Внутреннее расследование

1. Состав комиссии
Внутреннее расследование UR_3_0_2014_11_12
Дата начала расследования: 10.06.2017
Дата окончания расследования: 19.06.2017

2. Краткое описание обстоятельств несчастного случая
Внутреннее расследованиеUR_3_0_2014_11_12

3. Сведения о пострадавшем

4. Фотографии с места несчастного случая
Внутреннее расследование UR_3_0_2014_11_12

5. Схема МЕСТА несчастного случая
Внутреннее расследование UR_3_0_2014_11_12

6. ВРЕМЕННАЯ ШКАЛА ФОРМИРОВАНИЯ И РАЗВИТИЯ ОПАСНОЙ СИТУАЦИИ ДО ВОЗНИКНОВЕНИЯ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ
Мастер дорожный А.Ф. Анку-шин на сменно-встречном собрании выдал наряд (за-дание) в письменной форме с указанием мероприятий по безопасному выполнению работ под подпись бригаде монтёров пути, в т. ч. монтё-ру пути В.В. Родину (брига-дир), на очистку и смазку 11-ти стрелочных переводах (СП), протяжку стыковых болтов, добивку костылей на ж. д. станции «Западная», на выполнение хозяйственных работ и заготовку закрепи-тельных пластин.
09.06.17г. 08-30ч.
09.06.17г.
08-00 – 10-00ч.ч.
09.06.17г. 10-30ч.
09.06.17г. 08-30ч.
Прибывший на место происшествия началь-ник участка С.А. Пету-нинг сопроводил на ав-тобусе В.В. Родина в поликлинику ООО «МСЧ Ванадий», где после осмотра хирур-гом и оказания меди-цинской помощи ему выдан лист нетрудо-способности.
- критический фактор (условие)
I
II
III
IV
Внутреннее расследование UR_3_0_2014_11_12
А.С. Шестаков поднял заднюю ось и поставил модерон коле-сом на головку рельса. Затем В.В. Родин начал поднимать переднюю ось с целью так же поставить колесо на рельс.
Около 10-30 часов В.В. Родин поставил колесо ребордой на головку рельса, при этом ось модерона соскользнула с го-ловки рельса и модерон с ящи-ком упал, прижав рамой кисть правой руки работника к голов-ке рельса, травмировав ему 3-ий палец.
Выполнив работы на стрелоч-ных переводах, работники сло-жили инструмент в ящик, уста-новленный на модерон, и пока-тили его от СП №20 в сторону СП №8 к путейскому складу. Вёл за рукоять модерон монтёр пути С.В. Мансуров, В.В. Родин двигался впереди модерона, а монтёр пути А.С. Шестаков – сзади. При движении по рельсу под уклон железнодорожного пути, не доезжая СП №8, моде-рон начал под весом инстру-мента увеличивать скорость движения и, чтобы «погасить» скорость, С.В. Мансуров потя-нул рукоять на себя и модерон упал с рельса.
Непреднамеренный недосмотр со стороны руководства
Отсутствие видимости колеса моде-рона и головки рельса из-за ящика с инструментом при установке на рельс
Личная не осторожность пострадавшего

7. Анализ критических факторов
Организация
Отсутствие несчастных случаев
Персонал
Несчастный случай
цель
Отсутствие видимости колеса моде-рона и головки рельса из-за ящика с инструментом при установке на рельс
Процесс
Непреднамеренный недосмотр со стороны руководства
Личная не осторожность пострадавшего

8. Анализ причин
Системные причины
Корректирующие действия
Внести дополнение в сборник ТК по ремонту железнодорожных путей мероприятия по безопасной установке модерона и ящика с инструментом на рельс.
Провести внеочередной инструктаж по охране труда по профессии монтёру пути службы пути ЦП, СЦБ и КС В.В. Родину.
Бригада самостоятельно решает по использованию модерона
Внести дополнения в конструкцию модерона, крепление к продольным уголкам рамы рукояток, обеспечивающих безопасность работников при установке его на рельс.
Обстоятельства и причины несчастного случая довести до сведения всех работников
Конструктивная особенность модерона
Провести внеочередную проверку требований ОТ в комиссии УГЖДТ у мастера дорожного службы пути ЦП, СЦБ и КС А.Ф. Анкушина.
При выдаче наряда указывать использование/неиспользование модерона при работе
В практике не было подобных н/случаев
Отсутствие видимости колеса модерона и головки рельса из-за ящика с инструментом при установке на рельс
Личная не осторожность пострадавшего
Непреднамеренный недосмотр со стороны руководства

9. Корректирующие действия
Знаки Л; В; Д Легко/Высокое/Дешево С Среднее Т; Н; Д Трудно/Низкое/Дорого
Внутреннее расследование UR_3_0_2014_11_12

10. Программа реализации корректирующих действий
Внутреннее расследование UR_5_0_2014_08_30

11. Ответственность
Внутреннее расследование UR_5_0_2014_08_30