Слайд 2Гериатрическая фармакология раздел клинической фармакологии, изучающий принципы дозирования и особенности взаимодействия лекарственных
![Гериатрическая фармакология раздел клинической фармакологии, изучающий принципы дозирования и особенности взаимодействия лекарственных](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1000314/slide-1.jpg)
средств у пожилых людей с целью повышения эффективности фармакотерапии и разработки путей предотвращения нежелательных лекарственных реакций (НЛР).
Приступая к лекарственному лечению больных пожилого и старческого возраста, необходимо иметь четкое представление о влиянии физиологических и патологических изменений, происходящих при старении, на эффективность фармакотерапии.
Слайд 3ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ФАРМАКОКИНЕТИКИ.
Реакция пожилого больного на лекарственный препарат в значительной степени
![ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ФАРМАКОКИНЕТИКИ. Реакция пожилого больного на лекарственный препарат в значительной степени](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1000314/slide-2.jpg)
зависит от физиологических и патологических изменений, происходящих при старении.
У лиц пожилого возраста и престарелых для большинства препаратов практически все фармакокинетические процессы протекают замедленно, в связи с чем наблюдается повышение количества свободных препаратов в кровеносном русле. По этим причинам пожилые больные обычно нуждаются в меньшем количестве лекарств для достижения необходимого терапевтического эффекта.
Слайд 4ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ВСАСЫВАНИЯ ЛС.
Пожилым больным наиболее часто назначают лекарственные препараты внутрь.
![ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ВСАСЫВАНИЯ ЛС. Пожилым больным наиболее часто назначают лекарственные препараты внутрь.](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1000314/slide-3.jpg)
Всасывание в желудочно-кишечном тракте при старении отличается уменьшением всасывающей поверхности, ослаблением моторики, замедлением эвакуации, сниженной секреторной активностью, уменьшением кровотока в мезентериальных сосудах, приводящим к замедлению всасывания.
Принято считать, что всасывание ЛС, назначаемых внутрь, с возрастом уменьшается. НО!Снижение кислотообразования в пожилом и старческом возрасте на всасывание лекарственных средств непосредственно не влияет, так как процесс абсорбции происходит главным образом в тонкой кишке.
Слайд 5Выработка и активность большинства ферментов зависят от соляной кислоты. Изменение внутрижелудочной рН
![Выработка и активность большинства ферментов зависят от соляной кислоты. Изменение внутрижелудочной рН](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1000314/slide-4.jpg)
может нарушать растворимость и ионизацию лекарственных средств в желудке и рН-зависимую абсорбцию, что будет влиять на полноту всасывания.
Ахлоргидрия может вызывать повышенную абсорбцию нестойких по отношению к кислоте ЛС (пенициллины).
Снижение усвоения железа обусловлено не только уменьшением всасывания в желудочно-кишечном тракте, но и изменением депонирующих функций некоторых органов, в первую очередь печени.
Наибольшее значение имеют ослабление моторики кишечника и замедление эвакуаторной способности желудка у пожилых людей. Это приводит к замедлению всасывания лекарственных средств, при этом увеличивается и время развития терапевтического действия.
Слайд 6Вместе с тем запоры у пожилых с гипомоторикой кишечника могут способствовать увеличению
![Вместе с тем запоры у пожилых с гипомоторикой кишечника могут способствовать увеличению](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1000314/slide-5.jpg)
полноты всасывания лекарственных средств вследствие длительного пребывания препаратов в ЖКТ.
В результате возможны усиление и пролонгирование терапевтического действия лекарственных средств, что в сочетании с замедлением их элиминации требует коррекции доз и режимов назначения.
При подкожном и внутримышечном введении лекарственных средств у пожилых также замедляется всасывание в кровь ЛС вследствие снижения сердечного выброса, замедления кровотока и изменения проницаемости стенок сосудов.
Слайд 7Всасывание трансдермальных лекарственных форм (контактные кожные пластыри, трансдермальные терапевтические системы) нарушается вследствие
![Всасывание трансдермальных лекарственных форм (контактные кожные пластыри, трансдермальные терапевтические системы) нарушается вследствие](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1000314/slide-6.jpg)
физиологического старения кожи.
Возрастные изменения кожи начинаются уже с 40 лет, а в возрасте 60 лет заметно истощаются все слои кожи вследствие атрофии и дегенеративных процессов. Уменьшается также количество сосудов и проницаемость сосудистых стенок; нарушения микроциркуляции проявляются в виде стаза, микротромбозов, запустевания капилляров.
Слайд 8ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ОБЪЕМА РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ЛС.
С возрастом происходит изменение объема распределения многих
![ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ОБЪЕМА РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ЛС. С возрастом происходит изменение объема распределения многих](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1000314/slide-7.jpg)
лекарств (гипотетический объем жидкости, в котором лекарство может распределяться в концентрации, равной концентрации в плазме).
У пожилых он равен в среднем 18,4 л, у молодых лиц 29,1 л.
У пожилых больных скорость и степень распределения лекарственных средств могут нарушаться как вследствие снижения клеточной массы и нарушения тканевой архитектоники, так и в результате уменьшения массы тела и изменения его состава, а также из-за циркуляторных расстройств. Возрастными изменениями, способствующими изменению объема распределения, являются замена метаболически активных тканей на жировую, уменьшение количества воды в организме, изменение тканевой проницаемости и др.
Слайд 9Уменьшение мышечной массы и количества воды приводит к уменьшению объема распределения гидрофильных
![Уменьшение мышечной массы и количества воды приводит к уменьшению объема распределения гидрофильных](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1000314/slide-8.jpg)
лекарственных средств и увеличению их концентрации в плазме крови и тканях. Возрастает опасность передозировки и лекарственной интоксикации.
Это относится к аминогликозиды антибиотикам, сердечным гликозидам, гидрофильным β-адреноблокаторам, Н2- блокаторам. Увеличение количества жировой ткани в пожилом возрасте способствует увеличению объема распределения и уменьшению концентрации липофильных препаратов в тканях, что сопровождается замедлением начала и увеличением длительности действия. Это касается тетрациклинов, бензодиазепиновых транквилизаторов, фенотиазиновых нейролептиков, барбитуратов.
Слайд 10МЕТАБОЛИЗМ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ У ПОЖИЛЫХ.
У лиц пожилого и старческого возраста биотрансформация
![МЕТАБОЛИЗМ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ У ПОЖИЛЫХ. У лиц пожилого и старческого возраста биотрансформация](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1000314/slide-9.jpg)
лекарственных средств замедлена вследствие атрофии паренхимы печени и уменьшения количества активных гепатоцитов, снижения активности микросомальных ферментов и извращения метаболизма.
Масса печени в возрасте старше 65 лет снижается на 25%, а печеночный кровоток почти на 35-45% по сравнению с лицами молодого и среднего возраста. Эти существенные изменения приводят к увеличению биодоступности лекарственных средств и повышению концентрации в плазме. Вследствие снижения печеночного клиренса изменяется период полувыведения для препаратов как с быстрым, так и с медленным метаболизмом. Эти изменения имеют наибольшее практическое значение для психотропных препаратов, наркотических анальгетиков, β-адреноблокаторов, антикоагулянтов, антиаритмических препаратов, нестероидных противовоспалительных средств.
Слайд 11Более значительно нарушается I фаза печеночного метаболизма несинтетические реакции (окисление, гидролиз), осуществляемые
![Более значительно нарушается I фаза печеночного метаболизма несинтетические реакции (окисление, гидролиз), осуществляемые](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1000314/slide-10.jpg)
системой микросомальных ферментов цитохрома Р450 (для β- блокаторов, антагонистов кальция, теофиллина). Для II фазы печеночного метаболизма синтетических реакций (конъюгации) нарушения менее существенны, преимущественно изменяется активность глюкуронилтрансферазы, сульфотрансферазы (для нестероидных противовоспалительных средств, бензодиазепинов).
Слайд 12Снижение почечной функции приводит к повышению концентрации препаратов, экскретирующихся в неизмененном виде,
![Снижение почечной функции приводит к повышению концентрации препаратов, экскретирующихся в неизмененном виде,](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1000314/slide-11.jpg)
и активных или токсичных метаболитов, а также увеличивает период полувыведения, создавая опасность кумуляции лекарственных средств, передозировки и побочных эффектов. У пожилых необходима коррекция доз лекарственных средств с малой широтой терапевтического действия: сердечных гликозидов (строфантин, коргликон, дигоксин), аминогликозидных антибиотиков, а также цефалоспоринов, противодиабетических, антиаритмических, урикозурических средств, клофелина, нестероидных противовоспалительных препаратов.
Назначение пожилому больному стандартной дозы для взрослых может привести к непропорционально высокому содержанию препарата в сыворотке крови.
Слайд 13ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ФАРМАКОДИНАМИКИ ЛС.
Влияние лекарственных препаратов на организм имеет существенные особенности
![ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ФАРМАКОДИНАМИКИ ЛС. Влияние лекарственных препаратов на организм имеет существенные особенности](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1000314/slide-12.jpg)
в старческом возрасте. При ухудшении условий доставки лекарств тканям число специфических рецепторов уменьшается, но их чувствительность к лекарственным воздействиям увеличивается и извращается. Этим объясняются разнонаправленность и трудности прогнозирования ответа старческого организма на лекарственные средства. Извращенным реакциям на препараты способствуют сниженная физическая активность, меньшее потребление пищи и воды, склонность к запорам, витаминная недостаточность, ухудшение кровоснабжения тканей и относительное преобладание возбудительных процессов нервной системы старых людей.
Слайд 14О.В. Коркушко, Д.Ф. Чеботарев и Е.Г. Калиновская разработали принципы лекарственной терапии больных
![О.В. Коркушко, Д.Ф. Чеботарев и Е.Г. Калиновская разработали принципы лекарственной терапии больных](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1000314/slide-13.jpg)
пожилого и старческого возраста:
1. При назначении медикаментозных средств необходимо помнить о высокой вероятности проявления побочных эффектов у пожилых и старых людей.
2. В старости компенсаторные резервы в отношении поврежденных факторов снижены, поэтому даже при небольшой степени медикаментозной интоксикации возможны значительные изменения в стареющем организме.
3. Люди пожилого возраста, не только больные, но и практически здоровые, часто и длительно принимающие различные лекарственные препараты, склоны к самолечению. Поэтому, прежде чем назначить курс лечения, необходимо подробно изучить лекарственный анамнез пожилого пациента и скорригировать назначения с ранние проведенной терапией.
Слайд 154. Назначать лекарственную терапию людям пожилого и старческого возраста нужно по строгим
![4. Назначать лекарственную терапию людям пожилого и старческого возраста нужно по строгим](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1000314/slide-14.jpg)
показаниям.
5. Медикаментозное лечение следует назначать по поводу основного, определяющего в данный момент тяжесть данного состояния больного заболевания.
6. Индивидуальный подход к лечению. Адекватную дозу лекарственного препарата пожилому больному нужно подбирать с учетом чувствительности и реактивности органа, системы и целостного организма, скорости всасывания, разрушения и выделения препарата у данного больного. При этом назначаются только те лекарственные препараты, лечебное и побочное действие которых хорошо известны.
Слайд 167. Для лечения больных пожилого и старческого возраста, особенно в начале, применяют
![7. Для лечения больных пожилого и старческого возраста, особенно в начале, применяют](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1000314/slide-15.jpg)
малые дозы медикаментов (правило малых доз). Медленно повышая малую дозу (1/2, 1/3 общепринятой дозы), определяют индивидуальную толерантность больного к препарату и его оптимальную терапевтическую дозу. После достижения клинического эффекта устанавливают поддерживающую дозу для длительного лечения.
8. Более сложный патогенез многих заболеваний в старости является основанием для назначения комплексных лекарственных препаратов с однотипным терапевтическим эффектом компонентов, но с разным механизмом их действия, что является средством потенцирования их влияния, понижения интенсивности лекарственного и в целом средством повышения эффективности лечения больных старших возрастов.
Слайд 179. При одновременном назначении нескольких лекарственных средств следует исключить возможность их неблагоприятного
![9. При одновременном назначении нескольких лекарственных средств следует исключить возможность их неблагоприятного](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1000314/slide-16.jpg)
для организма старого человека воздействия.
10. В связи с хроническим течением заболеваний у людей старших возрастов лекарственные препараты назначают длительное время, что вызывает привыкание к ним, приводит к увеличению доз и повышает опасность развития интоксикации. Следует учитывать, что хроническая болезнь является динамическим процессом с периодами обострения и затихания, поэтому необходима постоянная коррекция (уменьшение количества одновременно назначаемых препаратов, переход на поддерживающие дозы, замена одних лекарственных препаратов другими однонаправленным терапевтическим действием, профилактическое лечение, разумные перерывы в лечении) медикаментозное лечение.
Слайд 1811. Для профилактики медикаментозной интоксикации у людей старших возрастных групп особое значение
![11. Для профилактики медикаментозной интоксикации у людей старших возрастных групп особое значение](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1000314/slide-17.jpg)
имеет правильный пищевой, водный и солевой режим. Обязателен контроль за количеством выделяемой мочи, поскольку старые люди часто потребляют недостаточное количество жидкости, что ведет к обезвоживанию организма, нарушению функции экскреторных органов, а следовательно, усугубляет риск лекарственной интоксикации. Следует придерживаться по возможности важного в геродиетике принципа – максимального щажения вкусов и привычек больного.
Слайд 1912. При проведении лекарственной терапии следует учитывать психическое состояние старого человека, социальные
![12. При проведении лекарственной терапии следует учитывать психическое состояние старого человека, социальные](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1000314/slide-18.jpg)
условия, наличие постороннего ухода. Нужно выбирать как можно более простой способ приема лекарства. Больного следует обеспечить необходимыми рекомендациями по лечению в письменном виде.
13. Медицинский персонал, обслуживающий старого больного, и родственники должны знать основные клинические признаки передозировки принимаемых их подопечными лекарственных средств, чтобы своевременно их распознать и сообщить об этом лечащему врачу. Это очень важно, потому что сам больной часто не может адекватно оценивать свое состояние. Подобная информация поможет врачу своевременно провести коррекцию лечения.
Слайд 2014. В процессе старения прогрессивно снижается толерантность организма к лекарствам. Поэтому для
![14. В процессе старения прогрессивно снижается толерантность организма к лекарствам. Поэтому для](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1000314/slide-19.jpg)
оптимизации лекарственного лечения очень важно использовать методы и средства, повышающие толерантность стареющего организма к лекарствам. Эти виды лечения потенцируют действие используемых в гериатрической практике малых доз фармакологических препаратов, предопределяют адекватный ответ пациента на лекарства. Таким эффективным средством повышения выносливости к лекарствам является рациональный режим двигательной активности.
Слайд 2122 Побочные эффекты ЛС Заболевания ПрепаратыПобочный эффект Нарушения сердечной проводимости Бета-адреноблокаторы, дигоксин,
![22 Побочные эффекты ЛС Заболевания ПрепаратыПобочный эффект Нарушения сердечной проводимости Бета-адреноблокаторы, дигоксин,](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1000314/slide-20.jpg)
дилтиа- зем, верапамил, трициклические антидепрессанты Сердечные блокады Сердечная недостаточность Бета-адреноблокаторы, верапамил, дизо- пирамид Усугубление симптомов сердечной недостаточности Артериальная гипертензия Нестероидные противовоспалительные средства Увеличение АД Ортостатическая гипотензия Диуретики, трициклические антидепрес- санты, вазодилататоры Головокружение, падения, обмороки Нарушение функции почек Аминогликозиды, нестероидные противо- воспалительные средства, радиоконт- растные препараты Острая почечная недостаточность
Слайд 2223 Гипокалиемия ДигоксинСердечные аритмии Гипонатриемия Пероральные гипогликемические ЛС, диуретики, карбамазепин Снижение плазменной
![23 Гипокалиемия ДигоксинСердечные аритмии Гипонатриемия Пероральные гипогликемические ЛС, диуретики, карбамазепин Снижение плазменной](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1000314/slide-21.jpg)
концентрации натрия Хроническая обструктивная болезнь легких Бета-адреноблокаторы, опиоиды, седативные ЛС Бронхоконстрикция, угнетение дыхания Глаукома ХолиноблокаторыОбострение глаукомы Доброкачественная аденома простаты Альфа-адреномиметики, холиноблокаторы Задержка мочи Остеопения ГлюкокортикоидыУвеличение риска переломов Депрессия Бензодиазепины, опиоиды, антигипертен- зивные препараты центрального действия, глюкокортикоиды Обострение депрессии Заболевания ПрепаратыПобочный эффект
Слайд 2324 Препарат Показатель для мониторинга Ингибиторы ангиотензин- превращающего фермента (АПФ) Уровень калия
![24 Препарат Показатель для мониторинга Ингибиторы ангиотензин- превращающего фермента (АПФ) Уровень калия](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1000314/slide-22.jpg)
в крови Диуретики Противосудорожные ЛСКонцентрация препарата в плазме (ТЛМ) Литий Теофиллин Аминогликозиды Сывороточный креатинин, концентрация препарата в плазме Дигоксин Парацетамол (более 4 г/сутки)Функциональные печеночные пробы Статины Фибраты Функциональные печеночные пробы, гемограмма Варфарин Протромбиновое время / МНО Рекомендуемые клинико-лабораторные показатели, мониторируемые для контроля эффективности и безопасности фармакотерапии
Слайд 24ОСНОВНЫМИ ПРОБЛЕМАМИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ ЯВЛЯЮТСЯ
необходимость назначения более
![ОСНОВНЫМИ ПРОБЛЕМАМИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ ЯВЛЯЮТСЯ необходимость назначения](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1000314/slide-23.jpg)
одного лекарственного препарата в силу полиморбидности данного возрастного контингента (вынужденная полипрагмазия); необходимость длительного применения медикаментов в связи с хроническим течением многих заболеваний (сердечная недостаточность, заболевания опорно-двигательного аппарата, артериальная гипертония и др.); нарушение фармакодинамики и фармакокинетики медикаментов на фоне возрастных инволюционных органов и систем, а также имеющейся гериатрической патологии;