Электрическая кардиоверсия фибриляции предсердий

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ
наиболее часто встречаемая в клинической практике тахиаритмия
Самый эффективный методом устранения ФП – электрическая кардиоверсия
(или электроимпульсная терапия)

50 лет
тому назад в СССР была проведена первая ЭИТ ФП
Февраль 1959 г
НИИ хирургии им. А.В. Вишневского
Б.М. Цукерман, С.Н. Смеловский

Первый отечественный дефибриллятор ИД-1-ВЭИ 1952 г

Электроды дефибриллятора
ИД-1-ВЭИ

Терминология:
Электрическая кардиоверсия (ЭКВ)
номинально означает процедуру
нанесения электрического разряда,
синхронизированного
с QRS комплексом

CИНХРОНИЗИРОВАННАЯ
КАРДИОВЕРСИЯ
Низкоэнергетические монополярные (≤ 100 Дж)
и биполярные разряды (≤ 50 Дж),
по сравнению с разрядами более высокой
энергии, обладают большей вероятностью
вызывать ФЖ
В связи с этим низкоэнергетические
разряды должны быть всегда
синхронизированы

ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ
ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ КАРДИОВЕРСИИ
ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

Эффективность ЭКВ
Электрическая кардиоверсия
обычно устраняет только те аритмии,
в основе которых лежит
электрофизиологический
механизм
re-entry

Эффективность ЭКВ
Подавление источника патологической
автоматии, приводящий к развитию
тахиаритмий, возможно, но лишь при
использовании чрезмерно сильных
разрядов
Поэтому такие аритмии, включая ФП,
как правило не устраняются ЭКВ

ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ КАРДИОВЕРСИИ

Успех электрической кардиоверсии ФП ≤ 48 ч
импульсом БП формы
у больных
Сердечной
недостаточностью
82%
без дисфункции сердца
97%

Самый маленький успех
электрической кардиоверсии
73%
отмечалася у больных
с отёком лёгких и гидротораксом

Больные с фибрилляцией предсердий и
острым альвеолярным отёком лёгких
У 3 из 4 больных
с острым отёком лёгких,
электроимпульсная терапия
оказалась не эффективной

ГИПОТЕЗА: отёк лёгких и гидроторакс уменьшают фракцию трансторакального тока, протекающего через предсердия, и снижают успех ЭКВ
Расчёты B. Lerman и соавт, проведённые 1990 г на резистивной модели грудной клетки, показали, что уменьшение сопротивления грудной клетки на 50%, вызываемое гидротораксом, в 2 раза уменьшает фракцию трансторакального тока, протекающего через желудочки сердца
В связи с этим дефибрилляция желудочков может оказаться не эффективной

Форма и вид электрических импульсов

ФОРМА ЭЛЕКТРИЧЕСКИХ ИМПУЛЬСОВ
широко используемых в России для дефибрилляции сердца
(1971-2005 г)

Биполярные импульсы, используемые для дефибрилляции сердца с 1996-2003 г
(трапецеидальные и прямоугольно-трапецеидальный)

Сравнительный успех ЭКВ ФП* импульсами монополярной и биполярной форм
*персистирующая и хроническая ФП

Эффективность низкоэнергетических разрядов при устранении
персистирующей и постоянной ФП
* успех ЭКВ в зависимости от длительности персистирующей/ постоянной ФП

Эффективность низкоэнергетических разрядов БП импульса Гурвича-Венина при устранении ФП ≤ 24-48 час

* данные для БП импульса: Востриков и соавт.,2007; МП импульс: G. Dalzell и соавт.,1991
Сравнение эффективности биполярного и монополярного импульсов при устранении ФП в острой стадии инфаркта миокарда*

Дисфункция миокарда после электрической дефибрилляции
Гипотеза M. Weil и соавт,2002 г.
Электрический разряд вызывает повреждение миокарда только в условиях его гипоперфузии
с увеличением дозы разряда дисфункция сердца увеличивается
При нормальной перфузии миокарда статистически значимого снижения его функции не отмечается

Ухудшают ли разряды
дисфункцию ЛЖ у больных ИБС ?
По данным K. Stein и соавт. (2002 г) нанесение
3 разрядов МП формы (200-200-360 Дж)
11 больным с ФВЛЖ <40% статистически
значимо не изменяли УО, СВ и ФВЛЖ
Однако у 1-го больного (после 3 разрядов)
СВ снизился с 3,9 до 1 л/мин,
ФВЛЖ с 24% до 8% !

Повреждение тканей грудной клетки разрядами дефибриллятора
Разряды дефибриллятора, повреждающие кожу и скелетную мускулатуру под электродами, приводят к активации воспалительного процесса
Это в свою очередь увеличивает вероятность образования тромбов в предсердиях
R. Page и соавт.,J.Gajek и соавт. 2003

Повреждение кожи моно- и биполярными разрядами дефибриллятора
R. Page и соавт., 2002

Почему мы выбираем для ЭКВ ФП биполярный импульс с оптимальными параметрами Для устранения БП импульсами ФП ~ 90-99% больных достаточно 200 Дж
Применение нестабильного БП импульса большей энергии 300 и 360 Дж очень редко увеличивает успех кардиоверсии

Влияние длительности ФП
на дозозависимый успех
ЭКВ

Влияние длительности ФП на дозозависимую эффективность импульса биполярной трапециидальной формы

ВИД И РАЗМЕР ЭЛЕКТРОДОВ,
ИХ РАСПОЛОЖЕНИЕ И
КОНТАКТНЫЙ МАТЕРИАЛ

Оптимальный размер электродов
для проведения ЭКВ фибрилляции
предсердий не установлены

Расположение электродов для проведения ЭКВ ФП:
Переднебоковое
(один электрод под правой ключицей, второй слева в 4 межреберье по средней подмышечной линии)
Переднезаднее (3 варианта)
- передний электрод под правой ключицей, задний
в области угла левой лопатки (1 классический вариант)
- передний электрод слева в 3 межреберье по средней
ключичной линии, задний в области угла правой
лопатки (2 вариант) или левой лопатки (3 вариант)

Переднезаднее расположение:
передний электрод слева в 3 межреберье по срединно-ключичной линии, задний справа в области угла лопатки
Данное расположение переднего электрода не следует использовать у женщин !

Влияние расположения электродов на успех монополярной ЭКВ
В первых исследованиях плановая ЭКВ монополярным импульсом при переднезаднем расположении электродов в большей части исследований оказалась эффективней, чем при переднебоковой позиции

Влияние расположения электродов на успех биполярной ЭКВ
с появлением БП импульсов влияние расположения электродов на успех ЭКВ оказалось меньшим или отсутствовало

Недостатки переднезаднего расположения электродов, по сравнению с передней позицией
Большие расстояние и объём лёгочной ткани между электродами, особенно у больных с эмфиземой или отёком (первые 2 варианта)
Отсутствует возможность сильного прижатия
спинного электрода к грудной клетке

КОНТАКТНЫЙ МАТЕРИАЛ
ЭЛЕКТРОД – КОЖА
Марлевые салфетки (4-6 слоёв), смоченные физиологическим р-ром
Марлевые салфетки (4-6 слоёв), смоченные гипертоническим р-ром NaCl
Гель

КОНТАКТНЫЙ МАТЕРИАЛ
ГЕЛЬ
Предпочтительно применение марлевых салфеток пропитанных гелем
После проведения кардиоверсии пластины электродов следует тщательно протереть водой с мылом

КОНТАКТНЫЙ МАТЕРИАЛ
ЭЛЕКТРОД - КОЖА
Гель во время разряда поляризуется –
возможна ложная Асистолия*, если ритм оценивают через электроды дефибриллятора
Этот эффект усиливается, если высокое СГК и наносят повторные разряды
Если ложная Асистолия, срочно использовать
мониторные отведения ЭКГ
* Длительность ложной асистолии от 15 до 60 секунд, (N. Bradbury и соавт., 2000)

В н и м а н и е !
Нельзя применять гель, используемый
для регистрации ЭКГ и ЭхоКГ
Эти гели обладают большим сопротивлением

Методика подготовки и проведения кардиоверсии
Для увеличения эффективности ЭКВ, а также
уменьшения ранних рецидивов рекомендуется
назначение ААП
В мировой практике для этих целей
широко применяют в/в Ибутилид и
Амиодарон
По даннымс S. Fera и соавт (2001) амиодарон
увеличивал успех МП кардиоверсии ФП
с 70 до 88%

Рефрактерная ФП
Если ФП не устраняется 3-4 разрядами, (включая разряд максимальной энергии) рекомендуется:
изменить, если имеется возможность, расположение электродов и/или использовать дефибриллятор с дугой формой импульса

Рефрактерная ФП
если ранее применяли гель, электроды следует тщательно протереть водой с мылом
использовать марлевые салфетки с гипертоническим раствором NaCl
одновременно рекомендуется в/в ААП, например, амиодарон 300 мг в течение 20-30 мин, если до ЭКВ не водили другой препарат

Рефрактерная ФП
разряды следует наносить в фазу выдоха больного

Противопоказания к ЭКВ
Абсолютных противопоказаний для
проведения ЭКВ нет
К относительным противопоказаниям
относят:
интоксикацию сердечными гликозидами
гипокалиемию
(уровень доказательности С – низший)
(ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation)