Система гемостаза во время беременности. Возможности лабораторной диагностики

Система гемостаза-
совокупность биологических и биохимических процессов, обеспечивающих в организме предупреждение и купирование кровотечений и регулирующих агрегатное состояние крови.
Система свертывания крови, или гемостаз, в организме человека выполняет одну из важнейших функций.
с одной стороны — защищает от кровотечений (противо-свертывающий компонент системы)
с другой — предупреждает (свертывающий компонент) образование тромбов (сгустков крови). В норме свертывающий и противо-свертывающий компоненты системы гемостаза уравновешены, что позволяет крови находиться в жидком состоянии и одновременно препятствовать кровопотерям и тромбозам.

Свертывающая система крови при беременности
отмечается значительное повышение содержания фибриногена в крови более чем на 70 % по сравнению с небеременными женщинами и беременными в I триместре
во II и III триместрах увеличивается содержание факторов внутреннего прокоагулянтного звена системы гемостаза (II, V, VIII, IX, X, XI, XII)
увеличивается протромбиновый индекс
на 40 % уменьшается концентрация фибринстабилизирующего фактора
агрегационная активность тромбоцитов во время беременности практически не меняется, адгезивность их увеличивается незначительно.
Таким образом, по мере развития беременности постепенно повышается скорость свертывания крови и усиливаются структурные свойства сгустка крови

Физиологические изменения системы крови и гемостаза
1.Изменение крови и ее показателей во время беременности
Объем циркулирующей крови (ОЦК) начинает увеличиваться с 6—8 недель беременности и достигает максимума к 30 неделям с последующей стабилизацией перед родами. Объем циркулирую­щей плазмы увеличивается в большей степени: на 40—50%, тогда как объем форменных элементов — только на 20—30%, в резуль­тате чего показатель гематокрита снижается до 32—34%.
Этот механизм,обеспечивает потребности расширенной матки и увеличенных молочных желез и позволяет женщине перенести обычную кровопотерю (при физиологичес­ких родах в 200—500 мл или при кесаревом сечении — 600—1000 мл); с другой стороны, физиологическая гемодилюция, возмож­но, является противовесом возрастающему во время беременнос­ти коагуляционному потенциалу, обеспечивая нормальные рео­логические свойства крови.

Изменяется также качественный состав плазмы: общее количе­ство сывороточных белков увеличивается примерно на 22%, но вслед­ствие гемодилюции их концентрация снижается до 65—70 г/л. Возра­стает процентное содержание глобулинов при снижении уровня аль­буминов (альбумино-глобулиновый коэффициент снижается до 0,84).

Количество эритроцитов также увеличивается в течение всей беременности. Стимуляция эритропоэза осуществляется посред­ством гормона — эритропоэтина, который вызывает гиперплазию костного мозга. Плацентарный лактоген усиливает выработку эрит­ропоэтина, эстрогены — ингибируют этот процесс.Однако прирост эритроцитов происходит медленнее, чем уве­личение циркулирующей плазмы. Поэтому к концу беременности снижается как количество эритроцитов на единицу плазмы, так и концентрация гемоглобина, составляя 110—120 г/л по сравнению с уровнем вне беременности — 130—140 г/л. Отмечается сниже­ние железа в крови к III триместру в 2—3 раза.

Количество лейкоцитов может повышаться в III триместре бе­ременности до 10—12 • 109/л, однако отмечается отсутствие значи­тельных колебаний общего числа лимфоцитов, что свидетельствует о снижении клеточного иммунитета во время беременности. В свя­зи с этим беременные женщины более восприимчивы к различ­ной специфической и неспецифической инфекции. Количество тромбоцитов в III триместре несколько снижается, что связано с гемодилюцией и их повышенным потреблением.

2. Факторы свертывания и их ингибиторы при беременности
При исследовании тромбоцитарного звена гемостаза во время физиологической беременности, неоднозначны. Снижается количество тромбоцитов на протяжении беременности при довольно широком размахе индивидуальных колебаний: от 140 • 10 в 9 степени/л до 320 • 10 в 9 степени л в III триместре беременности, а также умеренное снижение агрегационной способности тромбоцитов. Повышается интенсивность агрегации тромбоцитов в III триместре. Изменения коагуляционного гемостаза при физиологической беременности определяются формированием маточно-плацентарного круга кровообращения.

Основные показатели системы гемостаза в III триместре беременности:
время свертывания крови по Ли-Уайту укорачивалось до 5,5 ± 0,7 мин по сравнению с 7,5 ± 1,4 мин у женщин вне беременности (р<0,005)
повышенная продукция фибриногена,его концентрация достигала 4—6 г/л к концу беременности,что обуславливает прогрессирующее повышение СОЭ при беременности. Концентрация фибриногена увеличивалась с 2,7 ± 0,2 г/л вне беременности до 3,9 ± 0,5 г/л у беременных женщин (р<0,005)
увеличение фактора Виллебранда не только у здоровых женщин, но и у пациенток с болезнью Виллебранда
спонтанный фибринолиз в венозной крови при неосложненной беременности был на 50% выше, чем у женщин вне беременности (р<0,05)
обнаружено повышение уровня растворимых комплексов мономеров фибрина (РКМФ) с 4,6 ± 0,8 мкг/мл у женщин вне беременности до 16,6 ± 6 мкг/мл у беременных (р<0,005)
снижение антитромбина-III: с 95,4±9,6% у небеременных до 87,7±8,3% при неосложненной беременности (р>0,05).

Микрохимеризм
явление, характеризующееся наличием в многоклеточном организме (плацентарные млекопитающие) небольшого количества клеток, которые происходят и самостоятельно передаются в обход полового размножения от другого родственного многоклеточного организма и, следовательно, генетически отличны от клеток хозяина-носителя.
Это явление может быть связано с определёнными типами аутоиммунных заболеваний.
Схематическая диаграмма беременной с передачей фетальных клеток (черных) матери и материнских клеток (красных) плоду. Материнские стволовые клетки — зеленые, стволовые клетки плода — синие

Количество чужих клеток в организме человека составляет приблизительное соотношение 1/1000000. Поскольку это соотношение незначительно, то явление получило специальное название — микрохимеризм (от др. греч. μικρός — «малый» и Χίμαιρα — «Химера», мифическое существо с головой льва, туловищем козы и хвостом в виде змеи).
Разновидности
фетальный (миграция клеток плода в организм матери)
материнский (миграция материнских клеток в организм плода)
трансплантационный (как правило, в результате гемотрансфузий)
микрохимеризм близнецов (обмен клетками между близнецами)
переход из кровотока матери в организм плода клеток от предыдущих беременностей (миграция клеток старших братьев и сестёр к младшим через посредничество матери)
обмен клетками между супругами.

ИСТОЧНИКИ МИКРОХИМЕРИЗМА
беременность приводит к иммуносупрессии с развитием толерантности к клеткам плода, то есть к микрохимеризму.
Переход аллогенных фетальных клеток в материнский кровоток называется фетальным микрохимеризмом.
Выявление фетальных клеток в материнских тканях на протяжении продолжительного времени после беременности регистрируется значительно чаще, чем миграция материнских клеток в кровоток плода (материнский микрохимеризм) .
При нормальном течении беременности фетальный микрохимеризм впервые определяется на 4-6-й неделе гестации , а количество фетальных клеток и фетальной ДНК в кровотоке матери увеличивается со сроком гестации и особенно во время родов.
Фетальные клетки могут персистировать затем в организме женщины на протяжении десятилетий после завершения беременности .
И кровь плода, и плацента содержат стволовые клетки и клетки-предшественники. Плацента является богатым источником фетальных гематопоэтических стволовых клеток. Плацентарные кровотечения, естественные или ятрогенные повреждения ворсинок трофобласта являются важными причинами клеточного обмена плода и матери

Альтернативный источник микрохимерных клеток — обмен клетками между близнецами, которые также персистируют во взрослой жизни . Впервые микрохимеризм был описан у близнецов в 1957 и 1959 г. Другой источник — переливание крови. Длительное персистирование донорских клеток определяется у пациентов с множественными гемотрансфузиями после травм .
Гипотетически микрохимерные клетки должны быть недифференцированными, поскольку способны циркулировать в организме и заселять различные органы, экспрессировать антигены, характерные для соответствующих тканей. Вследствие этого предполагается, что микрохимерные клетки являются стволовыми . Их назвали ассоциированными с беременностью клетками-предшественниками .

Трансплацентарная миграция фетальных клеток цитотрофобласта естественна для нормального развития плаценты и плода, и их (фетальных клеток) наличие в период беременности выполняет важную функцию в индукции иммунологической энергии и/или толерантности у плода и матери . Фетальные и плацентарные аномалии, такие как фетальная анеуплодия, преэклампсия и прерывание беременности приводят к увеличению количества фетальных клеток разных типов в кровотоке матери, и это может повышать вероятность их постоянного присутствия в тканях женщины .
Известно, что в период беременности материнская кровь содержит разные типы фетальных клеток, включая трофобласты, эритробласты с ядром, тромбоциты, В- и Т-лимфоциты, моноциты, естественные киллеры и некоторые типы клеток-предшественников/стволовых клеток

Исследование гемостаза

Методы лабораторного исследования гемостаза
1. Скрининговые исследования
2. Исследование сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза

Тромбоэластография (ТЭГ) -
метод графической регистрации процессов свертывания крови и фибринолиза.
Метод тромбоэластографии был создан Хеллмуттом Хартертом в 1948 году.
Тромбоэластография базируется на измерении физической прочности сгустка. Небольшое количество крови (обычно около 0,4 мл) помещается в кювету, которая совершает медленные (6 раз в минуту) вращательные колебания на несколько (4,5º) градусов. В камеру помещается стержень датчика и добавляются активаторы свертывания. Когда в кювете формируется сгусток, стержень начинает вращаться вместе со сгустком. Амплитуда отклонения стержня регистрируется как функция времени.
Недостатки:1)тромбоэластография измеряет только формирование фибринового сгустка
2)затруднительность массовых параллельных анализов(современные коагулометры могут определять АЧТВ и ПВ по конвейерному принципу в многочисленных образцах, затрачивая в итоге на каждый образец не более нескольких секунд)

Активированное частичное тромбопластиновое время или АЧТВ и протромбиновое время(ПВ)
АЧТВ является показателем измерения эффективности «внутреннего» (путь контактной активации) и общего пути свертывания. Помимо выявления нарушений в процессе свертывания крови , АЧТВ также используется для контроля эффективности лечения гепарином, основным антикоагулянтом. Тест используется в сочетании с тестом протромбинового времени (ПВ), который измеряет внешний путь свертываемости.

Тромбиновое время-
это показатель, благодаря которому становится возможной оценка конечного этапа свертываемости крови, а именно образования образование фибринового сгустка. В норме тромбиновое время составляет 10-20 секунд, за которые в цитратной плазме крови человека происходит преобразование фибриногена в фибрин под действием кальция и тромбина. Ключевым механизмом в данном исследовании является оценка уровня и активности фибриногена, а также контроль присутствия антикоагулянтов в крови.

D-димер
представляет собой небольшой фрагмент разрушенного фибрина, который присутствует в крови после активации фибринолитической системы и разрушения образованного фибрином тромба. Данный показатель фибринолиза состоит из двух D-фрагментов фибрина, образовавшихся после его образования и соединившихся между собой, именно поэтому он и получил свое название. В норме количество Д-димера в плазме крови не должно превышать 500 нг/л, так как превышение указанного значения говорит о чрезмерной активность процесса фибринолиза, и, как следствие, патологии системы гемостаза.

Лабораторное тестирование при приеме препаратов, влияющих на гемостаз
Основная цель: не допустить передозировки и развития геморрагических осложнений
Дополнительная цель: оценить эффективность терапии

Лечение гемостаза при беременности
строго индивидуально
проводится коррекция именно той системы, где выявлены нарушения
медикаментозная терапия назначается максимально щадящая, особенно в первой половине беременности
иногда возникает необходимость применения препаратов, контролирующих функцию тромбоцитов
обязательно назначаются витамины и оксиданты.

 Гемостатические препараты и антикоагулянты:
Низкомолекулярные гепарины: «Фрагмин», «Фраксипарин» и «Клексан», они наиболее безопасные.
Витаминные комплексы(Витамин К)
Дезагреганты (аспирин, дипиридамол)
Гепариноиды (сулодексид, или «Вессел дуэ ф», разрешенный после 12 недели гестации)
Препараты фолиевой кислоты обычно используют до 15-й недель гестации, на более поздних сроках возможна аллергия(протамин сульфат,транексамовая кислота,ε-аминокапроновая кислота)
 Препараты факторов крови:
Тромбоциты;
СЗП;
Криопреципитат.
 Препараты факторов крови:
КПК, КПКа;
rFVIIa;
FVIII и FIX;
ATIII.

Расшифровка результатов

Расшифровка результатов

Расшифровка результатов

Отклонения от нормы и последствия для беременных
Выявление в крови резко увеличенного уровня D-димера говорит о наличии тромбоза в организме.
Гиперкоагуляция опасна образованием тромбов в венозном русле, особенно – в венах нижних конечностей.
Гипокоагуляция опасна развитием сильных кровотечений у беременной, которые увеличивают риск для жизни как матери, так и ребенка.

Молекулярная генетика - тестирование на мутации и наследственную предрасположенность к тромбозам

Исследование генетической предрасположенности к тромбофилии показано в следующих случаях:
Наличие в анамнезе двух и более прерываний беременности на ранних сроках;
Наличие в анамнезе тяжёлых осложнений беременности (гестоз, задержка развития плода, внутриутробная гибель плода);
Наличие родственников с тромботическими проявлениями в возрасте до 50 лет (инфаркт миокарда, ОНМК, тромбоэмболия лёгочной артерии, тромбоз глубоких вен нижних конечностей и др.);
Несколько неудачных попыток ЭКО;
Повышение уровня антифосфолипидных антител и/или гомоцистеина;
Планирование гинекологических оперативных вмешательств;
Назначение оральных гормональных контрацептивов (ОК). Женщинам с эпизодом венозной тромбоэмболии, получающим оральные контрацептивы;
Назначение заместительной гормональной терапии. Женщинам с эпизодом венозной тромбоэмболии, получающим заместительную гормональную терапию;
Курящим мужчинам в возрасте до 50 лет с эпизодом венозной тромбоэмболии;
Наличие тромбофлебита.

Полиморфизм генов тромбофилии
Существует понятие «полиморфизм генов»..
Полиморфизм генов – это разнообразие генов. Если сказать точнее, то один ген может быть представлен несколькими вариантами (аллелями).
На молекулярном уровне это выглядит, как “поезд с вагонами”, где поезд – это ген, а вагоны – нуклеотиды ДНК. Когда “вагоны” выпадают из состава или меняют свою последовательность – это полиморфизм генов. И вариаций может быть миллион.
Предрасположенность к генетической тромбофилии определяют определенные гены, точнее их мутации, аномальные изменения. Для подтверждения или исключения диагноза проводят комплексное обследование. Все гены, которые “заинтересованы” (могут влиять) на развитие болезни исследуются на молекулярном уровне.
Для определения полиморфизма генов берут на анализ либо кровь, либо эпителий со щеки. Обычно исследуется 8 (минимум) – 14 полиморфизмов.