Краниальные нервы и их остеопатическое повреждение

АКТУАЛЬНОСТЬ
Остеопатическое поражение черепных нервов – это поражение нервов на уровне контакта с костями, мембранами и жидкостями. К истинным же поражениям черепных нервов относятся травматические и воспалительные поражения.
Данное исследование основано на системном анализе современной специальной литературы за последние 30 лет.

МЕСТА ВЫХОДА ИЗ ГОЛОВНОГО МОЗГА ДВЕНАДЦАТИ ПАР КРАНИАЛЬНЫХ НЕРВОВ И ИХ ФУНКЦИИ
Все нервы имеют различное специфическое функциональное значение: (чувствительные - CN I,II, VIII; двигательные – CN III, IV, VI, XI,XII; смешанные – CN V, VII, IX, X)‏

Краниальные нервы
Краниальный нерв содержит от 50 до 90% соединительной ткани.
Эндоневрий – между нервными волокнами
Периневрий – вокруг пучков нервных волокон
Эпиневрий – наружная оболочка нерва
Для фасций характерны поражения: - натяжения;
- деформации;
- фиброз.
В случае краниального нерва фасциальное напряжение приводит к повышению внутриневрального давления и, как следствие, постоянной патологической активности нерва.

Двигательные ядра черепных нервов расположены более медиально, а чувствительные – латеральнее
ЯДРА ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ В СТВОЛЕ МОЗГА

ВЫХОД КРАНИАЛЬНЫХ НЕРВОВ ЧЕРЕЗ ОТВЕРСТИЯ ВНУТРЕННЕГО ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА
После изучения путей прохождения для каждого черепного нерва выделены зоны остеопатических поражений

Путь прохождения обонятельного нерва
20 пучков безмиелиновых аксонов обонятельных нейронов на слизистой верхней носовой раковины и верхней 1/3 носовой перегородки (1 нейрон)‏
Обонятельные луковицы (2 нейрон)‏
Подкорковые обонятельные анализаторы (trigonum olfactorii, substantia perforata anterior, septum pellucidum) (3 нейрон)‏
Корковый конец анализатора = извилина гиппокампа и аммонов рог

ЗОНЫ ОСТЕОПАТИЧЕСКИХ КОНФЛИКТОВ ОБОНЯТЕЛЬНОГО НЕРВА
Продырявленная пластинка решетчатой кости натяжение твердой мозговой оболочки.
Лобно-решетчатый шов.
Клиновидно-решетчатый шов.
Нарушение циркуляции ликвора на уровне боковых и третьего желудочков мозга может привести к нарушению кинетики на уровне прозрачной перегородки и функции на уровне третьего нейрона

Путь прохождения зрительного нерва
Палочки и колбочки (130 млн.) – нейроэпителиальные образования в сетчатке глаза (1 нейрон)‏
Биполярные клетки (2 нейрон) – более глубокие слои сетчатки. Их аксоны формируют диск зрительного нерва
Зрительный канал – в полость черепа
Хиазма (перекрест волокон от внутренних половин сетчаток = информация о наружных полях зрения, неперекрещенная часть – аксоны от наружных половин сетчаток)‏
Зрительные тракты к латеральным коленчатым телам и подушке зрительного бугра (а также к передним буграм четверохолмия – первое звено рефл. дуги реакции на свет)‏
От наружных коленчатых тел через заднее бедро внутренней капсулы и в составе п. Грасолье (radiatio optica) заканчиваются в шпорной борозде, клине и язычной извилине.

ЗОНЫ ОСТЕОПАТИЧЕСКИХ КОНФЛИКТОВ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА
Внутриорбитальная часть – вследствие натяжения ТМО и нарушения циркуляции ликвора, а также при изменении тонуса глазодвигательных мышц.
Внутриканальная часть – вследствие натяжения внутреннего сухожилия кольца Зинна.
Внутричерепная часть в области зрительного перекреста – вследствие натяжения медиальных волокон палатки мозжечка – диафрагмы турецкого седла.

Путь прохождения глазодвигательного нерва
Ядра располагаются на дне сильвиева водопровода на уровне передних бугров четверохолмия и составляют 5 клеточных групп:
Два наружных крупноклеточных (m. levator palpebrae superioris, m. rectus superior, m. rectus internus, m. obliquus inferior, m. rectus inferior)‏
Два мелкоклеточных ядра (Якубовича) (парасимпатические, связаны с m. sphincter pupillae через цилиарный ганглий)‏
Одно внутреннее мелкоклеточное (Перлеа) (парасимпатическое, связано с m. ciliaris через цилиарный ганглий)‏
Выход из мозга на границе моста и ножек с внутренней стороны последних
Кавернозный синус (сверху, изнутри кнаружи)‏
Верхняя глазничная щель

Путь прохождения CN III, IV, VI через кавернозный синус

Кольцо Zinn`a

ОБЩАЯ ЗОНА ОСТЕОПАТИЧЕСКОГО КОНФЛИКТА ДЛЯ CN III, IV, VI НЕРВОВ – ВЕРХНЯЯ ГЛАЗНИЧНАЯ ЩЕЛЬ

ЗОНЫ ОСТЕОПАТИЧЕСКИХ КОНФЛИКТОВ ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНОГО НЕРВА
Контакт со спинкой турецкого седла (при паттернах СБС)
Крыша кавернозного синуса.
Латеральная стенка кавернозного синуса.
Передняя стенка кавернозного синуса.
Кольцо Зинна.

Путь прохождения блокового нерва
Ядро располагается на дне сильвиева водопровода на уровне задних бугров четверохолмия
Волокна направляются вверх, огибают сильвиев водопровод и после перекреста выходят не на основании мозга, а дорсальнее.
Кавернозный синус
Верхняя глазная щель к m. trochlearis

ЗОНЫ ОСТЕОПАТИЧЕСКИХ КОНФЛИКТОВ БЛОКОВОГО НЕРВА
Ликвородинамика на уровне сильвиевого водопровода
Место перфорации крыши кавернозного синуса.
Латеральная стенка кавернозного синуса.
Передняя стенка кавернозного синуса.

Путь прохождения отводящего нерва
Ядро расположено в варолиевом мосту на дне ромбовидной ямки
Корешки нерва выходят на границе моста и продолговатого мозга на уровне пирамид
Кавернозный синус
Верхняя глазничная щель (к m. rectus externus)‏

ЗОНЫ ОСТЕОПАТИЧЕСКИХ КОНФЛИКТОВ ОТВОДЯЩЕГО НЕРВА
Петро-базилярный синдесмоз
Бороздка на верхушке пирамиды
Связка Грубера
Задняя стенка кавернозного синуса
Верхняя глазничная щель
Кольцо Зинна

Путь прохождения тройничного нерва
Чувствительные волокна начинаются из Гассерова узла. Аксоны клеток узла - чувствительный корешок, который входит в мост около средних ножек мозжечка. Дендриты - чувствительные волокна трех ветвей CN V.
Двигательное ядро расположено в дорсолатеральном отделе покрышки моста. Выходят волокна тонким корешком и присоединяются к CN V3.

Гассеров ганглий
Гассеров ганглий окружен раздвоением dura mater – полость Меккеля, не имеет соприкосновения с пирамидой височной кости.
Полость Меккеля тесно контактирует с задне-нижним латеральным углом кавернозного синуса.

Путь прохождения тройничного нерва
Глазной нерв (CN V1): гассеров ганглий, кавернозный синус, верхняя глазная щель, делится на 3 ветви – лобный, слезный и носоресничный.
CN V1 иннервирует: кожу лба, передней волосистой части головы, верхнего века, внутреннего угла глаза и спинки носа, глазное яблоко, слизистые верхней части носовой полости, лобную и решетчатые пазухи, dura mater.

Путь прохождения тройничного нерва
Верхнечелюстной нерв (CN V2):
гассеров ганглий,
нижняя часть латеральной стенки кавернозного синуса,
круглое отверстие,
крыловидно-небная ямка (здесь ветви: подглазничный, скуловой нервы и ветви к крылонебному ганглию)‏

Крылонебный ганглий
Границы крыловидно-небной ямки:
Спереди – бугристость верхней челюсти;
Сверху – нижняя пов-ть б. крыла и тело клиновидной кости;
Сзади – крыловидный отросток клиновидной кости;
Медиально – перпендикулярная пластинка небной кости;
Латерально – крыловидно-верхнечелюстная щель, заполненная соед. тканью

Крылонебный ганглий
Парасимпатическая часть: большой поверхностный каменистый нерв (CN VII), CN V2, малый каменистый нерв (CN IX)‏
Симпатическая часть: глубокий каменистый нерв (симп. сплет. a. carotis)‏

Зоны иннервации крылонебного ганглия
глазница;
слизистая носа;
носоглотка;
мягкое и твердое небо;
миндалины;
слезные железы;
десны верхней челюсти

Путь прохождения тройничного нерва
Нижнечелюстной нерв (CN V3):
гассеров ганглий;
овальное отверстие
Отдает следующие двигательные ветви:
жевательный нерв;
глубокие височные нервы;
латеральные и медиальные крыловидные нервы;
нерв мышцы, напрягающей небную занавеску;
нерв мышцы, напрягающей барабанную перепонку
Отдает следующие чувствительные ветви;
менингеальная ветвь;
щечный нерв;
ушно-височный нерв;
язычный нерв (смешанный)‏

Путь прохождения тройничного нерва
Язычный нерв проходит между латеральной и медиальной крыловидными мышцами, идет по внутренней поверхности нижней челюсти и вступает в нижнюю часть языка
Нерв проводит общую чувствительность от передних 2/3 языка, слизистой нижней части полости рта, передних отделов нижней десны, небно-язычной дужки и небной миндалины. Частично иннервирует слюнную железу.

ЗОНЫ ОСТЕОПАТИЧЕСКИХ КОНФЛИКТОВ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА
Глазной нерв
Гассеров ганглий
Латеральная стенка кавернозного синуса Верхняя глазничная щель
Лобно-решетчатый шов для переднего решетчатого нерва
Верхнечелюстной нерв
Полость Меккеля
Круглое отверстие
крыловидно-верхнечелюстная фасетка глазничного отростка небной кости
Дисфункции верхней челюсти и скуловерхнечелюстной шов
Повреждение на уровне клыковой ямки
Нижнечелюстной нерв
Гассеров ганглий
Овальное отверстие
Крыловидные мышцы

Путь прохождения лицевого нерва
Ядро расположено глубоко в нижнем отделе варолиева моста, рядом с CN V и CN VI.
Волокна поднимаются дорсально ко дну ромбовидной ямки, огибают CN VI и образуют коленце на уровне передней стенки пирамиды.
Далее волокна идут вниз и выходят корешком в мосто-мозжечковом углу вместе с CN VII` и CN VIII, следуя в направлении внутреннего слухового отверстия.

Путь прохождения лицевого нерва
Во внутреннем слуховом проходе CN VII, CN VII`, CN VIII уплотняются и образуют акустическо-лицевую ножку.

Путь прохождения лицевого нерва
В пирамиде CN VII делится на 3 сегмента: лабиринтный, тимпанический и сосцевидный
Коленчатый ганглий (большой поверхностный каменистый нерв – видиев нерв)‏
Выходит из шилососцевидного отверстия и отдает ветви для мимических мышц (кроме m. levator palpebrae superioris – CN III), m. digastricus (заднего брюшка), m.stylohyoideus, m. stapedius, m. platisma.

Путь прохождения лицевого нерва
Другие ветви:
стременной нерв;
chorda tympani;
соединительная ветвь с барабанным сплетением

Видиев нерв и крыловидный канал

Путь прохождения лицевого нерва

ЗОНЫ ОСТЕОПАТИЧЕСКИХ КОНФЛИКТОВ ЛИЦЕВОГО НЕРВА
Внутренний слуховой проход
Выход большого поверхностного каменистого и глубокого каменистого нервов
Рваное отверстие
Видиев канал
Шилососцевидное отверстие

Путь прохождения преддверно-улиткового нерва
Преддверно-улитковый нерв состоит из 2-х частей: преддверного (верхнего) и улиткового (нижнего) корешков
Оба начинаются во внутреннем ухе, проходят во внутреннем слуховом канале и отверстии, выходят из пирамиды и входят в мозг латеральнее CN VII

Преддверно-улитковый нерв
Преддверный нерв – проводит импульсы от статического аппарата преддверия и полукружных каналов
Улитковый нерв- проводит слуховые импульсы от кортиева органа, находящегося в улитке внутреннего уха
Улитковый корешок начинается в улитковом узле, заканчивается в заднем и переднем улитковых ядрах на границе моста и продолговатого мозга
Из переднего ядра волокна идут в 2-х направлениях. Большая часть следует к верхним оливам своей и противоположной сторон = трапециевидное тело
Из оливы противоположной стороны начинается новая система слуховых волокон – латеральная петля, идущая к нижним буграм четверохолмия и медиальным коленчатым телам. Из последних волокна идут через заднее бедро внутренней капсулы к извилине Гешля
Меньшая часть волокон переднего ядра идут в одноименное полушарие мозга
Из заднего ядра волокна идут по дну V4, образуя слуховые полоски

Преддверно-улитковый нерв
Преддверный корешок начинается в преддверном узле. Связывает полукружные каналы с преддверными ядрами в каудальных отделах моста и оральных отделах продолговатого мозга
Ядра имеют связи с мозжечком, спинным мозгом, задним продольным пучком, ядрами глазодвигательных нервов, красными ядрами и таламусом

ЗОНЫ ОСТЕОПАТИЧЕСКОГО КОНФЛИКТА CN VIII:
- ВИСОЧНАЯ КОСТЬ
ВНУТРЕННЕЕ СЛУХОВОЕ ОТВЕРСТИЕ
DURA MATER

Путь прохождения языкоглоточного нерва
Чувствительное ядро (nucl. tractus solitarii) – общее с CN X и CN VII` расположено в дорсальном отделе продолговатого мозга
К ядру подходят аксоны gangl. superius et inferius. Периферические отростки имеют рецепторы в слизистой оболочке задней 1/3 языка, барабанной полости, евстахиевой трубы, ячеек сосцевидного отростка, в каротидном синусе и гломусе
От ядра отходят волокна к ядрам таламуса противоположной стороны. Оттуда аксоны проходят через заднюю 1/3 задней ножки внутренней капсулы к корковому вкусовому центру в нижнем отделе постцентральной извилины
Двигательное ядро (nucl. ambiguus) – расположено в сетчатой формации продолговатого мозга. Задняя часть относится к CN X, а передняя к CN IX и иннервирует шилоглоточную мышцу
Парасимпатические волокна начинаются от слюноотделительного ядра ретикулярной формации продолговатого мозга

ЗОНЫ ОСТЕОПАТИЧЕСКИХ КОНФЛИКТОВ ЯЗЫКОГЛОТОЧНОГО НЕРВА
Яремное отверстие
Пирамида височной кости
Отверстие Анольда
Яремное отверстие

Путь прохождения блуждающего нерва
Двигательные волокна для мышц мягкого неба, глотки и гортани – nucl. ambiguus, а для внутренних органов – из nucl. dorsalis n. vagi
Чувствительные волокна формируются отростками верхнего и нижнего чувствительных ганглиев, аксоны которого подходят к ядру одиночного пучка. Далее в таламус и корковой зоне глотки и гортани (нижний отдел задней центральной извилины)‏

Ветви блуждающего нерва
Головной отдел - от продолговатого мозга до верхнего узла, в его пределах имеется 2 ветви
Менингиальная ветвь
Ушная ветвь
Шейный отдел - от нижнего шейного узла до верхней грудной апертуры:
Глоточные ветви. Двигательные ветви из этого сплетения иннервируют констрикторы глотки, а также мышцы мягкого неба – за исключением m. tensor veli palatini (CN V3)‏
Верхние шейные сердечные ветви участвуют в образовании сердечного сплетения
Верхний гортанный нерв
Грудной отдел - соответствует по протяженности заднему средостению:
Возвратно-гортанный нерв
Трахейные и бронхиальные ветви - формируют легочное сплетение
Грудные сердечные ветви формируют сердечные сплетения
Пищеводные ветви

Ветви блуждающего нерва
Брюшной отдел - ниже пищеводного отдела диафрагмы. Он представлен передним и задним стволами блуждающего нерва, который выходит из пищеводного сплетения
Передний блуждающий ствол – от него отходят ветви к желудку и печени.
От заднего блуждающего ствола начинаются чревные ветви, которые идут вниз назад и достигают узлов чревного сплетения, проходя транзитом, и по сосудам направляются к органам: печени, селезенки, поджелудочной железе, почке, тонкой и толстой кишке (до левого изгиба ободочной кишки). В указанных органах формируется нервные сплетения.
Парасимпатический компонент блуждающего нерва на всем протяжении до органа представлен преганглионарными волокнами. В органах находятся интрамуральные вегетативные узлы, от которых идут короткие постганглионарные волокна.

ЗОНЫ ОСТЕОПАТИЧЕСКИХ КОНФЛИКТОВ БЛУЖДАЮЩЕГО НЕРВА
Яремное отверстие
Верхняя грудная апертура
Грудная диафрагма

Путь прохождения добавочного нерва
Добавочный нерв имеет двойное происхождение: черепное (бульбарная часть) и шейное (спинномозговая часть). Черепные корешки выходят из задней латеральной борозды продолговатого мозга. Шейные спинномозговые корешки поднимаются вдоль спинного мозга на уровне C1-C6. В подпаутинном пространстве ствол добавочного нерва направляется к яремному отверстию, где делится на две ветви: внутреннюю и наружную.
Внутренняя ветвь присоединяется к блуждающему нерву и в дальнейшем в виде нижнегортанного нерва - иннервирует мышцы гортани.
Наружная ветвь выходит из яремного отверстия, идет между a. carotis int. и v. jugularis int., а затем, подойдя под заднее брюшко m. digastricus, направляется к m. SCM. Отдав ей часть ветвей, наружная ветвь появляется у заднего края этой мышцы и далее следует к m. trapezius

ЗОНЫ ОСТЕОПАТИЧЕСКИХ КОНФЛИКТОВ ДОБАВОЧНОГО НЕРВА
Большое затылочное отверстие
Яремное отверстие

Путь прохождения подъязычного нерва
Двигательное ядро располагается на дне ромбовидной ямки
Из мозга нерв выходит между пирамидой и оливой 10-12 корешками. Волокна идут к подъязычному каналу, где уплотняясь, образуют нерв, покидают череп и погружаются в толщу мышц языка
Анастомозирует с ветвью шейного сплетения (ш.петля) и иннервирует подподъязычные мышцы
Имеет очень плотный контакт с dura mater
Внутреннее отверстие канала CN XII имеет связь с задней менингеальной артерией

Канал подъязычного нерва
ЗОНА ОСТЕОПАТИЧЕСКОГО КОНФЛИКТА ПОДЪЯЗЫЧНОГО НЕРВА
Мыщелковый канал подъязычного нерва

В основе техник коррекции остеопатических поражений черепных нервов лежат следующие принципы:
- визуализация;
- аккумуляция натяжений;
- уравновешивание непрямым методом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проблема патологии черепных нервов, несмотря на углубленные исследования, до сих пор не потеряла своей актуальности. В некоторой степени число заболеваний, связанных с дисфункцией краниальных нервов даже возрастает. Остается значимой проблема прозопалгий, среди которых основное место занимает тригеминальная невралгия.
Различные механические ограничения, которые возникают вследствие родовых травм, а также проблемы пре- и постнатального периода во многом изначально обуславливают остеопатическое поражение. Поэтому, работа педиатров, терапевтов и других узких специалистов не будет в высокой степени эффективной, если пренебрегать остеопатическим осмотром ребенка.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Изучение путей прохождения черепных нервов, их анатомо-функциональных взаимосвязей, а также специфических для каждого нерва зон остеопатического поражения, позволяет по-новому взглянуть на этиологию и патогенез периферических краниальных нейропатий.
Описанные в работе техники разработаны в соответствии с современным понятием о соматической дисфункции и направлены на устранение остеопатического поражения.