Синдром дисплазии соединительной ткани – синдром Элерса-Данло.       ДКБ № 38. Боксированное отделение.     Зав. отделением: Степан

История болезни №210 ребенка Нигины Б. 2 лет.
Девочка находилась в боксированном отделении с 17 января по 14 февраля 2005 г.
Диагноз при поступлении: Двусторонний врожденный вывих бедер. ПЭП.

Анамнез: ребенок от 1 беременности (?), данных о течении беременности нет, девочку удочерили в возрасте 3 недель от роду.
Диагноз врожденного вывиха бедер установлен в возрасте 2 месяцев.
Лечились у ортопеда - до 8 месяцев на отводящей шине Веленского.
В октябре 2003 г. – скелетное вытяжение и закрытое вправление по Лоренцу, без эффекта.
Консультирована в УЗНИИТО г. Ташкента, рекомендовано оперативное лечение. ОРВИ и ОРЗ редко. Прививки по возрасту. Реакция Манту в 1 год отрицательная.

Множество стигм
дисэмбриогенеза:
- ноги короткие;
- деформация грудной клетки, воронкообразная грудь, гипер-трофия нижних ребер, отсут-ствие поясничного лордоза;
- гипертелоризм, широкое переносье, уплощение лицевого скелета;
- снижение тургора тканей; гирерастяжимость кожи;
- готическое нёбо;
- переразгибание в локтевых суставах, гипермобильность суставов кистей рук;
- пупочная грыжа;
- халюкс вальгус;
- неправильный рост зубов; нарушение зубной эмали.

Объективно: Состояние средней степени тяжести. Самочувствие не страдает. Вес – 11 кг, рост – 73 см. Задержка моторного развития: не садится, не стоит.
Кожные покровы чистые, бледные.
Зев - рыхлый, гиперемирован, миндалины чистые.
Периферические л/узлы без особенностей.
Носовое дыхание затруднено, отделяемое слизистое.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Тоны сердца громкие, ритмичные, систолический шум в I и V точках.
Живот мягкий, безболезненный, печень +3,0см.
Селезенка не увеличена.
Стул – склонность к запорам. Дизурии нет.
Таким образом при первичном осмотре помимо 2 стороннего вывиха бедра, выявлено множество малых аномалий развития, что позволило думать об одном из синдромов дисплазии соединительной ткани, в первую очередь об одном из вариантов синдрома Элерса-Данло.

Результаты обследования:
- ЭКГ - миграция водителя ритма, нарушение проведения в миокарде правого желудочка;
- ЭХО КГ – пролабирование МК, ТК и ЛА с регургитацией 1+;
- УЗИ органов брюшной полости – деформация желчного пузыря, минимальная реактивная поджелудочная железа, косвенные признаки дисфункции ЖКТ.
- R-графия грудной клетки - тень средостения расширена вправо за счет увеличения правой доли вилочковой железы, очаговых и инфильтративных изменений нет.
- R-графия тазобедренных суставов - вертлужные впадины сглажены, ацебулярные индексы 30 град., (больше возрастной нормы), бедренные кости вне пределов вертлужных впадин, смещены латерально и вверх. Ядра окостенения развиты значительно меньше нормы, смещены к крыльям подвздошной кости, в которых на этом уровне имеется полукруглая деформация - формирование ложных суставов. Метафизы бедренных костей гипотрофичны, деформированы.
Заключение: 2 сторонний вывих бедренных костей. Формирование ложных суставов с обеих сторон.

Консультация специалистов:
- Окулист – гиперметропический астигматизм OS.
- Стоматолог – врожденная аномалия верхней челюсти? Наследственный вариант?
- Ортопед - врожденный 2 сторонний вывих бедер.
- Невролог – задержка моторного развития у ребенка с 2 сторонним вывихом бедра. Исключить СДСТ.
- Генетик – с-м Элерса-Данло.

На основании данных анамнеза, объективного и проведенного обследования поставлен диагноз:
Диспластический синдром – синдром Элерса-Данло. Задержка моторного развития. Врожденный двухсторонний вывих бедра.
В отделении получала массаж, ЛФК, церебролизин, вит.В1 и В6 в/м по № 10, мультитабс.
По согласованию с зав. отделением детской ортопедии проф. Малаховым О.А. ребенок переведен в 10 отделение ЦИТО для продолжения лечения в условиях ортопедического стационара.

Элерса-Данло синдром
1892 - московский травматолог В.Н. Черногубов описал гипермобильный синдром (чрезмерная подвижность суставов);
1901 - Е.Ehlers;
1908 - H.Danlos.
Только в последние 2-3 десятилетия стала подробно изучаться неполноценность соединительной ткани, которая лежит в основе гипермобильности суставов.

Клиническая характеристика.
Синдром Элерса-Данло - группа заболеваний соединительной ткани, поражающих кожу и суставы и различающихся по типу наследования (аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный, Х- сцепленный), клиническим особенностям, а также по первичному молекулярному и биохимическому дефекту.
Большинством авторов в настоящее время принят термин дисплазии соединительной ткани (ДСТ). Исследованиями было показано, что клинические симптомы ДСТ обусловлены аномалией коллагеновых структур.

Минимальные диагностические признаки:
1) Гиперэластичность и хрупкость кожи;
2) гиперподвижность суставов разной степени выраженности;
3) повышенная кровоточивость;
4) хрупкость тканей глаз, генерализованный пародонтоз; разнообразные поражения сердечно-сосудистой системы.

По клинико-генетическим критериям заболевание подразделяется на 11 типов.
Популяционная частота Синдрома Элерса-Данло - 1:100 000.

1 тип – «тяжелый», классическая форма:
Дети рождаются недоношенными, из-за преждевре-менного разрыва плодных оболочек. Течение болезни тяжелое.
Характерны:
- генерализованная разболтанность суставов, склонность к вывихам суставов;
- выраженная гиперрастяжимость кожи;
- повышенная ранимость кожи, на месте травм образуются пергаментные рубцы;
- в местах наибольшего давления (коленные и локтевые суставы) часто образуются псевдоопухоли, состоящие из конгломератов деструктивных элементов соединительной ткани и организующихся гематом;
- наблюдается варикозное расширение вен;
- у всех больных выявляется патология сердца, но только у 30% детей отмечаются тяжелые нарушения кровообращения.

2 тип – «мягкий тип»:
- характерны все классические проявления болезни, как при первом типе, но болезнь имеет менее тяжелое течение;
- гиперподвижность суставов ограничивается кистями и стопами
- кожные изменения незначительны;
- возможна склонность к кровотечениям и кровоизлияниям;
- поражение сердца протекает субклинически, характеризу-ется ПМК, редко осложняющейся митральной регургитацией;
- характерно развитие варрикоза вен нижних конечностей.

3 тип - гипермобильный синдром:
- заболевание имеет доброкачественное течение;
- гиперподвижны все суставы;
- мышечно-скелетных аномалий нет;
- кожные изменения минимальны;
- наиболее часто патология сердца проявляется ПМК, возможно развитие эктопических аритмий, блокад атриовентрикурярного проведения
1 - 3 типы составляют 90% СЭД.
Мутации в одном и том же гене, которые являются аллельными вариантами, связаны с дефектом синтеза проколлагеновых волокон и наследуются по аутосомно-доминантному типу.

4 тип - васкулярный, или экхиматозный (наиболее злокачественный):
- гиперподвижность суставов пальцев;
- поражение больших и среднего калибра артериальных сосудов с развитием мешотчатых аневризм и разрывов при незначительной травме;
- перфорации кишечника;
- кожа очень тонкая, нерастяжимая, через нее просвечивает подкожная венозная сеть, легко появляются кровоподтеки;
- поражения сердца практически не наблюдается;
- обнаруживается дефицит синтеза коллагена 3 типа;
Тип наследования аутосомно-доминантный и аутосомно-рецессивный.

5 тип:
- гиперподвижность суставов;
- резко выраженная гиперэластичность кожи;
- кровоточивость и хрупкость кожи умеренные;
- тяжелая митральная регургитация с развитием застойной сердечной недостаточности;
- недостаточность лизилоксидазы, участвующей в синтезе коллагена;
- тип наследования рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой.

6 тип (глазо - сколиотический):
- тяжелый сколиоз;
- умеренные поражения суставов и кожи;
- хрупкость тканей глаз (небольшие травмы приводят к разрыву склеры и роговицы, отслойке сетчатки)
- обнаруживается недостаточность лизилгидроксилазы;
- тип наследования аутосомно-рецессивный;

7 тип (врожденная множественная артрохалазия):
- характерен низкий рост;
- резкая генерализованная гиперподвижность суставов;
- подвывихи тазобедренных суставов, коленных, локтевых и голеностопных суставов;
- кожа умеренно гиперрастяжима;
- имеется склонность к кровоизлияниям;
- характерно лицо: гипертелоризм, эпикант, вдавлена средняя часть;
- дефицит проколлагенпептидазы;
- тип наследования аутосомно-рецессивный.

8 тип:
- гиперподвижность суставов (от слабой, до умеренной);
- выраженная хрупкость кожи; - тяжелый перидонтит с разрушением альвеолярных костей и ранней потерей зубов;
- ПМК;
- тип наследования аутосомно-доминантный.

9 тип:
- особое строение лицевого скелета (крючковатый нос, длинный фильтр);
- деформация грудины;
- плоскостопие;
- дивертикул мочевого пузыря;
- грыжи;
- экзостозы в затылочной области
- в волосах повышенное содержание меди, и снижение церулоплазмина;
- варрикоз вен нижних конечностей;
- тип наследования – рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой.

10 тип (обусловлен дефицитом фибронектина):
- тяжелое проявление поражения опорно-двигательного аппарата;
- разболтанность всех суставов;
- повышенная растяжимость кожи, поражение слизистых;
- геморрагические проявления (кровоподтеки, петехии);
- у большинства больных ПМК, умеренная дилятация аорты в области Вальсальвы без развития аневризм. На ЭКГ может определяться атриовентрикулярная блокада I степени;
- тип наследования аутосомно-рецессивный.

11 тип (семейная гипермобильность суставов):
- разболтанность суставов;
- вывихи;
- минимальные изменения кожи, глаз и сердечно-сосудистой системы;
- тип наследования аутосомно-доминантный.

Дифференциальный диагноз
с синдромами Ларсена и Морфана.
Диагностические критерии определения степени дисплазии соединительной ткани.
У новорожденных можно заподозрить синдром дисплазии соединительной ткани при наличии врожденного вывиха тазобедренного суставов, диффузной мышечной гипотонии.
На 1-2 году жизни появляются признаки гипермобильности суставов, нарушение осанки, деформация грудной клетки, шум в области сердца, снижение остроты зрения.

Стигмы соединительнотканного дисэмбриогенеза.

Стигмы соединительнотканного дисэмбриогенеза.
Если при осмотре больного насчитывается 6 и более стигм дизэмбриогенеза (или 3-4 главных признака), можно думать о дисплазии соединительной ткани.

Лабораторные признаки:
- Повышение выделения кератина с мочой!!!
Этиопатогенез – окончательно не выяснен.
По-видимому, в происхождении этого синдрома имеет место аномалия эластичной и коллагенной ткани кожи и суставных концов костей. Под влиянием патологического гена нормальное развитие образований, происходящих из мезенхимы (эластичная и коллагенная ткань кожи и суставных концов костей) нарушается.
Предрасположение этих больных к геморрагическому диатезу (кровотечениям, кровоподтекам, гематомам) обусловлено нарушением проницаемости капилляров вследствие недостаточности синтеза коллагена или повреждения и атрофии существующего коллагена.
Тяжелые формы течения болезни чаще встречается, когда родители единокровны.
Эволюция и прогноз: благоприятный.

Лечение:
1) Диетотерапия:
- мясо, рыба, морепродукты, соя, бобовые;
крепкие бульоны, заливные, твердые сыры, запивая лимонным соком 1:4.
2) Стимуляция коллагенообразования:
- Вит.С в дозах от 500 до 1000 мг/день в/м;
- Вит.А в дозах 40 000 - 100 000 Ед/день в/м или 50-120 кап./день;
- Вит.В6, Вит.В1, Вит.В2, никотиновая кислота, сульфат меди 1%, окись цинка, магний-В6.
3) Коррекция нарушения синтеза и катаболизма гликозаминогликанов:
- Структум, Хондроитин сульфат, Хондроксид, ДОНА, Румалон.
4) Стабилизация минерального обмена:
- Са-Д3 никомед, Остеогенон, Эргокальциферол.