Травматологическая помощь продвинутого уровня

Шок - Определение
Неадекватная органная перфузия и оксигенация

Шок – Распознавание и терапия
Распознать признаки неадекватной перфузии
Выявить причину
Восстановить перфузию
Оценить ответную реакцию пациента на проводимую терапию
Хирургическая стадия

Шок – Распознавание
Неадекватная перфузия кожи, почек, ЦНС
Величина САД приводит к частому позднему распознаванию шока
Частота пульса, ЧДД, пульсовое давление – ранние признаки
Гематокрит не является достоверным методом – запоздалые изменения, предшествующая анемия

Геморрагический шок
Часто встречается
Потеря крови или плазмы (как при ожогах)
Начать терапию геморрагического шока
Геморрагический или негеморрагический шок:
Анамнез
Физикальное обследование
Определённые диагностические тесты

Негеморрагический шок
Кардиогенный
Повреждение, аритмии, тампонада, напряжённый пневмоторакс
Нейрогенный
Изолированные повреждения головы
Септический шок (поздний)
Contaminated, penetrating abdominal injury

Первое….. Начать терапию геморрагического шока

Кровотечение
Начать агрессивную инфузионную терапию
Изначально терапия направлена на ответную реакцию организма пострадавшего

Кровотечение I класса – До 15%
Могут быть минимальными
Кровотечение II класса – 15-30% ООК
Тахикардия, тахипноэ, снижение пульсового давления, возбуждение
Кровотечение III класса – 30-40% ООК
Выраженная тахикардия, тахипноэ
Нарушение уровня сознания
Измеримое падение АД и диуреза
Кровотечение IV класса – более 40% ООК
Выраженная тахикардия
Незначительный диурез
Снижение уровня сознания
Сниженное АД
Кожа холодная и бледная
Узкое пульсовое давление

Кровотечение в мягкие ткани
Перелом ББ кости – кровопотеря 750 мл
Перелом бедра – 1500 мл
Перелом таза - 3-5 литра

Кровотечение
? ОЦК ? ОПСС и ЧСС
Вазоконстрикция и веноконстрикция
При декомпенсации ?АД
? Органной перфузии переход клеток на анаэробный метаболизм
Нарушение проницаемости клеточной мембраны переход воды и натрия внутрь клеток ? ОВнеКлЖ
Без восстановления энергетического запаса усиливается нарушение проницаемости клеточной мембраны отёк клетки гибель клетки

Терапия Шока
ДП, Дыхание, Кровообращение :
Оксигенация и вентиляция
Остановка кровотечения
ЦНС: поддержание перфузии мозга
Обнажение:
Наличие ассоциированных повреждений, предупреждение гипотермии
Декомпрессия желудка
Декомпрессия мочевого пузыря и измерение диуреза

Приоритеты терапии
Венозный доступ
2 крупнокалиберных коротких венозных катетера (14 Ga)
Периферия, венесекция, ПКЦВ
Типирование и совместимость крови
Быстрое болюсное введение жидкости
Изотонический электролитный раствор
Взрослые 1-2 литра
Дети 20 мл/кг
Мониторинг реакции пациента

Оценка экстренных мероприятий
Повторный мониторинг
Жизненный показатели
Уровень ЦНС
Перфузия кожи
Диурез
ЦВД

Оценка экстренных мероприятий
Диурез
Взрослые 50 мл/час
Дети 1 мл/кг/час
Новорожденные 2 мл/кг/час
Неадекватный диурез
ПОДУМАТЬ об неадекватной агрессивности инфузионной терапии

Оценка экстренных мероприятий
Нарушения КОС
Вследствие неадекватной перфузии
Терапия:
Оксигенация и вентиляция
Увеличение Жидкости ⇨ подогреть жидкость при наличии возможности

Терапевтические Решения
Быстрая ответная реакция
Кровопотеря менее 20% ОЦК
Стабильная реакция на проведение регидратации
Продолжительный мониторинг
Хирургическое обследование

Терапевтические Решения
Нестабильное состояние – ухудшение после введения первичного объёма ИТ
Кровопотеря 20-40% ОЦК
Продолжение ИТ + кровь
Хирургическое обследование
При продолжении кровотечения – хирургическая терапия

Терапевтические Решения
Минимальная или полное отсутствие реакции
Более 40% потери ОЦК
Отсутствие реакции на проводимую агрессивную ИТ
Исключить негеморрагический шокExclude non-hemorrhagic shock
Экстренная операция

Терапевтические Решения
Трансфузия крови
Совместимость крови с Эритроцитарной массой
Трансфузия одногруппной крови
Трансфузия I (0) Rh(-) крови
Согретые жидкости: во избежание развития аритмий

Ошибки и осложнения
Избегать осложнений
Продолжающееся кровотечение – хирургия
Перегрузка жидкостью – мониторинг состояния пациента, ЦВД
Повторная оценка состояния, высокий индекс подозрительности
Помните что,
Артериальное давление не равно сердечному выбросу

ЦВД мониторинг
Способность получения жидкости правыми отделами сердца
ЦВД или абсолютный объём крови
Снижение – возмещение жидкости
Повышение – адекватный объём или гиперволемия