Современные организационные аспекты лабораторной диагностики неотложных состояний

Актуальность неотложных состояний
большая частота встречаемости заболеваний и состояний, требующих оказания экстренной медицинской помощи
разнообразие нозологических форм и сложность их диагностики и лечения
необходимость использования особых методов и особой готовности медицинских учреждений и медицинского персонала к оказанию соответствующей помощи, поскольку от этого зависит жизнь больного
необходимость точной диагностики в минимально короткие временные сроки и, исходя из предполагаемого диагноза, определение лечебной тактики

Актуальность
Ежегодно за медицинской помощью в связи с развитием неотложных состояний обращается каждый третий житель нашей страны
Каждый десятый госпитализируется по экстренным показаниям

Каждый пятый вызов врача отделения скорой медицинской помощи при поликлинике заканчивается доставкой больного в стационар
В основном это две группы пациентов: острые формы ишемической болезни сердца и острая хирургическая патология органов брюшной полости

В крупных городах РФ в структуре обращаемости за медицинской помощью в связи с развитием неотложных заболеваний и состояний 50 % из них составляют заболевания сердечно-сосудистой системы, 16 % - центральной и периферической нервной системы, 9 % - острая хирургическая патология органов брюшной полости, 8 % - заболевания органов дыхания, из них каждый второй является больным бронхиальной астмой

В 65 % случаев результаты лабораторных исследований, выполненных по неотложным показаниям, приводят к коренному изменению терапии, что позволяет спасти жизни пациентов
Затраты на КДЛ составляю 5-6 % от всего бюджета лечебного учреждения
При участии КДЛ в оказании неотложной медицинской помощи затраты на КДЛ увеличиваются на 60-70 %

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
Форма оказания
Плановая медицинская помощь
медицинская помощь, оказываемая при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, отсрочка оказания которой на определённое время не повлечёт за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью
Неотложная медицинская помощь
медицинская по-мощь, оказываемая при внезапных острых заболева-ниях, состояниях, обострении хрони-ческих заболева-ний, не опасных для жизни и не требую-щих экстренной медицинской помощи
Экстренная медицинская помощь
медицинская помощь, оказываемая при внезапных, опасных для жизни состояниях, острых заболеваниях, обострении хронических заболеваний, для устранения угрожающих жизни состояний пациента
ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССЙИСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Неотложные состояния
условный термин, объединяющий различные острые заболевания и патобиохимические нарушения, которые угрожают жизни больного и требуют экстренных лечебных мероприятий или при которых необходимо в кратчайшие сроки облегчить состояние больного
встречаются при заболеваниях и поражениях многих органов и систем
могут возникнуть не только вследствие острых заболеваний и травм, но и в результате обострения хронических болезней или развития осложнений

Экстренные состояния - неотложные состояния несущие непосредственную угрозу жизни больного в ближайшие минуты и часы (1-2 ч, реже дольше)
Экстренные состояния, как правило, требуют только парентерального введения лекарственных препаратов, готовности проведения реанимационных мероприятий и обязательной госпитализации больного по возможности в специализированные отделения

Задачей лабораторной диагностики неотложных и экстренных состояний является выполнение исследований, результаты которых необходимы:
для постановки диагноза в неотложной или экстренной ситуации
для оценки тяжести состояния больного
коррекции тактики ведения больного, заместительной или медикаментозной терапии

Неотложные/экстренные лабораторные исследования - совокупность методов качественного и/или количественного анализа различного биологического материала, которые позволяют получить результат лабораторного исследования в течение короткого времени

При проведении неотложных лабораторных исследований время от взятия биологического материала до получения результата исследования не должно превышать 40 мин для специализированных лечебных учреждений и 1 ч для экспресс-лабораторий многопрофильных лечебных учреждений

При экстренных состояниях предъявляют более высокие требования к временным параметрам выполнения экстренных лабораторных исследований
Для успешного оказания реанимационной помощи время выполнения экстренных лабораторных исследований не должно превышать 3–5 мин
К таким исследованиям относятся: исследование кислотно-основного состояния, определение гемоглобина, гематокрита, глюкозы крови, исследование электролитов (калий, натрий, кальций, хлориды), лактата

Рекомендации NACB (2006):
экспресс-анализы

внеочередное выполнение отдельных неотложных исследований в основной КДЛ учреждения;
выделение в составе основной КДЛ круглосуточного (дежурного) подразделения;
создание отдельной лаборатории (экспресс-лаборатории) для круглосуточного выполнения неотложных и экстренных лабораторных исследований;
Порядок организации выполнения неотложных
и экстренных лабораторных исследований

выделение должностей лабораторных специалистов в штате профильных клинических подразделений, в которых часто возникает потребность в экстренном выполнении лабораторных исследований, и оснащением их средствами лабораторного анализа и методическим руководством со стороны заведующего основной КДЛ учреждения;
обучение нелабораторного персонала клинических подразделений применению портативных устройств для проведения необходимых исследований (преимущественно ориентировочных) при общем контроле за качеством исследований со стороны основной КДЛ учреждения.

Сложности в организации лабораторных исследований для реанимационных больных и больных с неотложными состояниями
Главный недостаток – отсутствие единой структуры и четкой организации лабораторных исследований для больных отделений реанимации и интенсивной терапии, тяжело больных, находящихся на лечении в других отделениях стационара, поступающих по неотложным показаниям в приемное отделение, регламентированной руководящими документами (приказами, методическими рекомендациями и т.д.)

До недавнего времени основным руководящим документом, регламентирующим создание и функционирование лабораторий экспресс-диагностики, был приказ МЗ СССР № 605 от 19 августа 1969 г., согласно которому один круглосуточный пост врача-лаборанта и фельдшера-лаборанта создается из расчета на 12–15 реанимационных коек и дежурный лаборант – в приемном отделении при дежурной бригаде 7 и более врачей в лечебном учреждении.
В этом же приказе четко определено, что лаборатория экспресс-диагностики выполняет исследования только для больных реанимационных отделений и операционных, дается перечень лабораторных исследований для оценки основных жизненно важных параметров больного.
В части лечебных учреждений страны лаборатории экспресс-диагностики работают в соответствии с этим приказом

Современный приказ МЗСР РФ от 13 апреля 2011 года № 315н «Об утверждении Порядка оказания анестезиолого-реанимационной помощи взрослому населению» содержит ряд элементов регламентирующих выполнение неотложных лабораторных исследований

В приложении № 5 к данному приказу «Рекомендуемые штатные нормативы медицинского и другого персонала отделения анестезиологии-реанимации медицинской организации»
в штат отделения вводятся 4,75 ставок медицинского лаборанта (1 круглосуточный пост) на 6 реанимационных коек
ставки врачей клинической лабораторной диагностики для отделения анестезиологии-реанимации медицинской организации данным приказом не предусмотрены

В приложении № 7 приказа представлено «Положение об организации деятельности центра анестезиологии-реанимации медицинской организации»
В состав ЦАР могут включаться следующие структурные подразделения медицинского учреждения:
лаборатория биохимическая;
лаборатория клиническая;
другие лаборатории.

В приложении № 9 приказа МЗСР РФ от 13 апреля 2011 года №315н приведены «Рекомендуемые дополнительные штатные нормативы медицинского и другого персонала Центра анестезиологии и реанимации медицинской организации»
в штатный состав ЦАР дополнительно вводится 4,75 ставок лаборанта (для обеспечения работы аппаратов для экстракорпоральной детоксикации и заместительной почечной терапии и аппарата для интраоперационного сбора крови и сепарации форменных элементов)

Важным для выполнения неотложных лабораторных исследований является приложение № 10 данного приказа, в котором представлено «Положение об организации деятельности врача анестезиолога-реаниматолога»
Пункт 11 приложения указывается, что при осуществлении интенсивного лечения, врач анестезиолог-реаниматолог осуществляет весь комплекс лечебных, профилактических и диагностических мероприятий, направленных на восстановление, стабилизацию и нормализацию нарушенных функций жизненно-важных органов и систем, включающих симптоматическое и патогенетическое лечение, временное протезирование нарушенных функций, их своевременную диагностику и контроль (мониторинг) за ними
Пункт имеет существенное практическое значение для организации выполнения лабораторных анализов в палате пробуждения и операционном блок (при отсутствии палат для реанимации и интенсивной терапии), т.е. в тех случаях, когда специалисты лаборатории не предусмотрены штатным расписанием.

Приказы Минздравсоцразвития

Приказы Минздравсоцразвития

Приказы Минздравсоцразвития

Приказы Минздравсоцразвития

В практической медицине остается совершенно не ясным вопрос о том, кто должен проводить исследования в вечернее время для тяжело больных, находящихся в других отделениях стационара и поступающих в приемное отделение.
В некоторых лечебных учреждениях выполнение этих исследований возлагается на лабораторию экспресс-диагностики реанимационных отделений, другие лечебные учреждения организуют дежурство фельдшера-лаборанта в приемном отделении, но при отсутствии необходимого оборудования значительно сужается перечень исследований.

Концепция выполнения лабораторных исследований «point of care testing - POCT» - «анализ по месту оказания медицинской помощи»
Все более широко используется в практической медицине развитых стран мира (и не только для диагностики неотложных состояний)
Основанием для широкого распространения такой организационной концепции выполнения экспресс-анализов в практике ЛПУ, служат сокращение времени ожидания результата исследования врачом в 2 раза по сравнению с проведением исследований в традиционной экспресс-лаборатории, что позволяет в более короткие сроки установить диагноз и быстро определить тактику лечения, и снижение финансовых затрат на проведение неотложных анализов

Исследования проводит средний медицинский и параклинический персонал анестезиологических и реанимационных отделений, все другие более углубленные исследования проводят в центральной лаборатории
Для проведения исследований персонал в основном использует портативные аналитические системы, которые не требуют существенной подготовки к выполнению анализов

Затраты времени на выполнение лабораторных тестов в центральной лаборатории и при использовании оборудования РОСТ [Lewandrowski К., 2010]

Количество лабораторных исследований, выполненных за 2009 год в Главном Массачусеттском госпитале с использованием оборудования POCT

Процент госпиталей в США, использующих в своей практике лабораторное оборудование «point of care testing»

В США 88,7 % исследований глюкозы, 58,3 % анализов протромбиового времени и АЧТВ, 47,7 % исследований КОС и 45,5 % исследований гематокрита выполняется медицинским сестрами непосредственно возле больного
В целом в США в настоящее время нелабораторным персоналом выполняется до 10 % от общего количества лабораторных тестов и в течение следующих 5 лет ожидается 2-х-кратное увеличение этого объема

Расходы по выполнению панели тестов (натрий, калий, ионизированный кальций, глюкоза, гематокрит, рН, рСО2 и рО2) в лаборатории экспресс-диагностики и при проведении этих тестов персоналом реанимационного отделения в госпитале на 1000 коек

лаборатория экспресс-диагностики была ликвидирована как штатная единица вместе с оборудованием, исключены расходы на используемые ею расходные материалы и обслуживание оборудования
сокращены 15 сотрудников
все исследования стали проводить сотрудники реанимационного отделения
экономия средств для госпиталя составила 392,4 тыс. долларов США

Концепция «point of care testing» перспективна для следующих ЛПУ
которые не имеют КДЛ, либо имеют только одного специалиста по лабораторной диагностике со средним образованием (амбулаторно-поликлинические учреждения, участковые больницы, санатории, диспансеры)
при осуществлении централизации лабораторных исследований в регионах, когда основная масса лабораторных анализов для пациентов поликлиник, городских, районных больниц, диагностических центров, диспансеров, родильных домов, женских консультаций выполняется в централизованной КДЛ, а в лечебном учреждении проводятся только неотложные исследования

портативные аналитические системы необходимо использовать в работе лабораторий экспресс-диагностики ЛПУ для выполнения неотложных исследований специалистами лаборатории в целях максимального сокращения сроков получения результатов анализов
для проведения неотложных лабораторных исследований необходимо у нас в стране использовать смешанную систему организации выполнения таких анализов

2 концепции выполнения экстренных лабораторных исследований
в лаборатории экспресс-диагностики (если ее нет, то в центральной КДЛ)
использование методологии РОСТ

Что выбрать и как обосновать?
С точки зрения доказательной медицины, если точность/неточность, результаты контроля качества, надежность и экономические затраты на проведение анализов эквивалентны для этих 2 подходов, то время получения результатов исследований имеет важнейшее значение

В Практических рекомендациях для лабораторной медицины Национальной Академии Клинической Биохимии США 2006 г. указывается на то, что большинство рандомизированных исследований показали - РОСТ по сравнению непосредственно с проведением анализов в лаборатории экспресс-диагностики, приводит к значительному снижению времени получения результатов анализов, своевременному принятию клинических решений и улучшению результатов лечения

В рекомендациях констатируется, что в отношении ряда лабораторных исследований использование концепции РОСТ приводит к сокращению времени ожидания результатов анализов врачом в 2 раза по сравнению с проведением исследований в традиционной экспресс-лаборатории, что позволяет в более короткие сроки установить диагноз и быстро определить тактику лечения, и снизить финансовых затрат на проведение ряда экстренных анализов

Что делать?
Отсутствие единой структуры и четко регламентированной системы выполнения неотложных и экстренных лабораторных исследований для больных отделений реанимации и интенсивной терапии, тяжело больных, находящихся на лечении в других отделениях стационара, поступающих по неотложным показаниям в приемное отделение, определенных руководящими документами (приказами, методическими рекомендациями и т.д.), является серьезным недостатком в организации единой системы оказания пациенту качественной неотложной медицинской помощи в нашей стране

Единственным практическим выходом из создавшейся ситуации, является разработка и утверждение в каждом отдельном ЛПУ Положения об организации выполнения неотложных и экстренных лабораторных исследований в соответствии с имеющимися финансово-материальными, техническими, кадровыми и профессиональными ресурсами.

Перечень лабораторных исследований, выполняемых лабораторией экспресс-диагностики
Общеклинические исследования
Общеклиническое исследование крови.
Время свертывания крови.
Подсчет количества ретикулоцитов в крови.
Исследование крови на присутствие плазмодий малярии.
Общеклиническое исследование мочи.
Общеклиническое исследование спинномозговой жидкости.
Расчет ОЦК, ОП, ГО.
Исследование биологического материала на скрытую кровь (кал, моча, содержимое жедудка, содержимое брюшной полости).

Биохимические исследования
Кислотно-основное состояние крови (КОС).
Альбумин в сыворотке.
Креатинин в сыворотке.
Азот мочевины в сыворотке.
АСТ в сыворотке.
АЛТ в сыворотке.
Общая креатинкиназа (КК) в сыворотке.
КК-МВ в сыворотке.
Тропонин Т или I в сыворотке.
Миоглобин в сыворотке.
Мозговой натрийуретический пептид (BNP) или N-терминальный про-мозговой натрийуретический пептид (NT-proBNP) в сыворотке
Альфа-амилаза в сыворотке и моче.
Альфа-амилаза в содержимом брюшной полости.

Липаза в сыворотке.
Глюкоза в крови.
Глюкоза в спинномозговой жидкости.
Глюкоза в моче.
Кетоновые тела в моче.
Общий билирубин в сыворотке.
Прямой билирубин в сыворотке.
Калий в сыворотке.
Натрий в сыворотке.
Общий или ионизированный кальций в сыворотке.
Хлор в сыворотке.
Хлор в спинномозговой жидкости.
Молочная кислота (лактата) в крови.
Пировиноградная кислота (пируват) в сыворотке.

Осмолярность плазмы.
Осмолярность мочи.
Индекс осмолярности.
Клиренс свободной воды.
Осмолярность спинномозговой жидкости.
Онкотическое давление.
Уровень средних молекул в сыворотке.
Уровень средних молекул в моче.
Концентрация алкоголя в крови.
Бета-хорионический гонадотропин в моче.

Исследование системы гемостаза
Протромбиновое время.
Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ).
Тромбиновое время.
Антитромбин III.
Фибриноген.
Плазминоген.
Продукты деградации фибриногена (ПДФ).
D-димер.
Активированное время свертывания крови.

Изосерологические исследования
Группа крови.
Резус-фактор.
Определение концентрации лекарственных препаратов
Гентамицин.
Амикацин.
Ванкомицин.
Дигоксин.
Фенобарбитал.
Теофиллин.
Хинидин.
Новокаинамид.
Лидокаин.
Литий.
Циклоспорин.

Перечень лабораторных исследований, выполняемых по срочным показаниям, должен быть согласован с ведущими специалистами лечебного учреждения.
Практически очень важным является правильная организация работы лаборатории экспресс-диагностики, основные моменты которой должны быть изложены в положении о лаборатории и утверждены руководителем лечебного учреждения.

Примерный перечень оборудования для лаборатории экспресс-диагностики
гематологический анализатор на 22-27 параметров с возможностью дифференциации 5 фракций лейкоцитов (нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, моноциты, лимфоциты);
лабораторный микроскоп;
анализатор мочи на тестовых полосках;
биохимический автоанализатор производительностью до 200 тестов/ч или полуавтоматический фотометр;
анализатор для определения кардиомаркеров (тропонин, миоглобин) и D-димера;

анализатор глюкозы;
анализатор электролитов (калий, натрий, кальций, хлор);
анализатор КОС и газов крови;
осмометр;
онкометр;
тромбоэластограф;
полуавтоматический коагулометр;
центрифуга для определения группы крови и резус-фактора с использованием гелевых технологий;
анализатор для лекарственного мониторинга

Приложение № 3 «Рекомендуемый стандарт оснащения бригады анестезиологии-реанимации» (приказ МЗСР РФ от 13 апреля 2011 года № 315н)
отделения для профилактики и лечения боли и болезненных ощущений у пациентов при операциях, лечебных и диагностических процедурах с преднаркозной палатой и палатой пробуждения оснащаются автоматическим анализатором газов крови, кислотно-щелочного состояния, электролитов, глюкозы из расчета 1 анализатор на палату пробуждения и операционный блок (при отсутствии палат для реанимации и интенсивной терапии);

отделения анестезиологии-реанимации (отделение реанимации с палатами интенсивной терапии) оснащаются автоматическим анализатором газов крови, кислотно-щелочного состояния, электролитов, глюкозы, осмолярности из расчета 1 анализатор на отделение, тромбоэластографом и онкометром – по 1 на отделение.

перечень обрудования и, соответственно, выполняемых видов анализов для отделения анестезиологии–реанимации ограничен узким спектром лабораторных показателей, среди которых нет таких важных как уровень гемоглобина, креатинина, билирубина, лактата, тропонина, D-димера, число лейкоцитов, тромбоцитов, величина АЧТВ.

Структура анализов в экспресс-лаборатории
гематологические исследования - 23-26 %;
иммуногематологические исследования - 1-1,5 %;
общеклинические исследования - 5-7 %;
биохимические исследования - 58-65 %, из них 24-32 % - исследование КОС и электролитов;
коагулологические исследования - 6-8 %;
лекарственный мониторинг - 0,2-0,4 %

Наиболее распространенные неотложные исследования в плановой КДЛ
93% всех неотложных исследований включают 8 тестов
Гематокрит (318, 24%)
Калий (230, 18%)
Гемоглобин (201, 15%)
Тропонин (167, 13%)
Количество тромбоцитов (134, 10%)
Количество лейкоцитов (117, 9%)
Глюкоза (78, 6%)
Кальций (64, 5%)