Слайд 2Патогенез СКВ
По патогенезу относится к аутоиммунным болезням.
В условиях дефицита Т-супрессорноЙ функции
![Патогенез СКВ По патогенезу относится к аутоиммунным болезням. В условиях дефицита Т-супрессорноЙ](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/931153/slide-1.jpg)
лимфоцитов отмечается продукция большого количества аутоантител: антинуклеарных, к ДНК, микросомам, лизосомам, митохондриям, форменным элементам крови и др.
Наибольшее патогенетическое значение имеют антитела к нативной ДНК (нДНК), которые соединяются с нДНК, образуют иммунные комплексы и активируют комплемент. Они откладываются на базальных мембранах различных внутренних органов и кожи, вызывают их воспаление и повреждение.
Одновременно повышается лизосомальная проницаемость, выделяются медиаторы воспаления, активируется кининовая система.
Провоцирующие факторы: непереносимость лекарств, вакцин, сывороток, фотосенсибилизация, ультразвуковое облучение, беременность, роды, аборты.
Слайд 3Клиническая картина СКВ
Заболевают преимущественно женщины, чаще всего в возрасте 14-40 лет.
Начальные проявления:
слабость,
![Клиническая картина СКВ Заболевают преимущественно женщины, чаще всего в возрасте 14-40 лет.](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/931153/slide-2.jpg)
похудание, повышение температуры тела.
Слайд 4Поражение кожи и слизистых оболочек
Наиболее частый синдром системной красной волчанки. Только у
![Поражение кожи и слизистых оболочек Наиболее частый синдром системной красной волчанки. Только](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/931153/slide-3.jpg)
10-15% больных отсутствуют кожные изменения. Dubois (1976) указывает, что существуют 28 вариантов кожных изменений при этом заболевании. Наиболее характерными являются следующие:
1. изолированные или сливающиеся эритематозные пятна различной формы и величины, отечные, отграниченные от здоровой кожи. Чаще всего наблюдаются на лице, шее, груди, в области локтевых, коленных, голеностопных суставов. Особенно характерной диагностически высокозначимой является фигура бабочки (расположение эритематозных пятен на носу и щеках). Нередко эритематозные пятна бывают чрезвычайно яркими, красными (как после солнечного ожога), отечными;
Слайд 5Поражение кожи и слизистых оболочек
2. при хроническом течении системной красной волчанки
![Поражение кожи и слизистых оболочек 2. при хроническом течении системной красной волчанки](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/931153/slide-4.jpg)
эритематозные очаги характеризуются инфильтрацией, гиперкератозом, шелушением и рубцовой атрофией кожи;
3. люпус-хейлит - выраженное покраснение губ с сероватыми чешуйками, корочками, эрозиями, с последующим развитием очагов атрофии на красной кайме губ;
Слайд 6Поражение кожи и слизистых оболочек
4. капилляриты - в области подушечек пальцев, на
![Поражение кожи и слизистых оболочек 4. капилляриты - в области подушечек пальцев,](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/931153/slide-5.jpg)
ладонях, подошвах имеются красные отечные пятна с телеангиэктазиями, атрофией кожи;
5. энантема слизистой оболочки полости рта - участки эритемы с геморрагиями и эрозиями;
6. буллезные, узловатые уртикарные, геморрагические высыпания, сетчатое ливедо с изъязвлениями кожи;
Слайд 7Поражение кожи и слизистых оболочек
7. трофические нарушения - сухость кожи, выпадение волос,
![Поражение кожи и слизистых оболочек 7. трофические нарушения - сухость кожи, выпадение](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/931153/slide-6.jpg)
ломкость, хрупкость ногтей;
8. на слизистой оболочке полости рта и носа - эрозивные, язвенные очаги, белесоватые бляшки, эритематозные пятна, возможна перфорация перегородки носа;
Слайд 8Поражение кожи и слизистых оболочек
9. при подострой кожной красной волчанке имеются кольцевидные
![Поражение кожи и слизистых оболочек 9. при подострой кожной красной волчанке имеются](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/931153/slide-7.jpg)
высыпания с телеангиэктазиями, депигментацией в центре. Они располагаются на лице, шее, груди, конечностях. Подобные изменения кожи часто наблюдаются у больных с HLA DR3 и В8
Слайд 9Поражение костно-суставной системы
Поражение костно-суставной системы проявляется следующими признаками:
боли в одном или нескольких
![Поражение костно-суставной системы Поражение костно-суставной системы проявляется следующими признаками: боли в одном](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/931153/slide-8.jpg)
суставах интенсивные и длительные;
симметричный полиартрит с вовлечением проксимальных межфаланговых суставов кистей, пятно-фаланговых, запястно-пястных, коленных суставов;
выраженная утренняя скованность пораженных суставов;
развитие сгибательных контрактур пальцев рук вследствие тендинитов, тендовагинитов;
формирование ревматоидноподобной кисти за счет изменений в периартикулярных тканях; эрозии суставных поверхностей нехарактерны (могут быть лишь у 5% больных);
возможно развитие асептических некрозов головки бедренной кости, плечевой и других костей.
Слайд 10Могут возникать большие трудности при дифференциальной диагностике суставного синдрома при системной красной
![Могут возникать большие трудности при дифференциальной диагностике суставного синдрома при системной красной](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/931153/slide-9.jpg)
волчанке и поражений суставов при ревматоидном артрите.
Слайд 11Отличие хронического полиартрита при системной красной волчанке от ревматоидного артрита (М. М.
![Отличие хронического полиартрита при системной красной волчанке от ревматоидного артрита (М. М. Иванова, 1994)](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/931153/slide-10.jpg)
Иванова, 1994)
Слайд 12Поражение мышц
Поражение мышц проявляется миалгиями, выраженной мышечной слабостью, иногда развивается полимиозит, подобный
![Поражение мышц Поражение мышц проявляется миалгиями, выраженной мышечной слабостью, иногда развивается полимиозит,](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/931153/slide-11.jpg)
дерматомиозиту.
Поражение легких
Поражение легких проявляется следующими признаками:
сухой или выпотной плеврит с болями в груди и выраженной одышкой при накоплении большого количества жидкости; как правило, наблюдается двусторонний плеврит;
волчаночный пневмонит (легочный васкулит) характеризуется одышкой, сухим кашлем, иногда кровохарканьем; при рентгенологическом исследовании легких выявляются дисковидные ателектазы в нижних отделах, иногда видны инфильтративные тени. При хроническом течении люпус-пневмонита наблюдается поражение интерстициальной ткани легких с усилением легочного рисунка;
синдром легочной гипертензии;
возможна тромбоэмболия легочной артерии.
Слайд 13Поражение сердечно-сосудистой системы
Возможно развитие панкардита, но чаще всего наблюдается перикардит, обычно сухой,
![Поражение сердечно-сосудистой системы Возможно развитие панкардита, но чаще всего наблюдается перикардит, обычно](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/931153/slide-12.jpg)
но иногда развивается тяжелый экссудативный перикардит. При высокой степени активности наблюдается диффузный миокардит, осложняющийся недостаточностью кровообращения.
Поражение эндокарда (эндокардит Либмана-Сакса) наблюдается при панкардите и приводит к поражению клапанного аппарата сердца. Чаще формируется митральная недостаточность, реже - недостаточность клапана аорты. Пороки сердца дают при аускультации соответствующие шумы (систолический шум в области верхушки сердца при митральной недостаточности, диастолический шум над аортой при недостаточности клапана аорты). Бородавчатые наложения на клапанах могут определяться при эхокардиоскопии.
Поражаются сосуды, преимущественно артерии среднего и мелкого калибра. Имеются сообщения о вовлечении в патологический процесс подключичной артерии, коронарных артерий, что может привести к развитию инфаркта миокарда. Достаточно часто наблюдаются тромбофлебиты поверхностных вен плеча, передней поверхности грудной клетки.
Слайд 14Поражение желудочно-кишечного тракта и печени
Больных беспокоят тошнота, рвота, отсутствие аппетита. Поражение пищевода
![Поражение желудочно-кишечного тракта и печени Больных беспокоят тошнота, рвота, отсутствие аппетита. Поражение](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/931153/slide-13.jpg)
проявляется его дилатацией, эрозивными изменениями слизистой оболочки. Нередко обнаруживаются изъязвления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Поражение сосудов брыжейки приводит к сильным болям в животе, преимущественно вокруг пупка (абдоминальный криз), ригидности мышц брюшного пресса.
Поражение печени проявляется клиникой волчаночного гепатита (увеличение печени, желтуха различной выраженности, повышение содержания в крови аминотрансфераз).
Слайд 15Поражение почек (люпус-нефрит)
Согласно классификации ВОЗ, различают следующие морфологические варианты люпус-нефрита:
I -
![Поражение почек (люпус-нефрит) Согласно классификации ВОЗ, различают следующие морфологические варианты люпус-нефрита: I](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/931153/slide-14.jpg)
отсутствие изменений в биоптате;
II - мезангиальный нефрит;
III - очаговый пролиферативный гломерулонефрит;
IV - диффузный пролиферативный гломерулонефрит;
V - мембранозный гломерулонефрит;
VI - склерозирующий гломерулонефрит.
Волчаночный нефрит проявляется следующими клиническими формами (М. М. Иванова, 1994):
быстро прогрессирующий волчаночный нефрит (тяжелый нефротический синдром, злокачественная артериальная гипертензия, быстрое развитие почечной недостаточности);
нефротическая форма гломерулонефрита (в отличие от неволчаночного нефрита, протеинурия менее выражена, чаще наблюдаются артериальная гипертензия и гематурия, менее выражена гиперхолестеринемия);
активный волчаночный нефрит с выраженным мочевым синдромом (протеинурия больше 0.5 г/сут, микрогематурия, лейкоцитурия);
нефрит с минимальным мочевым синдромом - протеинурия меньше 0.5 г/сут, микрогематурия - единичные эритроциты в поле зрения, небольшая лейкоцитурия, артериальное давление нормальное.
Слайд 16М. М. Иванова (1994) приводит следующие критерии активности люпус-нефрита:
Клинико-лабораторные критерии
Протеинурия 1 г/сут;
![М. М. Иванова (1994) приводит следующие критерии активности люпус-нефрита: Клинико-лабораторные критерии Протеинурия](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/931153/slide-15.jpg)
эритроцитурия 10,000 в 1 мкл мочи; цилиндры гиалиновые и зернистые > 250 в 1 мкл мочи; повышение уровня креатинина в сыворотке крови; снижение клубочковой фильтрации.
Иммунологические критерии с иммуноморфологией
Низкий уровень СН50 в сочетании с высокими титрами антител к ДНК, резкое снижение содержания компонентов комплемента С3, С4; высокий уровень ЦИК; депозиты IgG и С3 на базальной мембране клубочков; депозиты IgG и С3 в дермоэпидермальном соединении.
Слайд 17Морфологические критерии активности нефрита
Фибриноидные изменения петель; фибриноидный некроз; гематоксилиновые тельца; полулуния; гиалиновые
![Морфологические критерии активности нефрита Фибриноидные изменения петель; фибриноидный некроз; гематоксилиновые тельца; полулуния;](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/931153/slide-16.jpg)
тромбы; интракапиллярная клеточная пролиферация; интерстициальная инфильтрация плазмоклеточная, лимфоцитарная; тромбоцитарные тромбы; артерииты, артериолиты.
Слайд 18Поражение нервной системы
Поражение нервной системы наблюдается почти у всех больных и обусловлено
![Поражение нервной системы Поражение нервной системы наблюдается почти у всех больных и](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/931153/slide-17.jpg)
васкулитами, тромбозами, инфарктами и геморрагиями в различных отделах головного мозга. В последние годы большая роль в поражении нервной системы отводится антинейрональным антителам, которые поражают мембраны нейронов.
Поражение нервной системы может иметь следующие клинические проявления: головные боли, психические расстройства, судорожный синдром (по типу височной эпилепсии), нарушение функции черепно-мозговых нервов, мононейропатии, полинейропатии, нарушение мозгового кровообращения (вследствие тромбозов, геморрагии). Редко наблюдается миелит.
Слайд 19Клинические варианты СКВ
В. А. Насонова (1972) выделяет варианты течения системной красной волчанки
![Клинические варианты СКВ В. А. Насонова (1972) выделяет варианты течения системной красной](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/931153/slide-18.jpg)
(острое, подострое, хроническое) по началу заболевания и дальнейшему прогрессированию.
При остром течении начало болезни внезапное, температура тела высокая, характерны острый полиартрит с резкой болью в суставах, выраженные кожные изменения, тяжелые полисерозиты, поражение почек, нервной системы, трофические нарушения, похудание, резкое увеличение СОЭ, панцитопения, большое количество LE-клеток в крови, высокие титры АНФ. Длительность заболевания 1-2 года.
Подострое течение характеризуется постепенным развитием, суставным синдромом, нормальной или субфебрильной температурой тела, кожными изменениями. Активность процесса в течение значительного времени минимальная, ремиссии продолжительны (до полугода). Однако постепенно процесс генерализуется, развивается множественное поражение органов и систем.
Хроническое течение проявляется моно- или малосиндромностью в течение многих лет. Общее состояние долго остается удовлетворительным. На ранних этапах наблюдаются кожные изменения, суставный синдром. Процесс медленно прогрессирует, и в дальнейшем поражаются многие органы и системы.
Слайд 20Диагностические критерии
Диагностические критерии системной красной волчанки по В. А. Насоновой (1972).
Большие диагностические
![Диагностические критерии Диагностические критерии системной красной волчанки по В. А. Насоновой (1972).](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/931153/slide-19.jpg)
критерии
«Бабочка» на лице;
люпус-артрит;
люпус-пневмонит;
LE-клетки в крови (в норме - отсутствуют; до 5 на 1000 лейкоцитов - единичные, 5-10 на 1000 лейкоцитов - умеренное количество, больше 10 - большое количество);
АНФ в большом титре;
аутоиммунный синдром Верльгофа;
Кумбс-положительная гемолитическая анемия;
люпус-нефрит;
гематоксилиновые тельца в биопсийном материале: набухшие ядра погибших клеток с лизированным хроматином;
характерная патоморфология в удаленной селезенке («луковичный склероз» - слоистое кольцевидное разрастание коллагеновых волокон в виде муфты вокруг склерозированных артерий и артериол) или при биопсиях кожи (васкулиты, иммунофлюоресцентное свечение иммуноглобулинов на базальной мембране в области дермоэпидермального стыка), почки (фибриноид капилляров клубочков, гиалиновые тромбы, феномен «проволочных петель» - утолщенные, пропитанные плазменными белками базальные мембраны гломерулярных капилляров), синовии, лимфатического узла.
Слайд 21Малые диагностические критерии
Лихорадка более 37.5 ºС в течение нескольких дней;
немотивированная потеря массы
![Малые диагностические критерии Лихорадка более 37.5 ºС в течение нескольких дней; немотивированная](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/931153/slide-20.jpg)
(на 5 кг и более за короткое время) и нарушение трофики;
капилляриты на пальцах;
неспецифический кожный синдром (многоформная эритема, крапивница);
полисерозиты - плеврит, перикардит;
лимфаденопатия;
гепатоспленомегалия;
миокардит;
поражение ЦНС;
полиневрит;
полимиозиты, полимиалгии;
полиартралгии;
синдром Рейно;
увеличение СОЭ (свыше 20 мм/ч);
лейкопения (меньше 4 × 109/л);
анемия (гемоглобин меньше 100 г/л);
тромбоцитопения (меньше 100 × 109/л;
гипергаммаглобулинемия (более 22%);
АНФ в низком титре;
свободные LE-тельца;
стойко положительная реакция Вассермана;
измененная тромбоэластограмма.
Слайд 22Диагноз системной красной волчанки достоверен при сочетании трех больших признаков, причем один
![Диагноз системной красной волчанки достоверен при сочетании трех больших признаков, причем один](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/931153/slide-21.jpg)
обязательный - наличие «бабочки», LE-клеток в большом количестве или АНФ в высоком титре, гематоксилиновых телец. При наличии только малых признаков или при сочетании малых признаков с люпус-артритом диагноз системной красной волчанки считается вероятным.
Следует учитывать также диагностические критерии АРА. Наличие 4-х признаков из 11 делает диагноз системной красной волчанки достоверным.
Слайд 23Лабораторные данные при СКВ
Общий анализ крови: почти у всех больных значительное повышение
![Лабораторные данные при СКВ Общий анализ крови: почти у всех больных значительное](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/931153/slide-22.jpg)
СОЭ, более чем у половины - лейкопения со сдвигом в формуле крови до промиелоцитов, миелоцитов и юных в сочетании с лимфопенией, довольно часто - гипохромная анемия, в редких случаях развивается гемолитическая анемия с положительной реакцией Кумбса, может иметь место тромбоцитопения. Патогномонично определение большого количества LE-клеток. LE-клетки - это зрелые нейтрофилы, цитоплазма которых почти целиком заполнена фагоцитированным ядром погибшего лейкоцита, собственное ядро при этом оттеснено к периферии (диагностически значимо обнаружение не менее 5 LE-клеток на 1000 лейкоцитов). LE-клетки образуются при наличии антител, реагирующих с комплексом ДНК-гистон и комплемента.
Единичные волчаночные клетки встречаются и при других заболеваниях. Могут определяться также свободно лежащие разрушенные ядра лейкоцитов (гематоксилиновые, волчаночные тельца), иногда окруженные лейкоцитами - феномен розетки!
Слайд 24Диагностические критерии системной красной волчанки, ACR (1982), обновленные ACR (1997)
![Диагностические критерии системной красной волчанки, ACR (1982), обновленные ACR (1997)](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/931153/slide-23.jpg)
Слайд 25Диагностические критерии системной красной волчанки, ACR (1982), обновленные ACR (1997)
![Диагностические критерии системной красной волчанки, ACR (1982), обновленные ACR (1997)](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/931153/slide-24.jpg)
Слайд 26Примечание: дискоидные очаги волчанки - кожная (не генерализованная) форма волчанки, проявляющаяся отдельными
![Примечание: дискоидные очаги волчанки - кожная (не генерализованная) форма волчанки, проявляющаяся отдельными](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/931153/slide-25.jpg)
очагами поражениями кожи на открытых участках тела - лице, шеи, ушных раковинах, губах. Для дискоидкой красной волчанки характерны три кардинальных признака: эритема, гиперкератоз (шелушение кожи), атрофия.
Слайд 27Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови: гиперпротеинемия и диспротеинемия, главным образом за счет
![Общий анализ мочи Биохимический анализ крови: гиперпротеинемия и диспротеинемия, главным образом за](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/931153/slide-26.jpg)
гипергаммаглобулинемии. В у-глобулиновой фракции находится волчаночный фактор, ответственный за образование LE-клеток, и другие антикуклеарные факторы. Выражены биохимические признаки воспаления: повышено содержание сиаловых кислот, фибрин, серомукоида, гаптоглобина появляется С-реактивный протеин.
Слайд 28Иммунологические исследования крови: криопреципитины, антитела к ДНК, антинуклеарный фактор (АНФ).
Антитела к
![Иммунологические исследования крови: криопреципитины, антитела к ДНК, антинуклеарный фактор (АНФ). Антитела к](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/931153/slide-27.jpg)
ДНК определяются реакцией пассивной гемагглютинации, в которой бараньи эритроциты нагружены ДНК, а также методом радиоиммунного связывания меченной по йоду нДНК и иммунофлюоресценции.
У 30-40% больных определяются антитела к антигену Смита (разновидность антинуклеарных антител).
АНФ является IgG, направленным против ядер клеток больного, определяется иммунофлюоресцентным методом.
В качестве антигенного материала берут срезы крысиной печени, богатой ядрами, на которые наслаивают сыворотку больного и меченые флюоресцином антиглобулины.
Для СКВ наиболее характерно периферическое, краевое свечение, обусловленное наличием антител к ДНК, и высокий титр этой реакции, более 1:1000.
Целесообразно исследование комплемента СН50 и его компонентов, снижение которых коррелирует с активностью люпус-нефрита.
Нередко имеет место снижение количества и функциональной активности Т-лимфоцитов, в том числе Т-супрессоров, и гиперфункционирование В-лимфоцитов, гипер- и дисиммуноглобулинемия (увеличение содержания в крови IgG, IgM).
С помощью специальных методов выявляют антитела к лейкоцитам (гранулоцитам, В-клеткам, Т-клеткам), тромбоцитам.
Слайд 29Серологические исследования крови - возможна положительная реакция Вассермана.
Исследование биопсийного материала почек, кожи,
![Серологические исследования крови - возможна положительная реакция Вассермана. Исследование биопсийного материала почек,](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/931153/slide-28.jpg)
лимфатических узлов, синовии выявляет характерные гистологические изменения: патологию ядер, волчаночный гломерулонефрит, васкулиты, дезорганизацию соединительной ткани, положительные результаты иммунофлюоресценции.
Слайд 30Достаточно часто в сыворотке крови больных системной красной волчанкой обнаруживаются:
антитела к факторам
![Достаточно часто в сыворотке крови больных системной красной волчанкой обнаруживаются: антитела к](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/931153/slide-29.jpg)
свертывания VIII, IX и XII (повышают риск кровотечений и вызывают тромбоцитопению);
антитела к фосфолипидам (задерживают выделение простациклина из эндотелия, что повышает агрегацию тромбоцитов и предрасполагает к тромбозам).
Слайд 31Исследование спинномозговой жидкости (при поражении нервной системы): повышение содержания белка (0.5-1 г/л),
![Исследование спинномозговой жидкости (при поражении нервной системы): повышение содержания белка (0.5-1 г/л),](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/931153/slide-30.jpg)
плеоцитоз, повышение давления, снижение содержания глюкозы, увеличение уровня IgG (концентрация его выше 6 г/л всегда указывает на поражение ЦНС при системной красной волчанке).
Компьютерная томография головного мозга: при поражении нервной системы выявляются небольшие зоны инфаркта и геморрагии в головном мозге, расширение борозд, церебральная атрофия через 5.5 лет от начала системной красной волчанки, кисты головного мозга, расширение подпаутинных пространств, желудочков и базальных цистерн.