АЛГОРИТМЫ ЛЕЧЕНИЯ ВЕРТЕБРОГЕННОЙ РАДИКУЛОПАТИИ

Боль в нижней части спины (поясничная боль) – болевой синдром, возникший, предположительно, вследствие нарушения функции опорно-двигательного аппарата, с локализацией со стороны спины между реберными дугами и межягодичной областью

Мышцы, связки, фасции
Фасеточные суставы
Нервы, спинномозговые узлы, периневральная соединительная ткань
Межпозвонковый диск
Позвонки
Твердая мозговая оболочка
Merskey & Bogduk, 1994
ИСТОЧНИКИ БОЛЕВОЙ
ИМПУЛЬСАЦИИ

ПРИЧИНЫ БОЛИ В СПИНЕ
(амбулаторный прием)
БНС – 92-97%
Компрессионные переломы позвонков ~ 4%
Грыжа диска ~ 1-4%
Новообразования ~1%
Анкилозирующай спондилит и другие инфекции <1%
Deyo R. et al., 1992

Боль в спине, менее - в ноге
Перемежающаяся боль
Двусторонняя или
односторонняя боль
Усиление боли при разгибании и ротации
При сгибании боль
не изменяется
или ослабляется
ФАСЕТОЧНЫЙ СИНДРОМ

Боль провоцируется нагрузкой и движением
Вынужденная поза, нарушения осанки
Возникновение мышечного спазма
Иррадиация боли
Локальная болезненность при надавливании в области проекции позвонков, межпозвонковых щелей, паравертебральных мягких тканей, сакроилиального сочленения
ОСНОВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СПОНДИЛОГЕННОЙ ДОРСАЛГИИ

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ БОЛИ
Острая – до 6 недель
Подострая - от 6 до 12 недель
Хроническая – более 12 недель
Рецидив боли – новый эпизод боли после 6 месяцев ремиссии, но не обострение хронической боли в нижней части спины
European guidelines…, 2006

ИСХОД ЭПИЗОДА БНС
Хронизация боли – 40%, рецидив на протяжении 12 мес – 62%
(Von Korff M. et al., 1993)
Распространенность хронической боли в спине – 57%
(Павленко С.С. и соавт., 2002)

Боль в ноге и в спине
Боль усиливается при движении
в спине или в определенной позе
Боль не проходит при движении или изменении положения тела
Интенсивная простреливающая боль с иррадиацией в дистальную часть дерматома
Симптомы выпадения
ДИСКОГЕННАЯ РАДИКУЛОПАТИЯ

НЕЙРОПАТИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ БНС
До 35% пациентов с БНС имеют нейропатический компонент болевого синдрома (Яхно Н.Н. и соавт., 2008)
Основная причина клинически явное или латентное поражение корешков
(Freynhagen R. et al., 2008)

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ БОЛИ В СПИНЕ
Доброкачественная неспецифическая боль в спине (БНС)
Корешковый синдром
Вторичный болевой синдром (травма, новообразования, инфекции, остеопороз и пр.)
European guidelines for the management of…, 2006

«КРАСНЫЕ ФЛАЖКИ»
Дебют в возрасте менее 20 или более 55 лет
Нарастающий характер боли, усиление в положении лежа
Боль в грудном отделе позвоночника
Прием кортикостероидов, частые внутривенные вливания, иммуносупрессия, СПИД
Онкологические заболевания, травмы, хронические инфекции в анамнезе
Необъяснимые лихорадка, снижение веса, плохое самочувствие
Неврологический дефицит
Royal College of General Practitioners, 1996

ПРОГНОЗ
Самоограничивающееся состояние (в 90% регресс в течение 6 недель)
Превращение в хроническую боль –
от 2-7% до 30%
Рецидивирующая и хроническая боль в спине – источник 75-95% случаев невыхода на работу
Andersson G., 1997
Frymoyer J., 1998

ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО
СО СПОНДИЛОГЕННОЙ ДОРСАЛГИЕЙ
ПРОФИЛАКТИКА: обучение больных рациональному образу жизни
АКТИВНОЕ ВОВЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО В ПРОЦЕСС ЛЕЧЕНИЯ
РАННЕЕ ВОЗВРАЩЕНИЕ БОЛЬНОГО В ПОВСЕДНЕВНУЮ АКТИВНОСТЬ (А)
ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ – АКУПУНКТУРА, ЙОГА, МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ (не монотерапия)
СВОЕВРЕМЕННОЕ НАЧАЛО ЛЕЧЕНИЯ
Chou R. et al., 2007

ПРИВЕРЖЕННОСТЬ К ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТА С БОЛЬЮ В СПИНЕ
Приверженность к лечения тесно ассоциирована с эффективность проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий (оценка как по мнению больного, так и врача)
Kolt G., 2007

ПАЦИЕНТ С БОЛЬЮ В СПИНЕ – ПРИЧИНЫ НЕЖЕЛАНИЯ ЛЕЧИТЬСЯ
Боязнь развития зависимости от препаратов
Страх перед побочными эффектами лечения
Стоимость лечения
Неверная оценка соотношения «цена-качество»
«Сложность» схема лечения

ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ
Поддержание привычного уровня физической активности (при возможности - трудовой деятельности) (А)
При острой боли нецелесообразны любые виды лечебной физкультуры
European guidelines…, 2006

ПОСТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ
5 РКИ (n=921) постельный режим не лучше или хуже физиотерапии в отношении длительности боли и последующего выздоровления (А)
5 РКИ (663) постельный режим не лучше или хуже отсутствия лечения или плацебо (А)
2 РКИ (n=254) 7 постельного режима не лучше 2-4 дней (выше риск депрессивных расстройств)
Hagen K. et al., 2000

КУПИРОВАНИЕ БОЛИ
Парацетамол
НПВП (селективные и неселективные ингибиторы ЦОГ). Нет убедительных данных о несомненных преимуществах тех или иных препаратов
При отсутствии эффекта – слабые опиоиды (кодеин, трамадол)

ЗАВИСИМОСТЬ РИСКА РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ И ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОТ ЦОГ-1/ЦОГ-2 СЕЛЕКТИВНОСТИ

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИМЕНЕНИЯ НПВС
Распространённость язвенных поражений желудка и кишечника среди пациентов, длительное время получающих НПВС, увеличивается, примерно, на 20% (Hawkey, 1997).
По предварительным оценкам, только в США ежегодно происходит около 80 000 серьёзных желудочных кровотечений и 6000 смертей в результате применения НПВС (Santucci et al., 1995).

ГАСТРОТОКСИЧНОСТЬ
Гастротоксичность НПВП
Субъективные симптомы
15-40%
не коррелировали с язвообразованием
Поверхностные повреждения слизистой ЖКТ 5-20%
Серьезные нежелательные явления
1-2%
58% пациентов не имело продромальных симптомов
в 10% приводят к отмене НПВП
Изжога
Диспепсия
Тошнота
Могут влиять на приверженность терапии
у 5-20% на фоне НПВП
Гастроскопические находки, часто самозаживляются
у 1-2% на фоне хронического приема НПВП
Перфорация
Язва
Кровотечение
Vonkeman HE et al., Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs: Adverse Effects and Their Prevention; 2010 Elsevier Inc.Semin Arthritis Rheum 39: 294-312
** Armstrong CP et al., Non-steroidal anti-inflammatory drugs and life-treatening complications of peptic ulceration. Gut 1987; 28:527-32

РИСК ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ПО ПОВОДУ ЖКК ВСЛЕДСТВИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ РАЗЛИЧНЫХ НПВП

Оптимальный способ пркедупреждения НПВП-ассоциированной гастропатии – одновременное назначение гастропротекторов (омепразол или другие аналогичные препараты)
Определенный эффект может дать использование защищенных, кишечнорастворимых лекарственных форм

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРЕПАРАТОВ ПРИ НЕЙРОПАТИЧЕСКОЙ БОЛИ
Число респондентов (%)
Woolf C., Lancet, 2001
ЧАСТОТА НАЗНАЧЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ НЕЙРОПАТИЧЕСКОЙ БОЛИ

МИЛЬГАММА
Мильгамма: в 1 ампуле содержится 100 мг тиамина, 100 мг пиридоксина, 1000 мкг цианокобаламин и 20 мг лидокаина
Мильгамма композитум: 1 драже содержит 100 мг бенфотиамина и 100 мг пиридоксин

ВОЗМОЖНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ
Собственный антиноцицептивный эффект
(Franca D. et al., 2001)
Потенцирование действия аналгетиков и НПВП
(Wang ZB. et al., 2005)
Активация процессов регенерации, в частности, восстановление миелиновой оболочки

ДИКЛОФЕНАК 75 мг/сут vs ДИКЛОФЕНАК 75 мг/сут + МИЛЬГАММА 2,0 в/м
Собственный аналгетический эффект мильгаммы наступал со 2 инъекции
Противоболевое действие оказалось сопоставимым с таковым у диклофенаком даже при интенсивной боли
Хрошая переносимость
Данилов А.Б. и соавт., 2009

ДИКЛОФЕНАК vs ДИКЛОФЕНАК + МИЛЬГАММА 2,0 в/м
Длительность боли не менее 4 недель
Значительный и умеренный эффект на фоне введения мильгаммы отмечен у 34% и 36% пациентов (p<0,05)
Через 3 мес – у 50% и 63%, соответственно (p<0,05)
Левин О.С. и соавт., 2010

ОСТРАЯ СПОНДИЛОГЕННАЯ ДОРСАЛГИЯ
Применение курса приема мильгаммы и мильгаммы композитум сокращало сроки лечения и сопровождалось более полным и ранним купированием болевого синдрома
Рачин А.П. и соавт., 2009

КОМБИНАЦИЯ ВИТАМИНОВ ГРУППЫ В И ДИКЛОФЕНАКА
Результаты серии РКИ :
- повышение противоболевого эффекта
- сокращение сроков лечения
- уменьшение дозы НПВП
- хорошая переносимость
Vetter G. et al., 1989
Kuhlwein A. et al., 1990
Brüggemann G. et al., 1990

НЕЦЕЛЕСООБРАЗНЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ
Чередование приема НПВП, аналгетиков и пр.
Неадекватные комбинации препаратов
Внутривенное введение анестетиков (новокаин, лидокаин)
Системное введение кортикостероидов
Одно- двукратное применение чрескожных лекарственных форм
Локальное введение сложных комбинаций препаратов