Vaskulitler

Vaskülitler
Değişen derecelerde vasküler oklüzyon ve doku iskemisine yol açan, vasküler yapıların patolojik inflamasyonu ile karakterli heterojen bir grup hastalıktır.

Vaskülitik Sendromların Sınıflandırılması

Küçük damar vaskülitleri
Mikroskopik polianjiitis
Kutanöz lökositoklastik anjiitis
Henoch-schönlein purpurası
Esansiyel mixed krioglobulinemi
Serum Hastalığı
Hipokomplementemik ürtikerial vaskülit
Dego’s Sendromu
Behçet’s Hastalığı
Primer Vaskülitler
Büyük damar vaskülitleri
Dev hücreli (temporal) arterit
Takayasu arteriti
İzole CNS vasküliti
Cogan’s sendromu
Orta-küçük damar vaskülitleri
PAN/Kutanöz PAN
Wegener granülomatozu
Churg-Strauss Sendromu
Kawasaki hastalığı
Buerger Hastalığı

Sekonder Vaskülitler
İnfeksiyonla ilişkili vaskülitler
KDH ile ilişkili vaskülitler
İlaca bağlı vaskülitler
Malignensi ile ilişkili vaskülitler
Organ transplant vasküliti
Sistemik hastalıklarla ilişkili vaskülitler

Primer Vaskülitlerin Damar Çapına Göre Sınıflandırılması
Büyük damar vaskülitleri
Dev hücreli (temporal) arterit
Takayashu arteriti
Orta çaplı damar vaskülitleri
Poliarteritis nodosa
Kawasaki hastalığı
Küçük çaplı damar vaskülitleri
Wegener granülomatozu
Churg-Strauss Sendromu
Mikroskopik polianjiitis
Henoch-schönlein purpurası
Esansiyel krioglobulinemik vaskülit
Kutanöz lökositoklastik vaskülit
(Chapell Hill-1994)

Vaskülit Patogenezinde Potansiyel Mekanizmalar
Patojenik immün kompleksler
Anti nötrofilik sitoplazmik antikorlar (ANCA)
Antiendotelyal antikorlar
Hücresel immün yanıt ve granülom oluşumu
Endotel hücre disfonksiyonu (infeksiyöz, tümöral veya toksik)

Patojenik İmmün Kompleksler
Henoch-Schönlein Purpurası
Esansiyel mixed krioglobulinemi
KDH ile ilişkili vaskülitler
Serum hastalığı ve kutanöz vaskülitler
Hepatit B ile ilişkili vaskülitler

ANCA İle İlişkili Vaskülitler
Wegener granülomatozu
Churg-Strauss sendromu
Mikroskopik polianjiitis

Patojenik T Hücre Yanıtı
& Granülom Oluşumu
Dev Hücreli arterit
Takayasu arteriti
Wegener granülomatozu
Churg-Strauss sendromu
Kawasaki hastalığı

Açıklanamayan ateş, kilo kaybı, anoreksi
Kas-iskelet belirtileri
Cilt bulguları: gangren, palpabl purpura, ürtiker, sc nodül, splinter hemoraji
Periferal nöropati/CNS anormallikleri
Testiküler ağrı
Çene ve/veya dilde klaudikasyo
Vaskülit Düşündüren Klinik Bulgular-I

Hipertansiyon ve anormal idrar sedimenti
Nekrotizan glomerülonefrit / proteinüri
Solunum yolu belirtileri
GIS bulguları
Periferik nabız değişiklikleri
Vaskülit Düşündüren Klinik Bulgular-II

Sistemik Vaskülit Olasılığında Rutin Laboratuvar Bulgular

Sistemik Vaskülit Olasılığında Serolojik Testler

Vaskülitlerde Tanı
Kesin tanı için histolojik konfirmasyon
Anjiografi alternatif tanısal yaklaşım
Multisistem hastalıkta pozitif cilt bx sistemik vaskülit düşündürür
Sural sinir bx güvenli bir alternatif / EMG
Kas bx ağrılı bölgelerden / kör
Böbrek bx nonspesifik

Poliarteritis Nodosa (PAN)
Orta-küçük çaplı muskuler arterlerin hastalığıdır
Başlıca deri, eklem, böbrek, periferik sinir, kas ve GIS tutulur
Diğer organlar nadiren etkilenir

PAN & Epidemiyoloji
Her yaşta, 40-60 yaş en sık
Her ırkta
E/K=2
İnsidans 4.6-9 /1.000.000
HBV hiperendemik Alaska’da 77/1.000.000

PAN & Klinik Bulgular

PAN & Renal Tutulum
Arcuat, interlober arter ve arterioller tutulur
Renal enfarkt
Anevrizma rüptürü
İntra- ve perirenal, retroperitoneal hemoraji
HT sık, anormal idrar sedimenti eşliğinde
Proteinüri 2gm/gün ↓
ESRD nadir

PAN & GIS Tutulumu
En sık karaciğer ve jejenum
KC’de anevrizma, enfarkt ve hepatit
Karın ağrısı veya hemoraji ile prezente olur
Klinik karaciğer tutulumu sık değil (ALP ↑)
Kronik aktif HBV ile ilişkili transaminaz ↑
Hemoraji, infarkt, perforasyon fatal
Apendiks, barsak, mesane, kc lokalize PAN

PAN & Periferal Sinir Tutulumu
Vasa nervorum oklüzyonuna bağlı
MNM, yaygın mononöritis, distal sensorimotor polinöropati, duyusal nöropati
Hastalığın erken döneminde
Alt ve üst ekstremiteler eşit etkilenir
Daha çok ekstremitelerin distalinde

PAN & CNS Tutulumu
Hastalık başlangıcından 2-3 yıl sonra
Sinsi başlar kognitif disfonksiyon ve dikkat azalması ile karakterli
Formal psikiyatrik testlerde bozukluk
Patofizyolojisi? Akut vaskülit atakları
SVO fatal olabilir; fokal-jeneralize konvülzyonlar fokal nörolojik defisit

PAN & Kardiyak Tutulum
Klinik olarak sık görülmez
Otopsilerde %90
Koroner arterit veya HT’a bağlı KKY
Sessiz MI, otopsilerde % 62
Akut perikardit ve aritmiler nadir

PAN & Deri ve Muskuloskeletal Tutulum
Makulopapüller döküntü, purpura, ürtiker, RF, ekimoz, ülserler, dijital gangren
Subkutan nodül %15
Myalji daha çok alt ekstremitelerde
Erken dönemde karakteristik asimetrik, non-deforming poliartrit

Livedoretikülaris
Palpabl purpura

PAN & Laboratuvar Bulgular
Non-spesifik akut faz yanıtı ↑
Düşük titrede RF
Dolaşımda immün kompleksler
Serum kompleman düzeyleri ↓
HBs Ag +, Anti HBs Ab +

Tüm damar duvarında nötrofil, eozinofil, MNL hücre infiltrasyonu ve fibrinoid nekroz
İnflamasyon tipik bifurkasyon yerlerindedir
Fokal- segmental tarzda tutulum
Pıhtı oluşumu, intimal ve muskuler proliferatiferasyon→ okluziv vaskülopati
Patolojik Tanı

Safrakesesi arterinde pleomorfik hücre infiltratı ve fibrinoid nekroz

Multipl mikroanevrizma patognomonik (%60)
Atrial miksoma,
WG, SLE, RA, CSS, BH nadiren mikroanevrizma
Tıkayıcı damar hastalığının yorumu daha zor
Anjiyografi

Visseral anjiografide segmental daralma ve anevrizmalar

ACR 1990 PAN Sınıflandırma Kriterleri
PAN sınıflandırması için en az 3/10 kriter gereklidir

PAN’a Benzeyen Klinik Durumlar

PAN ile Komplike Durumlar
RA
SLE
Sjögren sendromu
Krioglobulinemi
Malignensi
HBV, HCV

5 yıllık sağkalım;
Tedavisiz %10
Kortikosteroid ile %50
Kortikosteroid+ CYP %80
Tedavi Yaklaşımı

CST&CYP versus CST
randomize-kontrollü çalışmada;
Daha iyi hastalık kontrolü
Daha düşük relaps oranı
10 yıllık sağkalım aynı ?
Kombinasyon Tedavisi
Guillevin L, Ann Med Interne 1985;136:6-12

3 gün IV 1 gm pulse metilprednizolon
PO CST 1mg/kg/gün
PO CYP 2mg/kg/gün
IV pulse CYP 0.6gm/m2
Kombinasyon Rejimleri

Olguların 1/3 ↑
GIS % 46.3
Malign HT % 29.7
Renal infarkt ve orşi-epididimit %26
Aşılama ile HBV+PAN’da ↓ (%20-7,3; 1980-1990)
HBV & PAN İlişkisi

Sağkalım/1 y; HBs Ag (–) PAN’da %85
HBs Ag (+) PAN’ da %70
GIS komplikasyonları mortaliteyi ↑
CST+CYP viral replikasyonu ↑, siroz →
Relaps % 5.6
HBV (+) PAN Tedavisi

VASKÜLİTLERDE TERAPÖTİK STRATEJİ TANIYA DEĞİL
HASTALIĞIN CİDDİYETİNE
DAYANMALIDIR !
Guillevin L, Drugs 1997;53:805-817

Five Factor Score (FFS)
Proteinüri 1 gm/gün ↑
Serum kreatinini > 140μmol/L
Kardiyomyopati
GIS tutulumu
CNS tutulumu
PAN ve CSS için prognostik faktörler:
5 yıllık mortalite;
FFS= 0 ise %12
FFS= 1 ise %26
FFS≥ 2 ise %46
Guillevin L, Medicine 1996;75:17-28

Mikroskopik Polianjiitis (MPA)
Küçük çaplı arter, venül, kapiller tutulur
PAN’dan temel farkları;
-Segmental nekrotizan glomerülonefrit
-Pulmoner tutulum
-Ig depoziti saptanmaz
-ANCA (%50-75)

MPA & Klinik Bulgular
Ateş (%55), gece terlemesi, myopati, nöropati
Artralji (%50)
KKY (%18)
RPGN (karakteristik)
Alveolar hemoraji (%12)
İntersitisyel fibrozis
KBB bulguları
HBV, HCV (-)
Lhote F,Ann Med Interne 1996;147:165-177

Dev Hücreli Arterit (DHA)
Temporal arterit, kranial arterit ve granülomatoz arterit veya Horton hastalığı
Orta ve geniş (% 10-15) çaplı arterlerin tutulumu ile karakterlidir
Karotisin orta çaplı ekstrakranial dalları (%90)

DHA & Epidemiyoloji
50Y ↑ insidans 0.49-27.3/100.000
60-75 yaşlar arası en sık
K/E= 3

DHA & Risk Faktörleri
Yaşlanma (insidans 5. 6. ve 8. dekatlarda; 10.2, 15.4, 20.7 /100.000)
Kuzey Avrupa
Etnik orijin
HLA DRB104 ↑, 0402, 0404, 0408, (%50-60)

Konakçı risk faktörleri
Uyarı
Dolaşımdaki monosit/
makrofajların aktivasyonu
IL-6
Akut faz cevabı
Vaza vazorum
aktivasyonu
Minimal vasküler
cevap
Polimyaljia Romatika
Makrofajların doku
invazyonu
Adventisiyada ag tanınması
İmmün yanıt
Dev Hücreli Arterit
Dev Hücreli Arteritin Patogenetik Mekanizmaları:

DHA & PMR İlişkisi
Aynı hastalığın iki farklı görünümü
Klinik birliktelik % 40-60
PMR’da temporal arter bx pozitifliği %21-50
PMR + vaskülit (-) olgularda→ damar duvarında prevaskülitik sitokin ekspresyonu (IL- 6, IL-1)

Superfisial temporal
Vertebral
Oftalmik
Posterior siliar arterler
İnternal-eksternal karotis
Santral retinal arterler
DHA & Etkilenen Damarlar
Torakal aorta
Abdominal aorta
Subklavien arter
Aksiller arter
Büyük pulmoner arterler

DHA & Tipik Belirti ve Bulgular

Başağrısı-I
Genellikle erken dönemde
Şakaklara lokalize ciddi ağrı
Daha az oksipitalde veya belli belirsiz
Etkilenen arter çevresinde skalp hassasiyeti

Başağrısı-II
Arterler normal olabilir (1/3)
Damarlar kalın, duyarlı ve nodülerdir
Duyarlı noktalar, nodüller, küçük cilt infarktları
Dilate temporal arterleri

Göz Bulgularının Spektrumu-I
Görme keskinliğinde ↓
Diplopi
Pitozis
Kısmi veya tam körlük
Birkaç günde diğer gözde de gelişir
Pupil disfonksiyonu

Göz Bulgularının Spektrumu-II
İskemik optik nörite bağlı ani körlük en çekinilen komplikasyondur!

DHA’e sekonder optik atrofi
Optik disk normal, soluk, ödemli olabilir
Cotton-wool görünümü
Hemorajiler
Fundoskopik Bulgular

İntermittent Kladikasyon
Masseter ve temporal kasları besleyen ekstrakranial aorta dalları
Hastalık spesifitesi rölatif
Çiğneme ve uzun konuşma esnasında
Dilde kladikasyon
Ağrılı disfaji

DHA & Büyük Damar Tutulumu
Subklavien ve aksiller, brakial arter tutulumuna
aortik ark sendromu;
En sık üst ekstremitelerde kladikasyon, paresteziler, kas güçsüzlüğü
RF, nabız değişiklikleri, KB ↓
Bu grupta başağrısı ve çene kladikasyonu ↓
Temporal arter bx % 33 (+)
DHA’de torasik aorta anevrizma riski 17.3 X ↑
Abdominal aorta tutulumu nadir

DHA & Aksiller arterde daralma

DHA’in Sinsi Bulguları
Nedeni bilinmeyen ateş
Solunum sistemi belirtileri
Glossit, dilde infarkt
Nörolojik belirtiler
Myokard infarktüsü
Tümör benzeri lezyonlar

Laboratuvar Bulgular
ESR > 100 mm/saat
Düşük-normal ESR %0-22.5
Kronik hastalık anemi
Trombositoz
Hafif KcFT ↑ (1/3)
α2-globulin ↑
IL-6 ↑

DHA & Patoloji
Panarterit
Multinukleer dev hücreler karakteristik
Fokal granülomatöz lezyonlar ve diffüz lenfomononükleer infiltratlar
İntimal proliferasyon
Eski ve yeni lezyonlar bir arada, skip lezyonlar

DHA & Tanısal Yaklaşım
Normal temporal arterler inflamasyon + (1/3)
False (-)’ liği azaltmak için karşı taraftan bx (%15)
False (-) bx %7-9 hastada
PMR’li hastalardan bx ? (%10-50)
Kısa süreli CTS tx false (-)’liği arttırmayabilir
Dublex USG (inflamasyon, stenoz oklüzyon)

DHA Sınıflandırma Kriterleri
(ACR-1990)
Hastalık başlangıç yaşı ≥ 50 Y
Yeni başlayan başağrısı
Temporal arterlerde anormallik
ESR ≥ 50mm/saat
Anormal arter biyopsisi
DHA tanısı için en az 3/5 kriter; sensivite %93.5, spesifite %91,2

DHA’in erken tanı ve tedavisi körlük ve tutulan vasküler yapılarda oklüzyon ve rüptür gibi komplikasyonların gelişmesini önleyebilir !

DHA Tedavisinde Glukokortikoidler
Yüksek doz CTS
CTS azaltma döneminde relaps %60
CTS ile uzun süreli tedavi
CTS yan etkileri

DHA Tedavisinde İmmunosupressifler
Azatiopirin
Siklosporin
Metotreksat
Siklofosfamid

DHA Tedavisinde İzlem
DHA alevlenmesinde ↑ IL-6 düzeyleri ESR’den daha duyarlı
Alevlenmelerde; ESR % 58’inde ↑
IL-6 % 89’unda ↑

Polimyaljia Romatika
(PMR)
DHA ile birlikte, öncesinde, DHA gelişimini takiben ya da tek başına gelişen klinik antite
En az 4 hafta süreli
Bilateral simetrik boyun, omuz, kalça, uyluk ağrısı ile karakterlidir
İnsidans 20-53.7/100.000/yıl

PMR & Klinik Özellikler-I
Ani başlangıç, genellikle omuz kuşağı kaslarının tutulumu ile
Gece ağrısı, inaktivite periodlarını takiben ciddi katılık (gelling phenomenon)
Kuvvetsizlik yoktur
Ateş (low-grade), kilo kaybı, anoreksi, depresyon

PMR & Klinik Özellikler-II
Bursit, tenosinovit (frozen shoulder)
Büyük eklemlerde nonspesifik sinovit (diz, kalça, omuz, Sİ, sternoklavikular) %1-56
ESR ≥ 40mm/saat
CST tedavisine dramatik yanıt

PMR & Ayırıcı Tanı
Artropatiler
İnflamatuar kas hastalıkları
Malign hastalıklar
İnfeksiyon

PMR & Tedavi
Prednizon 15-20mg/gün
2 haftada bir 2.5mg ↓
10 mg’dan sonra 4 hftada 1 mg ↓
IL-6 takip parametresi
DHA riski açısından takip

Takayasu Arteriti
Aortik ark sendromu, nabızsızlık hastalığı, aortit sendromu
Aorta, ana dalları ve pulmoner arterlerin nedeni bilinmeyen kronik inflamatuar vasküliti

Takayasu & Epidemiyoloji
40 Y ↓ kadınlarda (15-25 Y)
K/E=9
Doğu Asya
Kuzey Amerika insidans 2.6/milyon/yıl
HLA B52, HLA B39 (Japonlarda)

Takayasu
arteriti
Eritema
nodosum
FUO,
bitkinlik,
emosyonel
instabilite
Artralji, artrit,
Myalji, baş,
boyun, kol
ağrısı
Plevral
effüzyon,
dispne,
hemoptizi
Değişken Klinik Prezentasyonlar
Kladikasyon,
renal arter
stenozu
Epilepsi, TIA,
hemipleji,
başağrısı,
başdönmesi
AY, angina,
perikardit,
nabızsızlık
Görme ↓,
Bulanık görme,
diplopi

Takayasu & Klinik Bulgular-I
Üfürümler (>%80)
Radial, ulnar, brakial, karotis nabızlar ↓ (>%50)
Kollar arası sistolik kan basıncı farkı (30mmHg ↑)
Karotis boyunca ağrı (%4-32)
Ekstremitelerde kladikasyon (%29-70),
Parestezi

Takayasu & Klinik Bulgular-II
Pulmoner vasküler arterit (%50)
Hafif-orta derecede pulmoner HT
Uni ya da bilateral renal arter stenozu
Başağrısı, postural başdönmesi, senkop (%51)
Konstitusyonel bulgular (%33-45)
HT (%50)

Diğer Klinik Bulgular
Myalji, artralji (%50)
Artrit (%19)
Plörit, perikardit, RF
EN, lökositoklastik vaskülit
Pyoderma gangrenozum

Takayasu & Göz Bulguları
Bulanık görme, diplopi, amarozis fugax
Face-down pozisyon
Hipertansif retinopati (%6-41) daha sık (Mikroanevrizma, venöz dilatasyon, tespih dizisi)
Peripapiller arteriovenöz anastamozlar (%33), retinal hemorajiler, optik atrofi
İritis, episkleritis

Kardiyak Tutulum
AY (%20)
HT, AY ve MY bağlı KKY (%36)
Myokardit
KAH (%10)

Laboratuvar Bulgular
Non-spesifiktir;
ESR (%85)
Anemi, lökositoz,
Albumin/globulin ↓

Akciğer Radyolojisi
Çıkan aortada genişleme
İnen aortada kontur düzensizlikleri
Aortik kalsifikasyonlar
Hiler dolgunluk
Sol ventrikül hipertrofisi

Histopatoloji
Medida sınırlı lenfoplazmositer hücre infiltrasyonu ile karakterli granülomatöz arterit
Değişen sayılarda dev hücreler ve yamalı tarzda medial muskuloelastik lamella harabiyeti karakteristiktir

Konvansiyonel Anjiografi-I
Tanıda altın standart
Büyük damarların değerlendirilmesinde girişimsel tx için önemli
Damar manüplasyonu hastalık alevlenmesi, tromboflebit veya anevrizmaya yol açabilir

Konvansiyonel Anjiografi-II
Stenoz ve anevrizmalarla karakterli
Tip I; arkus aorta ve dalları (%10)
Tip II; atipik aort koarktasyonu (%10)
Tip III; mikst tip (%65)
Tip IV; pulmoner tutulum (%45)
Japonya’da arkus aorta, diğer ülkelerde torakal ve abdominal aorta tutulumu eşit

Arcus aorta anjiografisi
Abdominal-renal arteriogram

MRA Bulguları
Stenoz, oklüzyon, dilatasyon ve anevrizmaları yüksek sensivite ve spesifite ile belirler
Vasküler duvar yapısı
Mural inflamasyon ve ödemin belirlenmesi
Aktivite takibi
Pulmoner arter tutulumu

Takayasu Sınıflandırma Kriterleri
(ACR-1990)
Hastalık başlangıç yaşı < 40 Y
Ekstremitelerde kladikasyon
Brakial arter nabızlarında azalma
İki kol arası sistolik KB farkı > 10mmHg
Abdominal aort veya subklavien arterler üzerinde üfürüm
Arteriografik anormallikler
Takayasu için en az 3/6 kriter; sensivite %90.5, spesifite %97.8

Tedavi Yaklaşımı
Aktif arteritin başlangıç tedavisinde CST
Konstitusyonel bulgular ve ESR de ↓
Arteriyel lezyonlarda, pulseless gerileme
CST yetersiz cevap %50
Klinik bulgular ve hastalık aktivitesi korele değil
Klinik inaktif → bx örneklerinde %44 aktif

İmmunsupresif Tedavi
Siklofosfamid
Metotreksat
Siklosporin A
Mycophenolate mofetil

Diğer Tedavi Yaklaşımları
Cerrahi (renovasküler HT, beyin iskemisi, KAH, AV yetmezlik ve anevrizma)
Aktif hastalıkta cerrahi komplikasyonlar sütür failure, anevrizma oluşumu, greft oklüzyonu
PTCA

Mortalite
Hastalık komplikasyonları ile ilgili;
Konjestif kalp yetmezliği
Myokard infarktüsü
CVA
Böbrek yetmezliği

Wegener Granülomatozu
Üst ve alt solunum yollarında nekroz, granülom formasyonu ve vaskülit
Glomerülonefrit ile karakterli
Küçük ve orta çaplı damar vasküliti

WG & Epidemiyoloji
Her yaşta, 4-5 dekatlarda en sık
Beyaz ırkda daha fazla
E/K=1.1
İnsidans 8.5 /1.000.000

Dolaşan ve doku yerleşimli İK kanıtı zayıf
T hücre aracılı gecikmiş tipte aşırı duyarlılık reaksiyonu
Nötrofil aracılı vasküler hasar
Etiyopatogenez

ANCA
y
y
ANCA
y
FcλRIIIa
y
Nötrofil aktivasyonu
Endotel aktivasyonu
Proteinaz-3
Adezyon molekülü
Adezyon molekül resptörü
FcλRIIIa
Nötrofil-Aracılı Vasküler Hasar Patogenezinde ANCA ve Sitokinlerin Rolü:
IL-1
IL-8
TNF-α
y
y
O2

Üst solunum yolları %92
Alt solunum yolları %85
Renal tutulum %75
Göz tutulumu %52
Ateş, halsizlik, terleme %15-35
WG & Klinik Bulgular
Artralji, myalji %70
Cilt lezyonları %13-50
Perikardit %6
MNP %15
GIS %10

Üst Solunum Yolları Tutulumu-I
En sık dirençli sinüzit ve rinitle başlar
Serosanginöz burun akıntısı, epistaksis, nasal ağrı, mukozal ülserasyonlar
Seröz otitis media (en sık), sensorinöral ve ileti tipi işitme kaybı

Üst Solunum Yolları Tutulumu-II
Semer burun deformitesi
Trakeobronşial stenosis (subglottik)
Burun ve sinüs tutulumunda sekonder bakteriel infeksiyonlar (S. aureus)
S. aureus kolonizasyonu relapslara neden olabilir
Semer burun deformitesi

EUVAS Çalışma Grubu
Burun tıkanıklığı
Kanlı burun akıntısı
Nasal kabuklanma
Sinüs tutulumu
Yeni gelişen sağırlık
Ses kısıklığı/stridor
67 (54)
62 (50)
70 (56)
41 (33)
30 (24)
19 (15)
KBB Bulguları
Hasta sayısı: 124 (%)

Akciğer Tutulumu
Non-spesifik bulgular öksürük, dispne,
hemoptizi, plöritik ağrı
Asemptomatik pulmoner tutulum %34
En sık radyolojik patoloji kaviteleşen nodül ve infiltratlar
Plevral effüzyon %20 (subklinik aktivite)
Obstrüktif hava yolu hastalığı SFT’de sık

Uni- ya da bilateral olabilir
İnfiltrat, nodül (%65)
Alveolar hemoraji (En sık WG’ da)
Pulmoner nodüller
Pulmoner Hastalık

Renal Tutulum-I
Başlangıçta %18
İlk 2 yılda ortaya çıkar
En sık FSGN
(diffüz proliferatif, intersitisyel nefrit)
Hematüri, proteinüri, piyüri, RBC silendirleri
Fokal segmental GN

Renal Tutulum-II
Vaskülit ve granülom sık görülmez
Minimal Ig ve kompleman depozisyonu
Bazı hastalarda birkaç günde şiddetli seyir
Ciddi renal yetmezlik varlığında bile HT nadir
Kötü prognoz

Göz Tutulumu-I
Granülomatöz sinüs
hastalığının yayılımı;
inflamatuar fibröz doku pseudotümör
proptozis (% 15-22)
körlük (% 8)
nasolakrimal kanal tıkanıklığı
göz kası ve sinir lezyonları
Pseudotümör&proptozis

Göz Tutulumu-II
Fokal vaskülit;
konjonktivit,
episklerit, sklerit,
korneoskleral ülserasyon,
üveit,
optik sinir ve retina lezyonları

WG Sınıflandırma Kriterleri (ACR-1990)
Nazal veya oral inflamasyon
Anormal akciğer grafisi
Mikroskopik hematüri veya sedimentte RBC silendirleri
Biyopside arter duvarında ya da perivasküler, ekstra-vasküler granülomatöz inflamasyon
WG tanısı için en az 2 kriter; sensivite %88.2, spesifite %92

WG & Tanısal Yaklaşım
Klinik, laboratuar ve patolojik verilerin
yorumlanması ile KLİNİKO-PATOLOJİK olmalı
Non-spesifik inflamasyon bulguları
Organ tutulumuna yönelik bulgular
cANCA
Doku tanısı

Patolojik Tanı
WG’ unun fatal seyri ve tanı sonrası başlanacak immunsupresif tedavi komplikasyonlarından dolayı tanının patolojik konfirmasyonu zorunludur

Patoloji
Solunum yollarında ekstravasküler parankimal yerleşimli nekrotizan granülomlar
Genellikle akciğer ve daha az sıklıkla diğer organlarda nekrotizan granülomatöz vaskülit
Fokal segmental nekrotizan glomerülonefrit
Alveolar hemoraji, doku eozinofilisi (hafif)

Antinötrofil Sitoplazmik Antikorlar (ANCA’lar)
IIF paternine göre; cANCA, pANCA, aANCA
EIA; cANCA → PR3; pANCA → MPO
ANCA ve PR3 bağlanması
PMNL degranülasyonu
Oksijen radikali üretimi
Atipik ANCA; RA, UC, sklerozan kolanjit, kronik aktif hepatit
Doku yıkımı

IIF ile PMNL’de Ig G PR3 ANCA’nın tipik granüler sitoplazmik boyanma örneği

IIF ile PMNL’de MPO ANCA’nın tipik perinükleer boyanma örneği

ANCA & Klinik Kullanım-I
ANCA sensivitesi yeni tanı WG için %73, MPA için %67

Aktif jeneralize WG’da ANCA (+) %84-99
Aktif limitli hastalıkta %70-80
Limitli veya remisyonda jeneralize WG %30-40
Titre & aktivite arasındaki ilişki tartışmalı
ANCA klinik bulgularla birlikte ise tanısal
cANCA (–) ise WG tanısı ekarte edilemez
ANCA & Klinik Kullanım-II

Hastaların %30’unda tanıda gecikme>1 yıl
Prediagnostik semptomlar 3-20 yıl
Klinik renal hastalık ve GN yok
Böbrekte fokal anjiitis ve granülom +/-
İyi prognozlu
Cst tx yanıtı iyi
Ayrı bir antite? Sınırlı hastalık?
Limitli Wegener

WG diğer vaskülitlerden daha ciddi bir antite olup
daha yoğun bir tedavi gerektirir
Guillevin & Lhote-Drugs/1997

TEDAVİ
Remisyon İndüksiyonu
CyP+CST (1983-Fauci) Cyp 2 mg/kg/gün/po + pred 1 mg/kg/gün/po + Pred/IV Cyp+MESNA
İndüksiyon süresi remisyondan sonra 1 yıl
TMP/SMX→ PCP proflaksisi, limitli WG
İmmunomodulatuar (IVIG, siklosporin, ATG)
Anti-TNFα (İnfliximab, Etanercept)
İdame Tedavisi
Azatiyopirin, MTX

1951 Churg ve Straus; astım, eozinofili, ateş ve multisistem vaskülit tanımı
1985 Lanham; fazik progresyon paterni
I. Allerjik hastalık (nasal polip, allerjik rinit+astım)
II. Eozinofili (Eozinofilik pnömoni, gastroenterit)
III. Vaskülit
CSS-ALLERJİK GRANÜLOMATOZİS

CSS Sınıflandırma Kriterleri (ACR-1990)
Astım
Eozinofili > %10 WBC
Mononöritis ya da PNP
Radyolojik non-fixe pulmoner infiltratlar
Paranasal sinus anormallikler
Ekstravasküler eozinofil içeren vasküler bx
CSS tanısı için en az 4/6 kriter; sensivite %85, spesifite %99.2

Klinik Bulgular
Astım en sık, vaskülit başlangıcı ile gerileme
MNP → asimetrik PNP
Ateş, döküntü, myalji, artralji, kilo kaybı
Paranasal sinüslerde ağrı, hassasiyet, opasifikasyon
FSGN
Kardiyak; KKY, MI → fatal

Pulmoner Tutulum
Geçici yamalı infiltrat
Kaviteleşmeyen nodül
Diffüz intersitisyel akciğer hastalığı
Hiler adenopati
Plevral effüzyon (eozinofilik)

Patolojik Tanı
Granülomatöz ya da nongranülomatöz vaskülit (Küçük arter ve ven)
Genellikle eozinofilik doku infiltrasyonu eşliğinde ekstravasküler nekrotizan granülomlar (Akc, GIS, dalak, kalp)