Реформирование методов оплаты медицинской помощи в системе ОМС   Проф. НИУ ВШЭ Шейман И.М. Научно-практическая конференция «Модер

Главные характеристики действующей системы оплаты
МЗСР и ФОМС предлагает набор методов оплаты (рекомендации 2009 г)
Каждый регион строит собственную систему
В оплате АПП доминирует оплата за посещения
В оплате стационарной помощи:
-койко-день
-законченный случай, но его понимание существенно различается
Федеральный эксперимент 2007-2008 гг.: интересные но немасштабные новации

Зачем нужна реформа методов оплаты?
Нет сильных стимулов к реструктуризации здравоохранения
Нет сильных стимулов к повышению качества медицинской помощи (отсюда идея оплаты по МЭСам)

Цели реформы
Способствовать повышению качества медицинской помощи и реструктуризации здравоохранения
-укрепить первичное звено
-обеспечить перевод части случаев стационарного лечения на амбулаторный этап
-убрать излишние мощности, где они есть
2.Создать стимулы для расширения объемов помощи в тех случаях, когда в этом есть потребность
3.Обеспечить предсказуемость затрат

Типология систем оплаты
Ретроспективная оплата
Предварительная оплата

Принцип ретроспективной оплаты
ЛПУ самостоятельно определяет объемы оказываемой помощи
Финансирующая сторона оплачивает фактические объемы оказанной помощи
Все финансовые риски, связанные с оплатой медицинской помощи, несет финансирующая сторона

Принцип предварительной оплаты:
Финансирующая сторона планирует объемы медицинской помощи в увязке с ожидаемыми финансовыми ресурсами
Финансирующая сторона согласовывает планируемые объемы медицинской помощи с ЛПУ
Финансовые риски, связанные с отклонениями плановых и фактических объемов медицинской помощи, делятся между финансирующей стороной и ЛПУ

Ретроспективные (гонорарные) методы оплаты амбулаторной помощи:
за фактическое количество посещений;
за фактическое количество простых услуг;
за фактическое количество законченных случаев амбулаторной помощи по тарифам, рассчитанным на основе медико-экономических стандартов.
Достоинство:
позволяют стимулировать объем оказываемых услуг

Недостатки:
возможность необоснованного расширения объема услуг, превышающего финансовые ресурсы страховщика
утрачивается экономическая заинтересованность первичного звена медицинской помощи в улучшении здоровья пациентов
утрачивается координирующая функция врачей первичного звена — заинтересованность в рациональном выборе места оказания помощи на других этапах, обеспечение преемственности лечения на разных этапах, оценка качества услуг, оказываемых другими медиками.

Предварительные методы оплаты амбулаторной помощи
Подушевое финансирование на объём собственной деятельности амбулаторно-поликлинического звена
2. Подушевое финансирование поликлиники на общий объём амбулаторной помощи: если не можешь сам оказать амбулаторную услугу, купи ее за свои деньги
3. Подушевое финансирование поликлиники на общий объем медицинской помощи: поликлиника за свои деньги приобретает стационарную помощь (метод фондодержания)

Достоинства подушевого финансирования:
Заинтересованность в здоровом контингенте населения
Больше внимания профилактике
Ориентирует на выполнение функции координации помощи на других этапах
Предсказуемость затрат

Недостатки подушевого финансирования:
Риск неоказания услуг
Первичное звено несет высокие финансовые риски, особенно при фондодержании

Оплата АПП: предлагаемые варианты
1) Подушевой с элементами фондодержания (как минимум, на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу)
2) Подушевой на собственную деятельность плюс поощрение за достижение показателей деятельности

Условия реализации системы фондодержания:
Крупные практики или поликлиники как фондодержатели
Страховщики делят финансовые риски с первичным звеном
Наличие хорошо развитой системы учета объемов услуг на всех этапах

Риски фондодержания:
Участковый врач не будет направлять
Слишком много экономики

Как управлять этими рисками?
Фондодержание на небольшую часть внешних услуг
Страховщик несет часть финансовых рисков
Страховщик контролирует обоснованность направлений
Система показателей качества и результатов деятельности поликлиники

Система поощрения первичного звена
3 группы показателей:
текущей деятельности
конечных результатов
вклада в реструктуризацию

Показатели деятельности-1
Определяются самим регионами
Устанавливаются целевые значения по каждому показателю
Не очень детальные ( В Англии – 225?)
Возможно два списка показателей – для поощрения и для мониторинга
Сочетание годовых, квартальных и месячных показателей

Показатели деятельности-2
Платить не только за достижение целевых показателей, но и за приближение к ним
Общие показатели сочетать с индивидуальными (пример Малоярославецкого района Калужской обл)

Модель оценки деятельности первичного звена:
Набор показателей оценки
Плановый норматив показателя оценки
Значение или «вес» показателя деятельности в общей системе оценки
Оценка отклонения фактического показателя от планового – шкала в баллах
Правило формирования комплексного показателя оценки – коэффициента достижения результата
Правило выплаты бонусов

Фондодержание: первые результаты в 6 регионах
Расширение функций первичного звена
Создание при поликлиниках неотложной помощи
Сокращение объемов стационарной помощи и СМП – но разное по регионам
Поликлиника-фондодержатель пока слабо влияет на объемы госпитализации:
-подорвана система направлений
-многое не умеют делать сами
-слабо выражено планирование стационарной помощи
Нужна отработка метода в увязке с реформой организации ПМСП

Оплата стационарной помощи

Ретроспективные методы оплаты
стационарной помощи
За фактическое количество койко-дней
2) За фактическое количество законченных случаев – нормированной стоимости лечения

Предварительные методы оплаты стационарной помощи:
∙ Балльная система при оплате за фактические объемы помощи
∙ На основе согласованных объемов помощи – с использованием разных единиц учета (метод глобального бюджета)

Метод оплаты на основе согласованных объемов стационарной помощи (метод глобального бюджета)
∙ размер оплаты определяется соглашением финансирующей стороны и больницей до момента оказания помощи
∙обязательства финансирующей стороны ограничиваются определенным периодом времени
∙ больница сохраняет часть экономии, возникающей в результате оптимизации структуры помощи
∙ устанавливаются возможные отклонения фактических объемов от плановых
∙ объемы, выходящие за рамки допустимых отклонений, оплачиваются по более низким ставкам

Метод глобального бюджета
Не сводится к установлению финансового лимита
Планирование и согласование объемов
Более сложная форма договоров

Сочетание предварительных и ретроспективных методов
В зависимости от приоритетов и ситуации нажимать на тормоз или на акселератор

Риски, связанные с использованием МЭСа как единицы оплаты:
Трудно планировать объемы медицинской помощи по детальным нозологиям.
Усилится давление врачей в отношении увеличения числа детальных МЭСов – с учетом многообразия клинических ситуаций.
Будет больше «дорогих» МЭСов, система станет более затратной.
Врачи каждую услугу, выходящую за рамки МЭСов, будут рассматривать как дополнительную, за которую можно требовать деньги с пациентов.
Опыт Кемеровской области это продемонстрировал.
Тарифы за лечение пациентов в одном и том же отделении больницы могут оказаться настолько разными, что врач начнет думать, кого лечить в первую очередь.
Уйдя от уравниловки, мы можем прийти к чрезмерной «экономизации» мышления врача.
Чрезмерно жесткая увязка оплата медицинской помощи с выполнением стандартов в ситуации неполной готовности регионов к их обеспечению может оказаться фактором противодействия регионов их распространению.

Риски, связанные с использованием метода оплаты амбулаторной помощи на основе МЭС
Искаженная мотивация врачей ПМСП: иметь больше больных людей. Не будут заниматься «хрониками».
Многие виды очень важных работ врача ПМСП останутся не учтенными в МЭС:
проактивные действия врачей, обеспечение преемственности ведения пациента, организация помощи на других этапах и т.д..
Высокий тариф на профилактику не решит проблему недостаточной ответственности за здоровье постоянно обслуживаемого населения.

Альтернатива использованию МЭС как единицы оплаты
Для стационарной помощи:
переход к укрупненной единице оплаты – по однородным клинико-статистическим группам заболеваний с примерно одинаковой стоимостью лечения (принцип КСГ);
включить понятие КСГ в закон «Об основах»;
внедрять стандарты без увязки размеров оплаты труда с оплатой каждого случая (при сохранении действующей системы медицинской экспертизы)
Для амбулаторной помощи:
переход на подушевой принцип финансирования ПМСП с элементами фондодержания, который может быть дополнен в пределах 20-25% оплатой в зависимости от достижения ЛПУ установленных целевых показателей