Состояние и пути развития радиационной онкологии в России

Виды лучевой терапии
Фотонная терапия – тормозное излучение 100кэВ – 20 мэВ,
гамма-излучение – 1,25 мэВ
Корпускулярная терапия – электроны 4-20 мэВ, бета-терапия
Терапия тяжелыми заряженными частицами – протонная, ионная, нейтронная.

Технология
клиническое планирование лечения с выбором способов облучения;
получение анатомо-топографической информации;
компьютерное дозиметрическое планирование сеансов облучения с выбором вида энергии излучения, способов подведения дозы;
виртуальная верификация плана облучения;
разметка центров и конфигураций полей облучения на коже пациента;
визуальная верификация зоны облучения;
тщательная многократная укладка пациента на процедурном столе с использованием фиксирующих устройств, центраторов, световой имитации полей облучения и т.д.;
процедура облучения пациента;
систематический мониторинг облучаемого объема и мишени с возможной коррекцией плана облучения;
дозиметрия.

ТЕХНИЧЕКОЕ ОСНАЩЕНИЕ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ
«ОБЛУЧАТЕЛИ»
Аппараты рентгенотерапии
Гамма-терапевтические (кобальтовые) аппараты
Медицинские ускорители электронов
Протонные (протонно-ионные) комплексы
Комплексы нейтронной терапии
Комплексы радионуклидной терапии

Топометрическое оборудование
Рентгеновский симулятор
Рентгеновский компьютерный томограф
МРТ
ПЭТ/КТ

СИСТЕМЫ КОМПЬЮТЕРНОГО ДОЗИМЕТРИЧЕСКОГО ПЛАНИРОВАНИЯ СЕАНСОВ ОБЛУЧЕНИЯ
2D
3D
4D
Система виртуальной визуализации

Потребность в лучевой терапии
В России ежегодно 450 тыс.больным впервые устанавливается диагноз злокачественных новообразований(1–2 стадия – 40%, 3 стадия – 26%, 4 стадия – 24%).
Практически все больные 3–4 ст. и 50% с 1–2 стадиями заболевания нуждаются в лучевой терапии, т.е. около 70% (315 тыс.) первичных больных подлежат лучевой терапии.
В развитых странах лучевая терапия проводится 70% больным.
В России - 20%-50% больным, т.е. более 100 тыс. пациентов не получают лечение в полном объеме.

В онкологических учреждениях России имеется:
140 отделений радиотерапии
Медицинские ускорители – 90 (в США 3000)
Гамма-аппараты для дистанционной терапии – 270
Аппараты для контактной гамма-терапии – 108
Рентгеновские симуляторы – 22
Компьютерные томографы, используемые для нужд топометрии – 18
Системы компьютерного дозиметрического планирования – 90
Клинические дозиметры – 150
Анализаторы дозного поля – 74
Системы иммобилизации – 10
Комплексы протонной терапии на базе физических ускорителей – 3 +1 (подготовительные работы для ввода в эксплуатацию)
Комплексы нейтронной терапии – 2
Отделение радионуклидной терапии – 1 (12 коек)

НЕОБХОДИМО:
В настоящее время в России 1 аппарат дистанционной лучевой терапии на 400 тыс. населения (в развитых странах на 100 тыс. населения).
Рекомендации ВОЗ для развивающихся стран - 1 аппарат на 250 тыс. населения.
Необходимое количество радиотерапевтической аппаратуры для облучения и топометрии
аппараты для наружного облучения − 600;
аппараты для контактной лучевой терапии − 170;
рентгеновские симуляторы − 190;
компьютерные томографы − 190;
аппараты рентгенотелевидения − 170.

Гарантия качества
Гарантия качества лучевой терапии – это система процедур, которая обеспечивает соответствие медицинского назначения и надежного выполнения этого назначения, минимизацию соотношения дозы на окружающие опухоль здоровые органы (и ткани) и дозы в объеме мишени.
Гарантия качества связана со всеми аспектами лучевой терапии и должна включать все группы персонала, т.к. все мероприятия, обеспечивающие гарантию качества, взаимосвязаны.

Конформность
– согласованность, соответствие
Для оптимизации лучевой терапии необходимо конформное облучение, позволяющее в трех проекциях выбрать наиболее рациональные условия лучевого воздействия с минимальным влиянием на окружающие ткани, что позволяет увеличить суммарную очаговую дозу с традиционных 60–70 Гр до 80–90 Гр
Конформная лучевая терапия обеспечивает прецизионное облучение за счет улучшения качества изображения, технологий облучения и защиты окружающих тканей.

Современные требования гарантии качества и конформности облучения
Значения поглощенной дозы в облучаемом объеме мишени должны находиться в интервале +5%... –7% от заданной терапевтической дозы (МКРЕ).
Решение задачи достижения терапевтической дозы в опухоли должно соответствовать минимизации лучевой нагрузки на критические органы и ткани.
Необходимо реализовать на высоком уровне все основные элементы технологической цепочки: диагностика, предлучевая топометрия, дозиметрическое планирование, иммобилизация, клиническая дозиметрия, верификация и контроль эффективности лечения, документирование и т.д.
Должно быть организовано соответствующее информационное и сервисное сопровождение.

Дополнительные требования
Необходимо строгое соблюдение технологии, повышенная точность и надежность всех ее элементов. Нарушение «технологической дисциплины» ведут не только к потере качества, но и к негативным последствиям.
Обязательным условием для проведения современной лучевой терапии являются адекватное организационно-экономическое обеспечение, технические регламенты и законодательная база.
Уровень качества и конформности повышается с повышением уровня развития техники и технологий лучевой терапии.

Необходимые начальные условия
для гарантии качества и конформности
Компетентное планирование, проектирование и качественное строительство.
Системное оснащение соответствующим оборудованием, обеспечивающим возможность реализации достаточного уровня качества и конформности.
Подготовка квалифицированных кадров, владеющих соответствующими технологиями.
Адекватное финансовое обеспечение последующей эксплуатации.

Уровни радиационных терапевтических центров
I уровень
Выполняется лучевая терапия основных локализаций;
обеспечивается удовлетворительный уровень качества облучения;
используются общепринятые методики.
Оснащение
Не менее 2-х аппаратов для дистанционной лучевой терапии (Со-60, ускоритель 5-6 МэВ без электронного пучка) и одного аппарата для контактной лучевой терапии. Для топометрии обязательно рентгеновский симулятор и желательно рентгеновский компьютерный томограф; УЗИ; система дозиметрического планирования (2D, желательно 3D); комплекс аппаратуры для клинической дозиметрии, иммобилизации пациента. Аппаратура для физической модификации- желательно (гипертермия, гипоксия, лазерная терапия и т.д.).

II уровень
Выполняется лучевая терапия основных локализаций;
обеспечивается хороший уровень качества и начальный уровень конформности облучения; используются более сложные методики.
Оснащение
Дополнительно оснащается ускорителем 6–20 МэВ с набором электронных пучков; используется МЛК, обязательно 3D-дозиметрическое планирование; для топометрии обязательно РКТ и желательно МРТ; желательна портальная визуализация.
III уровень
Выполняется лучевая терапия более широкого спектра локализаций;
обеспечивается высокий уровень качества и конформности облучения; используются сложные методики формирования поля и планирования облучения; желательно использовать радионуклидную терапию с открытыми источниками.
Оснащение
Кроме оборудования I-го и II-го уровня, оснащается системой стереотаксиса; обязательна портальная визуализация; дополнительно обеспечиваются IMRT и визуально управляемое облучение (IGRT); для топометрии желательно использовать ОФЭКТ, ПЭТ, ОФЭКТ/КТ, ПЭТ/КТ; для дозиметрического планирования – система 4D.

IV уровень
Дополнительно повышается уровень конформности и появляется возможность прецизионного облучения малых мишеней за счет использования высокоточного пространственного фокусирования фотонных пучков.
Оснащение
Кроме оборудования III-го уровня, оснащается комплексами для радиационной хирургии типа «гамма-нож» и «кибер-нож».
V уровень
Обеспечивается максимально возможный уровень качества и конформности облучения малых мишеней за счет использования особых физических свойств адронных излучений (протоны, тяжелые ионы, пи-мезоны, нейтроны) и применения нейтронно-захватной терапии. Обязательно использование радионуклидной терапии с открытыми источниками.
Оснащение
Кроме оборудования IV уровня, создаются специализированные комплексы: для ПЛТ, нейтронной и нейтронно-захватной терапии. Для топометрии обязательно использование ОФЭКТ, ПЭТ, ОФЭКТ/КТ, ПЭТ/КТ.

ЦЕЛЕСООБРАЗНО:
I – уровень 50-60
II – уровень 30-40
III – уровень 20-25
IV – уровень 5-7
V - уровень 4-5

Создание системы подготовки и повышении квалификации кадров (радиотерапевтов, медицинских физиков, инженеров, среднего медицинского и технического персонала и т.д.).
Издание учебной и методической литературы.
Создание системы медико-физического и технического сервиса.
Финансовое обеспечение функционирования оборудования и технологии в клиниках.
Разработка и организация производств отечественного медицинского радиационного оборудования.
Необходимые меры по развитию лучевой терапии в России