СОЧЕТАННЫЕ (СИМУЛЬТАННЫЕ) ОПЕРАЦИИ В ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

По данным ВОЗ:
сочетанная хирургическая патология имеется у 20%-30% больных хирургического профиля.
По данным ЦЭЛТ:
из прооперированных нами ~12500 больных, сочетанная хирургическая патология имела место у 7,4% больных (924 человека)
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ СОЧЕТАННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

СИМУЛЬТАННАЯ ОПЕРАЦИЯ (С.О.)
Симультанная операция – это одновременное выполнение двух или нескольких самостоятельных операций на различных органах или тканях в различных областях организма при поражениях, требующих оперативного лечения

КЛАССИФИКАЦИЯ С.О. ПО ЭТАПАМ
Основной этап:
Операция, направленная на устранение наиболее опасного патологического процесса
2. Сопутствующий этап:
Хирургическое лечение сопутствующего заболевания

КЛАССИФИКАЦИЯ С.О. ПО ПОКАЗАНИЯМ
Абсолютные
Превентивные
Диагностические
Вынужденные

КЛАССИФИКАЦИЯ С.О. ПО СРОЧНОСТИ
Плановые
- запланированные
- незапланированные
2. Экстренные

КЛАССИФИКАЦИЯ С.О. ПО СТЕПЕНИ РИСКА
(цит. по В.Д. Федорову)
Малые операции:
- незначительная операционная травма
- малая степень риска
2. Операции средней тяжести:
- умеренная степень операционной травмы
- мало влияет на степень общего операционного
риска
3. Операции с высокой степенью риска:
- тяжелая операционная травма
- сопутствующее заболевание

КЛАССИФИКАЦИЯ С.О. ПО АНАТОМИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ
ИНТРАКОРПОРАЛЬНЫЕ
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫЕ
ГРУДНАЯ
ПОЛОСТЬ
БРЮШНАЯ
ПОЛОСТЬ
ЗАБРЮШИННОЕ
ПРОСТРАНСТВО
МАЛЫЙ
ТАЗ
ПЕРЕДНЯЯ
БРЮШНАЯ
СТЕНКА
ВЕРХНИЕ
КОНЕЧНОСТИ
НИЖНИЕ
КОНЕЧНОСТИ
ГОЛОВА,
ШЕЯ
ВНУТРИПЛЕВРАЛЬНЫЕ
ВНЕПЛЕВРАЛЬНЫЕ
ВЕРХНИЙ ЭТАЖ
НИЖНИЙ ЭТАЖ
ИНТРАПЕРИТОНЕАЛЬНЫЕ
ЭКСТРАПЕРИТОНЕАЛЬНЫЕ
ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ
ВЕНТРАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ
ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Л – лапароскопический доступ
К – комбинированный доступ
О – открытый доступ
ВАРИАНТЫ С.О. В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ХАРАКТЕРА ОПЕРАЦИОННОГО ДОСТУПА
Л + Л
Л + К
К + К
Л + О
О + О

ТЕХНИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ С.О.
Оснащенность операционной необходимым оборудованием (инструменты, аппараты, полипозиционный операционный стол)
Наличие квалифицированных кадров (хирург, гинеколог, уролог и т.д.)
Использование мигрирующих портов
Согласие больного *

УСЛОВИЯ УСПЕХА С.О.
Оценка исходного состояния больного.
Оптимальный алгоритм этапов С.О.
Соблюдение технических условий С.О.

Ожирение- хроническое пожизненное многофакторное, генетически обусловленное, опасное для жизни заболевание, вызванное накоплением избыточного количества жира в организме и приводящее к серьезным медицинским, психологическим, социальным и экономическим последствиям
Определение
IFSO Statement 1997

Ожирение- неинфекционная эпидемия XXI века
(Всемирная организация здравоохранения)
Ожирение- это бомба, которую следует обезвредить
(G.Bray, 1998)

Опасность сопутствующих заболеваний
Сокращение продолжительности жизни
Риск преждевременной смерти (апноэ во сне, легочно - сердечная недостаточность, сердечно- сосудистые заболевания)
Увеличение расходов (на лечение, на питание, на нетрудоспособность, на одежду и т.д.)
Опасности морбидного ожирения

Артериальная гипертония
Сахарный диабет 2 типа
Синдром апноэ во сне
Полиартралгии, боли в спине
Лимфовенозная недостаточность н.к.
Нарушения репродуктивной функции
Дислипидемии, атеросклероз
Рефлюкс-эзофагит
Бронхиальная астма, астмоидный бронхит
Увеличение риска онкологических заболеваний
Заболевания, сопутствующие ожирению

ИМТ > 40 кг/кв. м., избыток МТ> 45 кг
При индексе МТ от 35 до 40 кг/кв.м. показания к операции могут определяться наличием серьезных сопутствующих ожирению заболеваний, а также психосоциальными факторами
Неэффективность предшествующих консервативных мероприятий по снижению массы тела
Показания к хирургическому лечению

Округлая форма
Силиконовый эластомер
Гладкая поверхность
Рентгеноконтрастность
Безопасный
период - 6 месяцев
Жидкий
наполнитель 400-700 мл

Индекс массы тела > 30, но < 40, как самостоятельный метод или в комплексе консервативной терапии
При морбидном ожирении в комплексе консервативной терапии.
При сверхожирении для снижения операционного риска
Снижение массы тела перед операциями с ИК, протезированием суставов и т.д.
Показания к применению баллона

Заболевания желудка (язва, полипоз, кровотечения, операции на желудке и/или на 12-перстной кишке, грыжа ПОД значительных размеров)
Прием антикоагулянтов, стероидных препаратов и НПВП
Беременность
Абсолютные противопоказания

Небольшое количество еды вызывает чувство насыщения
Бандажирование желудка

Lap-band
Swedish band
Бандажирование желудка с использованием силиконовых регулируемых систем (L.Kuzmak, 1986)

Вертикальная гастропластика

ИМТ > 40 (> 35 при коморбидных состояниях). При сверхожирении- ?
Особенности питания и характер сопутствующих ожирению заболеваний
Оценка психологического статуса
Адекватное представление пациента о возможностях метода и дальнейшем наблюдении
Предоперационный отбор пациентов

Шунтирование желудка
(gastric bypass)

Более значительная и более устойчивая потеря МТ
Более комфортное питание
Более отчетливое снижение аппетита и лишение возможности злоупотребления высококалорийной пищей
Более выраженный эффект на течение сопутствующих заболеваний (СД типа 2, рефлюкс-эзофагит, бронхиальная астма)
Преимущества ГШ перед рестриктивными операциями

Билиопанкреатическое шунтирование
(Операция Scopinaro)

Модифицированная операция БПШ
D.S.Hess,
D.W.Hess;
P.Marceau