ПРАВОВЫЕ И МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ УПРАВЛЕНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМИ РИСКАМИ Н.Ф. Измеров, Л.В. Прокопенко, Э.И. Денисов, И.В. Степанян И.В.,

В Российской Федерации согласно Конституции (статья 7) охраняются труд и здоровье людей, а статья 37 провозглашает: «…Каждый имеет право свободно распоряжаться своими способностями к труду, выбирать род деятельности и профессию… Каждый имеет право на труд в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены…, а также право на защиту от безработицы».
Правовые основы охраны и медицины труда.
В России медицина труда (МТ) является составной частью охраны труда (ОТ), под которой понимают систему сохранения жизни и здоровья работников в процессе трудовой деятельности, включающую в себя правовые, социально-экономические, организационно-технические, санитарно-гигиенические, лечебно-профилактические, реабилитационные и иные мероприятия.

Законодательство по ОТ основано на Конституции Российской Федерации (1993 г.), Трудовом кодексе Российской Федерации (ТК РФ), федеральных законах «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» N 125-ФЗ (1998 г.), «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» N 52-ФЗ (1999 г.) и др. и указах Президента Российской Федерации.
В их развитие издан ряд правовых нормативных документов: постановления Правительства РФ, приказы Минздравсоцразвития РФ, система государственного санитарно-эпидемиологического нормирования, государственных стандартов безопасности труда и др.

В Конституции и ТК РФ закреплено положение о приоритете норм международного права, в стране выбран курс на гармонизацию с международными нормами трудового права и стандартами. Проводится работа по ратификации конвенций Международной организации труда (МОТ) и их введению в законодательство.
В 2011 г. Россия ратифицировала Конвенцию МОТ №187 «Об основах, содействующих безопасности и гигиене труда», которая предусматривает разработку национальной политики, системы и программы в этой области.

Генеральным соглашением между общероссийскими объединениями профсоюзов, общероссийскими объединениями работодателей и Правительством Российской Федерации на 2011 – 2013 годы намечена ратификация конвенций МОТ, в т.ч. Конвенции № 161 "О службах гигиены труда" (1985 год), что ставит вопрос о замене служб охраны труда на службы гигиены (медицины) труда ). Реализуется Глобальный план действий ВОЗ по охране здоровья работающих на 2008-2017 г.г.

Профессиональный риск и управление рисками.
В 2011 г. в ТК РФ внесены определения терминов «профессиональный риск» и «управление профессиональными рисками».
Профессиональный риск (ПР) – вероятность причинения вреда здоровью в результате воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов при исполнении работником обязанностей по трудовому договору.
Управление профессиональными рисками (УПР) – комплекс взаимосвязанных мероприятий, включающих в себя меры по выявлению, оценке и снижению уровней ПР.

Цель – переход от реагирования на несчастные случаи и профзаболевания к УПР.
Инструментами УПР являются приказы Минздравсоцразвития РФ по аттестация рабочих мест (АРМ) и медицинским осмотрам работников (ПМО).
В ТК РФ в 2009 г. введено понятие «стандарты безопасности труда» (СБТ) с критериями и нормативами, утверждаемыми Правительством России с учётом мнения Российской трехсторонней комиссии по регулированию социально-трудовых отношений. Это укрепит правовые основы УПР, а критерии и нормы в СБТ могут быть гармонизированы с международными.

Действующая в стране система охраны здоровья работников в принципе согласуется с рекомендациями МОТ, согласно которым мониторинг медицины труда включает мониторинг рабочей среды и мониторинг здоровья работников.
Но есть и отличия: «перекос» в сторону технической безопасности, а не медицины труда.

Работы по охране труд (ОТ).
Указом Президента России от 24 января 2011 г. № 86 «О единой национальной системе аккредитации» на Минэкономразвития России возложены функции по нормативно-правовому регулированию в сфере аккредитации.
Приказом Минздравсоцразвития РФ от 1 апреля 2010 г. № 205н «Об утверждении перечня услуг в области охраны труда, для оказания которых необходима аккредитация», определены три вида услуг, в том числе проведение АРМ.
В настоящее время нет обязательной сертификации организации работ по ОТ. Стоит вопрос о замене сертификации механизмом подтверждения соответствия работодателем организации работ по ОТ государственным нормативным требованиям ОТ. Такую услугу смогут оказывать саморегулируемые организации, члены которых проходят аккредитацию.
Цель – оказание услуг по ОТ, включая оценку ПР, аудит условий и безопасности труда и др.

Новый Порядок проведения АРМ.
За последние 10-15 лет в стране сложилась система АРМ. В 2011 г. Минздравсоцразвития РФ приказом № 342н утвердило новый порядок проведения АРМ, введенный с 1 сентября с.г. В нем сделаны уточнения административного характера относительно Порядка по приказу №569 от 29 ноября 2007 г.
К сожалению, исключена важная цель «оценки профессионального риска как вероятности повреждения (утраты) здоровья или смерти работника …, контроля и управления профессиональным риском, которые предполагают проведение анализа и оценки состояния здоровья работника в причинно-следственной связи с условиями труда…».
Это ослабляет возможность УПР в пользу констатации ПР для целей компенсаций. В сводной ведомости по результатам АРМ указаны 4 класса условий труда, а не 7, как предусмотрено Руководством Р 2.2.2006-05, что резко обедняет оценку ПР.

Более того, приказом Минздравсоцразвития РФ от 15 августа 2011 г № 918н «О внесении изменений в Приложение №2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 мая 2001 г. № 176» из санитарно-гигиенической характеристики условий труда работника при подозрении у него профессионального заболевания (отравления) исключены оценки по классам условий труда для всех вредных факторов.
Это затрудняет количественную оценку степени вредности и установление связи заболевания с работой. Следует отметить, что указанные «усовершенствования» не обсуждались в кругах специалистов.

При проведении АРМ оценку соответствия условий труда гигиеническим нормам выполняют по Руководству P 2.2.2006-05. Этот документ уникален в мировой практике, так как содержит количественные критерии ПР по всем вредным факторам условий труда.
К сожалению, упомянутые приказы № 342н и №918н Минздравсоцразвития РФ ухудшают объективную оценку ПР, а также затрудняют установление связи нарушений здоровья с работой, что может снизить выявляемость профзаболеваний, которая и так ниже, чем в странах Евросоюза до 17 раз.
Это выхолащивает профилактическую суть УПР и ставит под вопрос целесообразность всей системы АРМ для защиты здоровья работника.

Критерии профессионального риска.
Руководство Р 2.2.1766-03 определяет санитарно-эпидемиологические требования к оценке ПР, которую выполняют при осуществлении государственного санэпиднадзора, производственного контроля, соцгигмониторинга. Оно гармонизировано с документами ООН, ВОЗ и МОТ. Результат оценки ПР – вероятность нарушений здоровья с учетом их тяжести и связи с работой.
По весомости доказательств по критериям GHS (ООН, 2003) результаты подразделяют на категории: подозреваемый риск (по данным АРМ), предполагаемый (то же, дополненные данными литературы) и доказанный (по данным АРМ и ПМО).
Это важно для принятия обоснованных решений при УПР. Документ соответствует мировому уровню, его следует шире применять на практике.

Пути совершенствования АРМ.
По данным Минздравсоцразвития России, в стране около 1200 организаций оказывают услуги по ОТ, в том числе проводят АРМ. Аттестация официально на треть, а по существу более чем наполовину – гигиеническая оценка условий труда. Практика показывает, что, несмотря на сертификацию и предполагаемую аккредитацию этих организаций, они часто дают формальные результаты из-за отсутствия специалистов гигиенического профиля.
Необходимо изменять систему АРМ, введя в состав комиссий представителей местных органов Роспотребнадзора или технической инспекции профсоюзов или предусмотрев согласование с ними результатов АРМ. К аттестующей организации при её аккредитации должно предъявляться требование наличия не менее половины врачей, лицензированных по гигиене труда.

Оценка риска для здоровья – не столько измерение параметров вредных факторов, сколько оценка опасностей для здоровья данного работника, ведь цель аттестации – аттестовать не рабочее место, а условия труда работника.
Это предполагает знание основ анатомии, физиологии, гигиены, эргономики, профпатологии и других медицинских дисциплин; пример – АРМ женщины-работницы активного репродуктивного возраста, планирующей беременность.
Нельзя поручать оценку ПР лишь инженерам, экономистам и др., прошедшим краткое обучение; нужны и дипломированные врачи-гигиенисты.

В целом в стране действует система АРМ; её совершенствование возможно при участии специалистов по гигиене труда, эргономике, токсикологии, физиологии труда в рамках перестройки служб охраны труда в службы гигиены (медицины) труда по Конвенции МОТ №161. Это позволит не только фиксировать неблагополучие, но и разрабатывать меры профилактики для каждого работника.

Качество рабочих мест.
По мнению Президента РСПП А.Н.Шохина (2011 г.), это один из основных факторов состояния ОТ. По данным Росстата, доля выработавшего свой ресурс парка машин и оборудования составляет примерно 20%.
Стратегическая задача – как можно больше устаревших рабочих мест вывести из оборота путем модернизации или ликвидации: примерно треть из 7 – 10 миллионов «плохих» рабочих мест в течение ближайших лет и создание 750 – 800 тысяч постоянных рабочих мест в год.

Медицинские осмотры работников: правовые, этические и технические аспекты.
По постановлению Правительства России от 22 января 2007 г. № 30 лицензированию подлежат следующие виды медицинской деятельности в области медицины труда:
а) предварительные и периодические медицинские осмотры,
б) экспертиза профессиональной пригодности,
в) экспертиза связи заболевания с профессией.
Медосмотры работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда предусмотрены статьей 213 ТК РФ и регламентируются приказами Минздравмедпрома РФ от 14.03.1996 № 90 и Минздравсоцразвития РФ от 16.08.2004 № 83.

Медосмотры – основа профилактики. На практике при их проведении упор часто делается на профотбор и профпригодность, а не профилактику.
В ТК РФ первые два понятия отсутствуют, но есть понятие «медицинские противопоказания», реализованное в приказах № 90 и № 83. Это правовое рассогласование необходимо устранить, учитывая «Техническое и этическое руководство по медицинским осмотрам» (МОТ, 1998). В нём, как и в Конвенции МОТ № 161, принципом является не отбор пригодных, а адаптация работы к возможностям каждого работника.
Эта проблема будет становиться все острее по мере старения рабочей силы и нарастания демографических проблем в стране.

В отечественном законодательстве нет четкого разграничения медосмотров для защиты здоровья работника и защиты безопасности и здоровья населения.
В частности, ТК РФ в статье 212 возлагает на работодателя обязанность по обеспечению безопасных условий и охраны труда – недопущение работников к исполнению ими трудовых обязанностей без прохождения обязательных медицинских осмотров (обследований), обязательных психиатрических освидетельствований, а также в случае медицинских противопоказаний.

Закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30 марта 1999 № 52-ФЗ в статье 34 содержит нормы, не отвечающие требованиям международного трудового права.
В частности, медосмотры для предупреждения возникновения и распространения инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) не разграничены с профилактическими медосмотрами, проводимыми для предупреждения профессиональных заболеваний у работников.
Норма о дополнительных показаниях к проведению медосмотров по усмотрению органов местного самоуправления делает практику осмотров практически бесконтрольной.

И, наконец, требование о том, что «работники, отказывающиеся от прохождения медицинских осмотров, не допускаются к работе» распространена на два принципиально разных случая, как указано выше, что совершенно недопустимо. Необходимо внести соответствующие коррективы в упомянутые законы во избежание возможной дискриминации по полу, возрасту и здоровью работника.

В стране около 1200 организаций, оказывающих услуги по ОТ и лишь около 60 центров профпатологии (ЦП); имеется всего около 700 сертифицированных врачей-профпатологов, а в медосмотрах участвуют около 4000 врачей-специалистов. По данным ФМБЦ им. А.И.Бурназяна ФМБА России, ЦП оснащены в среднем на 27,3% относительно рекомендуемого стандарта и лишь по 14 из 45 позиций.
По приказу Минздравсоцразвития РФ N 233н от 23 марта 2011 г. в стандарте оснащения для ЦП нет аудиометра, хотя нейросенсорная тугоухость составляет, по данным ЦП, около 37%. Необходимо кадровое и приборное оснащение усиление профпатологической службы.

Международный опыт и стандарты.
По принципу ВОЗ и МОТ, каждому должна быть предоставлена возможность активно участвовать в работе без риска причинения вреда его или ее здоровью и работоспособности. При этом этические проблемы решают на основе «Международного кодекса этики для специалистов по медицине труда», принятого Международной комиссией по медицине труда (ICOH, 2002). Эти положения МОТ, ВОЗ и ICOH могут служить основой совершенствования системы охраны здоровья работников с учетом обеспечения занятости работника при сохранении и укреплении его здоровья.

В странах ЕС при приоритете здоровья над безопасностью, руководителем службы медицины труда обычно является врач-профпатолог, который набирает команду врачей соответствующих специальностей и инженеров по вентиляции, акустике и т.п. с учетом характера рисков в данной организации.

Этим же духом пронизана Конвенция МОТ № 161, где согласно статье 1 на службы гигиены труда «возложены в основном профилактические функции и ответственность за консультирование работодателя, работников и их представителей на предприятии по вопросам:
требований относительно создания и поддержания безопасности и здоровой производственной среды, которая будет содействовать оптимальному физическому и психическому здоровью в связи с трудовым процессом;
приспособления трудовых процессов к способностям работников с учетом состояния их физического и психического здоровья».

Таким образом, путь совершенствования мониторинга медицины труда – внедрение документов МОТ. С учетом российских реалий необходимо возрождение МСЧ и их взаимодействие со службами ОТ, а также опережающее развитие служб медицины труда по опыту служб ОТ.
Это возможно в рамках национальной программы «Здоровье» и путем государственно-частного партнерства для кадрового и материального усиления служб здоровья на работе.

Роль прогнозирования и каузации нарушений здоровья в УПР.
Система медосмотров действует в стране десятки лет; в последние годы развивается АРМ. Эти две системы зародились в разных ведомствах и действуют независимо, но их разобщенность снижает эффективность профилактики.
Введение в ТК РФ концепции УПР подталкивает их к объединению, возможная основа – прогнозирование и каузация нарушений здоровья как элемент обратной связи при УПР.

В отечественной медицине труда разработана методология оценки и управления рисками для здоровья. Она позволяет прогнозировать вероятность заболеваний от основных факторов риска на работе, а также оценивать степень связи с работой заболеваний, выявляемых при ПМО. Звенья прогнозирования и каузации принципиально важны для УПР, т.к. они обеспечивают количественные оценки априорного и апостериорного рисков с гигиенической и клинической сторон.
Сравнение расчетных (по данным АРМ) и фактических (по данным ПМО) уровней морбидности – профзаболеваний (ПЗ), болезней, связанных с работой (БСР), и общесоматических болезней (ОБ) – позволяет оценить действенность обеих ветвей объединенной системы и настраивать их.

В настоящее время с помощью прогностических моделей по стандартам ИСО и данным литературы можно рассчитывать вероятность развития около ¾ профзаболеваний от шума, вибрации, микроклимата и др., ряда болезней сердечнососудистой, нервной систем и др., связанных с работой, а также количественно оценить степень профессиональной обусловленности заболеваний, выявляемых при ПМО, классифицировать их по принадлежности к 3 категориям – ПЗ, БСР или ОБ.

Эти методические разработки НИИ медицины труда РАМН реализованы в виде пакета компьютерных программ в Электронном интерактивном директории-справочнике «Оценка профессионального риска», размещенного в Интернете по адресу http://neurocomp.ru/cgi-bin/opr/oipr/start.py. Он предназначен для дистанционного консультирования работодателей и работников, специалистов по медицине труда (гигиенистов и профпатологов), врачей МСЧ и ЛПУ, специалистов по охране труда организаций, специалистов Роспотребнадзора, Рострудинспекции, ФСС РФ, органов исполнительной власти, преподавателей, студентов и др.
Таким образом, объединение систем АРМ и ПМО с введением блока прогнозирования и каузации – реальное направление совершенствования УПР.