Тромбоэмболия легочной артерии

Определение
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - острая или хроническая эмболия основного ствола или разветвлений легочной артерии тромбом с обтурацией части сосудистого русла и развитием легочной гипертензии. ТЭЛА сопровождается выраженными кардиореспираторными нарушениями, а при окклюзии мелких ветвей - геморрагическим уплотнением легочной паренхимы (часто с последующим некрозом), называемым инфарктом легкого.

ПРИЧИНЫ ТЭЛА
Депонирование крови
Икроножные мышцы, действуя как венозный насос, обеспечивают обратный кровоток к сердцу. При вынужденной иммобилизации (послеоперационный постельный режим, гипсование, парализованная конечность) возникает венозный застой. Особенно это касается пожилых и тучных пациентов, а также у лиц с варикозным расширением вен, для которых иммобилизация даже в течение 3 или 4 дней может быть критической;
Повреждение венозной стенки
В результате повреждения активизируется механизм коагуляции;
Патологический механизм тромбообразования
В результате врожденных дефектов тромбообразования (тромбофилия, нарушения V фактора Лейдена - встречается у 5% населения и увеличивает риск тромбоза в 10 раз ) и приобретенных (употребление оральных контрацептивов, заместительная гормональная терапия, беременность и злокачественные заболевания).

Жалобы*
Внезапная одышка (ортопноэ не характерно).
Страх.
Острая боль в груди.
Резкая слабость, головокружение.
При развитии инфаркта легкого
Кашель.
Боль в груди (чаще связанная с актом дыхания)
Кровохарканье.
*Патогномоничных для ТЭЛА клинических признаков не существует, но ее можно заподозрить на основании совокупности анамнестических данных, результатов объективного обследования и электрокардиографических симптомов.

Физикальный осмотр
Цианоз различной степени выраженности, гипертермия (даже при наличии коллапса), тахипноэ.
При осмотре больного могут определяться признаки легочной гипертензии и острого легочного сердца – набухание и пульсация шейных вен, расширение границ сердца вправо, эпигастральная пульсация, усиливающаяся на вдохе, акцент и раздвоение II тона на легочной артерии.
Ослабленное дыхание и/или мелкопузырчатые хрипы на ограниченном участке, возможно появление и сухих хрипов, шум трения плевры, увеличение печени.

При осмотре обращают внимание на возможные проявления флеботромбоза.

Критерии оценки вероятности тромбоза глубоки вен
Рак (легкого, предстательной железы, поджелудочной железы), диагностированный в пределах предыдущих 6 месяцев
Иммобилизация ноги в результате паралича или гипсовой повязки
Отек нормальной ноги
Постельный режим более 3 дней или предшествующая в течении 4-6 недель операция
Ограниченная болезненность по глубоким венам
Односторонний отек голени больше чем 3 см
Односторонние ограниченные отеки
Увеличенные поверхностные вены
1.При наличии 3 и более признаков -высокая вероятность
2.При наличии 2 признаков - умеренная вероятность
3.При наличии менее 2 признаков - низкая вероятность или альтернативный диагноз

ЭКГ-диагностика ТЭЛА
Поворот электрической оси сердца вправо
(SI/QIII, ”-”TIII – синдром МакДжинна-Уайта)
Смещение переходной зоны влево (S до V6).
Перегрузка правого предсердия – p-pulmonale.
Острое развитие блокады правой ветви пучка Гиса.
Инфарктоподобные изменения – элевация ST в отведениях II, III, aVF и/или подъем ST в грудных отведениях V1-V4 (в отличие от инфаркта миокарда для ТЭЛА не характерны реципрокные изменения).
Инверсия Т в правых (V1-3) грудных отведениях.
В 20% случаев ТЭЛА не вызывает изменения на ЭКГ.

Без текста

Первый день болезни: появление ночью удушья и резкой слабости (положение сидя не приносило облегчения)
Второй день: нарастает одышка и слабость,
появление температуры
Третий день: присоединяется сильный сухой кашель и выраженные боли в спине, не мог двигаться
Четвертый день: обращение в поликлинику, сделан какой-то укол и отпущен домой. Дома стало еще хуже и из-за выраженных болей, удушья и слабости вызвали скорую помощь. Диагностирована пневмония и больной госпитализирован в приемное отделение.

Пациент Г., 38 лет
Миокардит в анамнезе. Постоянная форма мерцательной аритмии. Отсутствие лечения и наблюдения в течение предшествующего года.
Рецидивирующая одышка, удушье в течение 4 суток.
Отсутствие лечения в поликлинике.
Отсутствие лечения по скорой помощи.
Подозрение на ТЭЛА на основании клиники и анамнеза.
Введение гепарина на догоспитальном этапе.
Госпитализация в стационар, оснащенный ангиохирургическим отделением.
ЭхоКГ-контроль, терапия варфарином, контроль ЧСС бета-блокаторами и/или дигоксином.

Частота ранних симптомы ТЭЛА
Тахипноэ более 20 в мин – 92%
Боль в груди - 88%
Чувство страха – 59%
Кашель ( в отсутствии ХОБЛ – непродуктивный ) – 50%
Тахикардия более 100 в мин. – 44%
Лихорадка более 37,8 (как правило, постоянная) – 43%
Кровохарканье ( обычно – прожилки крови в мокроте ) – 30%
Тромбофлебит – 32%
Повышение альвеолярно-артериальной разницы (РО2) – 80%
Усиление легочного компонента второго тона над легочной артерией – 53%
Хрипы в легких – 48%
Шум трения плевры – 20%
В 80% общие клинические анализы крови - без патологии

Из анамнеза пациента известно, что
6 месяцев назад перелом правой бедренной
кости, длительная иммобилизация и
постельный режим.

Подозрение на ТЭЛА
Антикоагулянтная терапия
(гепарин внутривенно)
Гипоксия
Боль, одышка
Гипотензия
Бронхоспазм
Кислород
длительно
Прессорные амины
Неулайзерная терапия,
эуфиллин
Наркотические
анальгетики