Сестринский процесс при циррозах печени

Цирроз печени – диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и образованием паренхиматозных узлов, развивающихся вследствие некроза гепатоцитов.

Классификация
вирусные
алкогольный
холестатический
аутоиммунный
метаболический
токсический
криптогенный

Патогенез
Вследствие некроза гепатоцитов развивается фиброз. В участках некроза образуются узлы регенерации, которые нарушают нормальную архитектонику печени. Нарушается кровоток по ветвям воротной вены. Вначале процесс обратим, но с образованием септ, которые не содержат клеток становится необратимым

Клиника
синдром печеночной энцефалопатии
геморрагический синдром
синдром гормонального дисбаланса
отечный синдром
синдром портальной гипертензии
анемический синдром
синдром холестаза

Синдром печеночной энцефалопатии
Комплекс нарушений обмена веществ с поражением мозга. Нарушается обезвреживание аммика и других токсинов, которые поступают в кровь.

Клиника печеночной энцефалопатии
эйфория
раздражительность
головная боль
нарушение почерка
периодически депрессия
замедленная речь
нарушение сна

Поздняя стадия
сонливость
неадекватность поведения
бессвязная речь
Крайняя степень – печеночная кома

Геморрагический синдром
кровоизлияния на коже
носовые кровотечения

Синдром гормонального дисбаланса
Увеличение эстрогенов у мужчин
гинекомастия
Накопления андрогенов у женщин
аменорея
гирсутизм
У женщин и мужчин
сосудистые звездочки
пальмарная эритема (яркая гиперемия лодоней
выпадение волос на лобке, в подмышечных ямках, снижение либидо

Отечный синдром
Увеличение концентрации альдостерона
приводит к задержке натрия и воды

Синдром портальной гипертензии
Развитие фиброза вокруг центральных вен печеночных долек приводит к нарушению оттока крови по портальной вене. В результате кровь от органов ЖКТ оттекает по портоковальным анастамозам

Клинические проявления
Расширяются вены
пищевода
желудка
прямой кишки
подкожные вены – «голова «медузы»
увеличивается селезенка

Синдром анемии
Причины:
повышенный гемолиз
нарушение всасывания вит К
частые кровотечения

Клиника
слабость
утомляемость
бледность кожи и слизистых
одышка
тахикардия

Синдром холестаза
кожный зуд
желтушность кожи и слизистых
отложение холестерина в тканях (ксантомы, ксантелазмы)

Диспепсический синдром
Причина:
уменьшение оттока желчи, ферментативная недостаточность, дисбактериоз...
снижение аппетита
горечь во рту
чувство переполнения желудка
тошнота, рвота
метеоризм
запоры и поносы

Признаки гиповитаминоза
малиновый язык
сухая кожа
стоматит

Цитолитический синдром
Повышение температуры
При аутоиммунном и вирусном циррозах возможны внепеченочные проявления:
Артрит и артралгии, миокардит, гломерулонефрит, кожные васкулиты, полинейропатия

Диагностика
ОАК, ОАМ
сывороточное железо
биохимический анализ крови
кал на скрытую кровь
маркеры вирусного гепатита
УЗИ
ФГДС
биопсия печени

Лечение
лечение основного заболевания
симптоматическое лечение

Цирроз печени вирусной этиологии
альфа-интерферон

Аутоиммунный цирроз
ГКС
Цитостатики (азатиоприн)
пересадка печени при прогрессировании (5 – летняя выживаемость в 92%)

Алкогольный цирроз
отказ от алкоголя (при полном отказе 5-летняя выживаемость – 92%)

Симптоматическая терапия

Энцефалопатия
малобелковая диета
лактулоза – уменьшить рост бактериоидов в кишечнике, ускорить продвижение каловых масс
антибиотики широкого спектра действия (метронидозол, неомицин)
гепамерц, гепастерил А – уменьшение аммиака в крови

Асцит
постельный режим
уменьшение жидкости до 1л, соль
мочегонные препараты: верошпирон, гипотиазид, фуросемид, триампур)
абдоминальный парацентез (до 2л одновременно)
пересадка печени при стойком асците

Кожный зуд
холестирамин
Урсофальк
Диспепсический синдром
Ферменты (креон, панцитрат, мезим)

Осложнения

Потенциальные проблемы
пищеводно-желудочные кровотечения
печеночная кома
рак

Пищеводно-желудочное кровотечение

Клиника пищеводно-желудочные кровотечения
Начало внезапное
кровавая рвота
слабость
головокружение
дегтеобразный стул
боли в эпигастрии или правом подреберье
обморок
При профузных кровотечениях кровь выделяется полным ртом и сворачивается в желеобразную массу

Тактика
Срочная госпитализация в хирургический
стационар !!!

Диагностика
Осмотр:
асцит
энцефалопатия
спленомегалия
анастамозы
ФГДС:
Расширение и нарушение целостности вен чаще в нижней части пищевода.

Принципы лечения
воздействие на источник кровотечения
снижение портального давления
воздействие на свертывающую систему крови
возмещение кровопотери и борьба с гипоксией
профилактика печеночной недостаточности
поддержание деятельности ССС

Медикаментозная терапия
1. Снижение портального давления
- бета – блокаторы (пропроналол, анаприлин) - нитраты (нитроглицерин, нитропруссид)
- октреодин
2. Гемостатики – аминокапроновая кислота, трасилол. Дицинон, викасол, полиглюкин.
3. Возмещение кровопотери

Методы остановки кровотечения
применение пищеводного зонда с пневмобаллоном (эффект 70-80%)
эндоскопическая склеротерапия (введение склерозирующего вещества)
Эффект в 70% случае
Рецидивы отмечаются у 30-60% больных

Оперативное лечение
шунтирующие операции
операции на разъединение

Печеночная кома

Проникновение токсических веществ из портального кровотока в мозг происходит в результате печеночно-клеточной недостаточности (печеночно-клеточная, эндогенная кома) или наличия анастомозов между воротной и полой венами (портокавальная, шунтовая, экзогенная кома).

Угнетение центральной нервной системы наступает под действием аммиака и фенолов, ароматических и серосодержащих аминокислот, накапливающихся в крови.

Прекома
Начало печеночной комы может быть постепенным: появляется чувство тревоги, тоски, апатия, эйфория. Характерно замедление мышления, ухудшение ориентации, расстройство сна. Электроэнцефалографические изменения незначительные.

Прекома
чувство тревоги
тоска, апатия, эйфория
замедление мышления
ухудшение ориентации
расстройство сна

Угрожающая печеночная кома
сознание спутанное
дезориентация во времени и пространстве
приступы возбуждения сменяются депрессией и сонливостью
хлопающий тремор пальцев рук

Развившаяся печеночная кома
сознание отсутствует
ригидность мышц конечностей и затылка
маскообразное лицо
клонус мышц стопы
патологические рефлексы

Печеночная кома характеризуется другими симптомами печеночно-клеточной недостаточности: появлением «печеночного» запаха изо рта, желтухой.

Выражен геморрагический синдром: петехиальные кровоизлияния в слизистую оболочку полости рта, желудочно-кишечного тракта, развивается отечно-асцитический синдром. Возникают сильные боли в правом подреберье, быстро сокращаются размеры печени.

В терминальной стадии может присоединиться инфекция с развитием сепсиса.

Прогноз
В большинстве случаев летальный исход наступает через несколько дней.

Лечение
резко ограничить количество белка в суточном рационе до 50 г, а при дальнейшем прогрессировании заболевания прекратить введение белков через рот.
кишечник ежедневно очищают клизмой и слабительными
перорально или через зонд вводят антибиотики, подавляющие кишечную микрофлору (канамицин по 2–4 г в сутки, ампициллин 3–6 г в сутки, тетрациклин 1 г в сутки)
применяют витамины,препараты калия, глюкозу, обильное парентеральное введение жидкости.

Лечение
для обезвреживания аммиака крови вводят аргинин (25–75 г в сутки в 5%-ном растворе глюкозы), глютаминовую кислоту (30–50 г в виде 10%-ного раствора).
при психомоторном возбуждении назначают галоперидол, ГОМК, хлоралгидрат (1 г в клизме).
в случае развития метаболического ацидоза вводится 4%-ный раствор бикарбоната натрия по 200–600 мл в сутки, при выраженном метаболическом алкалозе вводятся большие количества калия (до 10 г в сутки и более).

Лечение
глюкокортикостероидные гормоны назначают в больших дозах;
При развитии у больных печеночной комой почечной недостаточности проводят перитонеальный или экстракорпоральный гемодиализ, который очень важно назначать своевременно.