Ресинхронизирующая терапия при ХСНMеханизмы, клиничексие аспекты, выбор пациента, имплантация

План презентации
Желудочковая диссинхрония
Смысл ресинхронизации
Результаты клинических исследований
Выбор пациента
Процедура имплантации и наблюдение
Клинические случаи

Распространённость электрической диссинрхронии (IVCD)
1 Havranek E, Masoudi F, Westfall K, et al. Am Heart J 2002;143:412-417
2 Shenkman H, McKinnon J, Khandelwal A, et al. Circulation 2000;102(18 Suppl II): abstract 2293
3 Schoeller R, Andresen D, Buttner P, et al. Am J Cardiol. 1993;71:720-726
4 Aaronson K, Schwartz J, Chen T, et al. Circulation 1997;95:2660-2667
5 Farwell D, Patel N, Hall A, et al. Eur Heart J 2000;21:1246-1250
IVCD 15%
IVCD >30%
Популяция ХСН1,2
Выраженная ХСН3,4,5

Возрастание смертности при БЛНПГ
Увеличение 1-летней смертности у пациентов с ПБЛНПГ
(QRS > 140 ms)
Риск оставался высокий даже после поправки на возраст, тип серд. патологии, принимаемые препараты
Baldasseroni S, Opasich C, Gorini M, et al. Am Heart J 2002;143:398-405
11.9
5.5
16.1
7.3
0
5
10
15
20
Общая смертность
ВСС
Все пациенты N=5517
БЛНПГ N=1391
HR* 1.70
(1.41-2.05)
HR * 1.58
(1.21-2.06)
Причины смерти
1-Year Mortality (%)
* HR = Hazard Ratio

Широкий QRS – пропорционален смертности
NYHA Class II-IV
3,654 ЭКГ было сканировано
Возраст, креатинин, ФВ, ЧСС и ширина QRS были независимыми предикторами смертности
Риск смерти при широком
(> 200 ms) QRS в 5 раз выше чем при узком (< 90 ms).
1 Gottipaty V, Krelis S, Lu F, et al. JACC 1999;33(2) :145 [Abstr847-4].
Vesnarinone Study1
(анализ исследования VEST)

Предположительные механизмы ресинхронизации
Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445

Механизмы ресинхронизации
Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445

Возможные механизмы: внутрижелудочковая синхронизация
1 Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445
2 Søgaard P, Kim W, Jensen H, et al. Cardiology 2001;95:173-182
3 Kass D Chen-Huan C, Curry C, et al. Circulation 1999;99:1567-73
4 Auricchio A, Ding J, Spinelli J, et al. J Am Coll Cardiol 2002;39:1163-1169
5 Stellbrink C, Breithardt O, Franke A, et al. J Am Coll Cardiol 2001;38:1957- 65

Возможные механизмы: внутрижелудочковая синхронизация
Kass D Chen-Huan C, Curry C, et al. Circulation 1999;99:1567-73
PV loop справа показывает улучшение на фоне BiV/LV ЭКС: повышение ударной площади и УО (ширина) снижение КСО.

Даёт ли CRT проаритмию?
ЖТ\ФЖ у пациентов с широким QRS без показаний к ИКД
20 пац с ФК = III/IV имплантированы CRT
Результаты: Достоверное снижение количества ЖЭС и прод-ти ЖТ
Результаты: Достоверное снижение количества желудочковых залпов
Вывод: Cердечная ресинхронизация не повышает желудочковую активность у пациентов без ИКД
Walker S, Levy T, Rex S, et al. Am J Cardiol 2000;86231-233.

Даёт ли CRT проаритмию?
ЖТ\ФЖ у пациентов с широким QRS и показаниями к ИКД
32 пац (субанализ исследования Ventak CHF)1
Результаты: среднее число эпизодов было 0.6 во время BiV ЭКС и 1.4 во время без ЭКС (p=0.035)
26 пац (33% - в исследовании InSync ICD) 2
Результаты: 32% (96/300) пациентов перенесли хотя бы 1 эпизод ЖТ\ФЖ при отключении CRT в течение 1.7 месяцев1
Заключение: CRT не вызывает проаритмию у пациентов с показаниями к ИКД
1 Higgins S, Yong P, Scheck D, et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:824-827.
2 Kuhlkamp V, et al., for the InSync 7272 ICD World Wide Investigators. J Am Coll Cardiol 2002;39;790-797

CRT не повышает потребность миокарда в кислороде
Adapted from: Nelson G, Berger R, Fetics B, et al. Circulation. 2000; 102:3053-3059.

Результаты клинических исследований
Эффект CRT подтверждён множеством различных исследований
В сравнении с пациентами получающими оптимальную медикаментозную терапию

CRT улучшает качество жизни и функциональный класс NYHA
QoL NYHA
PATH-CHF1 (n=41) + +
InSync (Europe)2 (n=103) + +
InSync ICD (Europe)3 (n=84) + +
MUSTIC4 (n=67) +
MIRACLE5 (n=453) + +
MIRACLE ICD6 (n=364) + +
+ Statistically significant improvement with CRT (p ≤ 0.05)
↔ Not statistically significant or No statistical analysis performed on data
Blank Indicates test neither performed nor reported

CRT улучшает функциональное состояние

CRT улучшает функционирование миокарда и восстанавливает его структуру

1 Gras D, Leclercq C, Tang A, et al. Eur J Heart Fail 2002;4:311-320
2 Auricchio A. Stellbrink C, Sack S., et al. J Am Coll Cardiol 2002;39:2026-2033
3 Linde C, Leclercq C, Rex S, et al. J Am Coll Cardiol 2002;40:111-118
Эффект CRТ сохраняется через 12 месяцев
+ Statistically significant improvement with CRT (p ≤ 0.05)
↔ No statistically significant improvement with CRT
Blank Indicates test neither performed nor reported

1 Auricchio A. Stellbrink C, Sack S., et al. J Am Coll Cardiol 2002;39:2026-2033
2 Linde C, Leclercq C, Rex S, et al. J Am Coll Cardiol 2002;40:111-118
3 Abraham W, Fisher W, Smith A, et al. N Engl J Med. 2002;346:1845-1853
4 Leon A. DeLurgioD, Smith A, et al. PACE 2002;25(4), Part II:647
Влияние CRТ на госпитализации
PATH-CHF1
MUSTIC2
MIRACLE3
MIRACLE ICD4
В течение 1 года до CRT 22 пац с ХСН провели в стационаре 18.5 дней
В течение 1 года после имплантации CRT 9 пац провели в стационаре 4.5 дней
Группа с СР: в 7 раз меньше госпитализаций по поводу ХСН (12 мес. наблюдения)
Группа с ФП: в 4 раза меньше госпитализаций по поводу ХСН (12 мес. наблюдения)
Число госпитализаций по поводу ХСН значимо снизилось (p = 0.02)
Общая продолжительность госпитализации по поводу ХСН значимо снизилась (p = 0.05)

* P≤.05 † P≤.01 ‡ P≤.001
1 NEJM 1993;329:1-7 (RADIANCE)
2 Circulation 1996;94:2793-2799 (PRECISE)
3 JAMA 1988;259:539-544
Сравнение мед. терапии: Дигоксин, ИАПФ и бета-блокаторы
4 Am J Cardiol 1993;71:1106-1107 (SOLVD Treatment)
5 J Cardiac Failure 1997;3:173-179
6 NEJM 2002;346:1845-53 (MIRACLE)

Ресинхронизирующая терапия
Выбор пациента и устройства,
имплантация и наблюдение

Показания для ресинхронизирующей терапии
Ресинхронизирующее устройство предназаначено для уменьшения симптомности пациентов со следующими симптомами::
ХСН с ФК= III/IV
QRS ≥ 130 ms
ФВ ≤ 35%
Симптомность не смотря на оптимальную мед. терапию

Процедура Имплантации

Процедура имплантации
Шесть этапов

Процедура имплантации
Используй предпочтительный метод для оценки подключичной вены
Выбирай наиболее длинный проводник (≥100 cm)
Используй интродьюсер ≥ 9.0 Fr
Подготовь все компоненты доставляющей системы до имплантации
Промой просвет гепаринизированным раствором
Промой и проверь баллон
Смочи проводник в гепаринизированном физрастворе

Процедура имплантации
Должна быть наготове страховочная временная ЭКС
Первым проводится ЛЖ электрод
Может потребоваться страховочная ЭКС ПЖ
Первым проводится ПЖ электрод
При необходимости страховочной ЭКС ПЖ
Но могут быть трудности при канюляции КС.

Процедура имплантации
Подключи гемостатический клапан к интродьюсеру
Проведи проводник через интродьюсер в правое предсердие
Всегда используй проволочный проводник проводя систему в сердце
Затяни гемостатический
клапан
4-5 поворотов для полного
закрытия

Этап 1: Канюляция CS
Attain LDS 6216A
Осуществить венозный доступ
Собрать систему
Провести изогнутый катетер и дилататор в ПП по проводнику
Удалить дилататор
Определить CS, вращая кончик катетера кзади и влево против часовой стрелки
Продвинуть катетер вперёд по проводнику на 2-3 см

Этап 1: Канюляция CS
Attain Access 6218A
Осуществить венозный доступ
Собрать систему доставки
Провести ЕР электрод через доставляющий катетер
Провести управляемый EP электрод в ПП
Определить электродом устье КС
Ввести катетер в КС по электроду

Сгибание кончика
Боковое сгибание
Изменение кривизны (55 –75 mm)
Электр. коннектор
Marinr® MCXL Model 072402
Этап 1: Канюляция CS
Attain Access 6218A