- оптимальный уровень Р4 за 1-2 д до ПЭ
Обратная корреляция между уровнем Р4 за 1-2 дня до ПЭ и частотой выкидыша
Р4> 21,95 нг/мл меньше выкидышей, выше имплантация

N. Ramos, 2020

Слайд 38

Персонализация лютеиновой поддержки

1-2 дня до ПЭ

ПЭ

После ПЭ

Прогестероновая поддержка

Прогестероновая поддержка

ЗГТ

Персонализация лютеиновой поддержки 1-2 дня до ПЭ ПЭ После ПЭ Прогестероновая поддержка

ЕЦ УЗИ-овуляция

ПЕРЕНОС

ПЕРЕНОС

«Окно возможностей» имплантация

1/3 пац Р4 менее 10 нг/мл

Профилактика
невынашивания

Лечение
осложнений

Слайд 39

Угроза выкидыша
Кровотечение
Ретрохориальная гематома

Показания «усиления» прогестероновой поддержки

Профилактика

Лечение

Невынашивание в анамнезе
Внутриматочная патология (Миома матки,

Угроза выкидыша Кровотечение Ретрохориальная гематома Показания «усиления» прогестероновой поддержки Профилактика Лечение Невынашивание
аденомиоз)
Гипоплазия хориона (биопсия эмбриона ?)
Многоплодная беременность
Возраст (≥ 40)
ИМТ (≥ 30)
Р4 менее 10-15 нг/мл

Слайд 40

Совет Экспертов 11 декабря 2021 года. Москва.

Показания для п/к формы Прогестерона в

Совет Экспертов 11 декабря 2021 года. Москва. Показания для п/к формы Прогестерона
криоциклах:
Р4 < 10 нг/мл
Р4 < 10,6 нг/мл - ч-з 6 ч после введения первой дозы вагинальной формы Пр
Р4 < 10,6 нг/мл за 1 день до ПЭ при изолированном использовании вагинальных форм
Низкий уровень Пр в предыдущих циклах ВРТ на фоне приема других форм прогестерона
Р4 > 10 нг/мл
Множественные неудачные попытки ЭКО
Отсутствие наступления, биохимические бер, выкидыши
Возраст старше 40 лет, ИМТ более 30
1 триместр беременности
Привычное невынашивание беременности
Угроза прерывания беременности
Кровотечения, рецидивирующие ретрохориальные гематомы
Имя файла: Пролютекс-Школа-РАРЧ-—-копия.pptx
Количество просмотров: 40
Количество скачиваний: 0