А.Л.Левит Екатеринбург, 2008

Для чего нужна оценка тяжести состояния больного
Для принятия решения о тактике ведения больного, его транспортировке, об оптимальном месте терапии больного (приемное отделение, специализированное отделение, отделение интенсивной терапии и др.)
Для своевременной коррекции терапии, использования хирургических методов детоксикации, санации очагов инфекции;
Для анализа результатов лечения больных в однотипных ОРИТ, для оценки эффективности различных методов ИТ,
Для оптимизации распределения ресурсов ОРИТ и больницы в зависимости от тяжести состояния больного;
Для оценки эффективности и качества работы ОРИТ в системе ОМС (медико-страховая экспертиза)

Принципы деления оценочных шкал
Физиологические (первая – GCS 1974),
Aнатомические (первая - Abbreviated Injury Scale – AIS 1971, Injury Severity Score - ISS 1974),
Исхода (первые – 1974 Glasgow Outcome Scale, 1982 Major Trauma Outcome Study – MTOS, 1990 ASCOT)
Оценка тяжести повреждения или заболевания это основа клинической медицины
Первая классификация повреждений в папирусе Смита: вылечиваемые, спорные, невылечиваемые

SCALING SYSTEM FOR ORGAN SPECIFIC INJURIES
Table 1 Cervical vascular organ injury scale
Table 2 Chest wall injury scale
Table 3 Heart injury scale
Table 4 Lung injury scale
Table 5 Thoracic vascular injury scale
Table 6 Diaphragm injury scale
Table 7 Spleen injury scale
Table 8 Liver injury scale
Table 9 Extra hepatic biliary tree injury scale
Table 10 Pancreas injury scale
Table 11 Oesophagus injury scale
Table 12 Stomach injury scale
Table 13 Duodenum injury scale
Table 14 Small bowel injury scale
Table 15 Colon injury scale
Table 16 Rectum injury scale
Table 17 Abdominal vascular injury scale
Table 18 Adrenal organ injury scale
Table 19 Kidney injury scale
Table 20 Ureter injury scale
Table 21 Bladder injury scale
Table 22 Urethra injury scale
Table 23 Uterus (non-pregnant) injury scale
Table 24 Uterus (pregnant) injury scale
Table 25 Fallopian tube injury scale
Table 26 Ovary injury scale
Table 27 Vagina injury scale
Table 28 Vulva injury scale
Table 29 Testis injury scale
Table 30 Scrotum injury scale
Table 31 Penis injury scale
Table 32 Peripheral vascular organ injury scale

Виды оценочных систем
универсальные шкалы прогноза и риска летального исхода, основанные на оценке функциональных нарушений (APACHE, SAPS, MPM и др.);
шкалы оценки дисфункции/недостаточности органных систем (SOFA, MODS, LODS и др.);
шкалы, ориентированные на оценку тяжести больных при некоторых заболеваниях (GCS, LIS, CPIS, ASCOT ,RIFLE и др.) - профилированные

Профилированные шкалы
ДН PFSS - Pulmonary Failure Scoring System, Morel et al. 1985; LIS, Murray et al., 1988; CPIS – A Court et al.1993; ВБП-M.Fine et al. 1997; ОСН (T.Killip, 1967); ОПН (RIFLE, ADQI Crit Care 2004); Кровотечений (ВОЗ 2001; ACS, 1998); Tравма (ASCOT – Champion H et al.,1990, TRISS); Комы (The Glasgow Coma Score,1974); Кардиальных осложнений (Goldman, 1977; Detsky, 1986), не в кардиохирургии (Eagle et al.,1996)
Ограниченность: профилированные шкалы содержат лишь узкоцелевой набор параметров, следовательно, круг их применения ограничен.
Не отражают характера лечебных воздействий и их адекватность.
Принятие тактических решений на их основе затруднительно.

Шкала тяжести повреждения легких LIS (Murray J.F., et al., 1988)

Шкала Murray J.F., et al., 1988
применима практически у каждого больного, находящегося на искусственной вентиляции легких, так как данные для ее подсчета легко доступны и не требуют проведения инвазивного мониторинга,
шкала позволяет сравнивать больных по степени тяжести,
используется для комплексной динамической оценки больных и для оценки эффективности того или иного вида терапии.

Классификация ОСН
Killip T, Kimball JT. Am J Cardiol 1967; 20: 457-464.
Основана на учете клинических признаков и результатов рентгенографии грудной клетки. Выделяют четыре стадии (класса) тяжести
Стадия I - нет признаков СН.
Стадия II - СН (влажные хрипы в нижней половине легочных полей, III тон, признаки венозной гипертензии в легких).
Стадия III - тяжелая СН (явный отек легких; влажные хрипы распространяются более, чем на нижнюю половину легочных полей).
Стадия IV - кардиогенный шок (САД 90 мм рт.ст. с признаками периферической вазоконстрикции: олигурия, цианоз, потливость).

Шкала риска кардиальных осложнений
Detsky A et al Arch Intern Med 146:2131, 1986

Оценка риска кардиальных осложнений (L.Goldman et al., 1977)
Максимальное количество баллов 53

Итоговая оценка степени риска осложнений по шкале Goldman

Критерии почечной дисфункции RIFLE

Классификация кровотечений Американской Коллегии хирургов (1998)

Универсальные шкалы
Должны отражать динамический процесс дисфункций нескольких систем разной степени выраженности.
ПОН не состояние, а процесс, часто неуправляемый. Этот процесс нуждается в простой, объективной оценке в любой временной промежуток.

Универсальные шкалы прогноза и риска смерти
APACHE II (W.Knaus et al.1985) 5815 больных, кроме ожогов и с-с заболеваний.
SAPS II. (Le Gall et al. 1993) 13152 больных.
Общее: балльная оценка состояния и риск госпитальной летальности рассчитываются к концу первых суток пребывания больного в ОРИТ.
Некоторые отличия шкалы APACHE II от шкалы SAPS II:
учитывается не систолическое, а среднее артериальное давление;
учитывается частота дыхания больного, независимо находится ли он на ИВЛ, или нет;
калькуляция оксигенации осуществляется двумя способами в зависимости от FiO2. Если FiO2 выше или равно 0,5, то учитывается альвеоло-артериальная разница по кислороду (A-aDO2). Если FiO2 менее 0,5, то принимается во внимание РаО2;
учитывается рН артериальной крови;
принимается во внимание не мочевина крови, а креатинин. При наличии острой почечной недостаточности число баллов для креатинина удваивается;
если не проводится анализ газов артериальной крови, то во внимание принимается показатель венозного НСО3.

Госпитальная летальность больных в зависимости от оценки по шкале APACHE II
летальность достигает 50% при 25 — 29 баллах и приближается к 90% при числе баллов более 35[29].

Недостатки APACHE
Общий балл не указывает на то, какая именно система “повреждена” и, в какой степени.
Изменение одного параметра на 1 (2, 3, 4) балла в сторону увеличения и одновременное изменение другого параметра на то же количество баллов в сторону уменьшения не отражается на сумме баллов.
Параметры, используемые в шкале, можно получить лишь в условиях многокомпонентного мониторинга и лабораторного контроля, доступного не во всех ОРИТ.
Учет таких параметров, как возраст, сопутствующая патология, характер оперативного вмешательства, несомненно, важны для полноценного прогноза, но остаются неизменными в процессе лечения и несколько усложняют расчет общего балла.

SAPS

SAPS и прогнозируемая летальность (%) в ОРИТ

Не могут использоваться для индивидуального прогноза
при тяжелой травме,
так как при площади под кривой менее 0.8 прогноз невозможен
APACHE II (SAPS II)
(AUROC = 0,717)
APACHE II/ SAPS II при тяжелой травме –
только групповой прогноз
Истинноположительные
результаты
Ложноположительные
результаты
Ярошецкий А.И. и соавт, Анестезиология и реаниматология, 2006, №6

Особенности универсальных шкал прогноза
Эти системы были созданы для прогноза исхода и сравнения качества медицинской помощи в различных ОРИТ, когда госпитальная летальность больных рассматривалась как самый важный критерий.
Прогноз, оцененный на основании шкалы, применим только к группе, но не к отдельно взятому больному.
Стремление к увеличению количества параметров, с целью максимально большей детализации.
Оценивается лишь общая тяжесть состояния без разграничения органных поражений и их степени.
Нельзя оценить адекватность ИТ и степень ПОН.
В отношении благоприятного исхода специфичны 90%. По прогнозу смерти чувствительны в 50-70%.

Sauaia et al.: Multiple Organ Failure: Risk Factors
World J. Surg. 20, 392–400, 1996

Полиорганная недостаточность
«Полиорганная недостаточность - это универсальное поражение всех органов и тканей агрессивными медиаторами критического состояния с временным преобладанием симптомов той или иной недостаточности - легочной, сердечной, почечной и т.д.».
А. П. Зильбер,1995

Как оценить степень тяжести ПОН?
Прогностические шкалы не могут быть рекомендованы для оценки конкретного больного и не могут быть рутинной основой для принятия решения в клинической практике.
Нужна объективная интегральная и количественная оценка тяжести состояния.
По количеству вовлеченных в патологический процесс систем.

Sepsis-Related Organ Failure Assessment =
Sequential Organ Failure Assessment (J.Vincent, 1996)

Шкала SOFA
Задача – описание органной дисфункции/недостаточности
Может быть использоваться в оценке эволюции органной дисфункции в течение определенного временного отрезка у постели больного.
Вычисляется на основании оценки дисфункции шести органных систем от 0 до 4 баллов соответственно степени дисфункции/недостаточности системы.
Несмотря на то, что первичной задачей шкалы SOFA не являлось предсказывание летальности, существует тесная взаимосвязь между органной недостаточностью и летальностью.
В недавно проведенном исследовании было показано, что максимальное число баллов по шкале SOFA имеет очень хорошую корреляцию с летальностью в ОРИТ (от 3,2% при отсутствии органной недостаточности до 91,3% при недостаточности шести органных систем).

Шкала MODS Marshall et al.,1995

Госпитальная летальность больных в зависимости от оценки по шкале MODS

Шкала MODS
Разработана на основе суммарной базы данных MEDLINE об исходах больных в ОРИТ и проверена на 692 больных в ОРИТ хирургического профиля в Канаде.
Оценивает дисфункцию шести органных систем (дыхательной, почечной, печеночной, сердечно-сосудистой, гематологической, неврологической).
Также как и в шкале SOFA, оценка недостаточности одной из систем оценивается от 0 до 4 баллов.
Число баллов по шкале MODS коррелировало с уровнем летальности в ОРИТ.
Повышение числа баллов по шкале MODS во время пребывания в ОРИТ (дельта MODS, т.е. разница между максимальным MODS и MODS при поступлении) отражает ПОН, развивающуюся во время пребывания в ОРИТ.
Недостатки: не проверена в мультицентровом исследовании

Система оценки степени дисфункции системы органов LOD
(J. R. Le Gall et all, 1996)

Sauaia et al.: Multiple Organ Failure: Risk Factors World J. Surg. 20, 392–400, 1996

Интегральная оценка при травме
Индивидуальный прогноз (оценка в первые сутки)
Прогностический индекс первых суток тяжелой травмы
(Multiple Trauma Prognostic Index 1- MTPI1):
MTPI1 = 1,8-0,07826GCS1 - 0,0795MODS1 +
+ 0,009864возраст + 0,134пол (1-муж,2-жен)
Ярошецкий А.И. и соавт. Анестезиология и реаниматология, 2006, №6

Интегральная оценка при травме
Индивидуальный прогноз (оценка в первые сутки)
AUROC = 0,862
Может быть использован при прогнозировании в первые сутки
(площадь под характеристической кривой более 0.8)

Интегральная оценка при травме
Индивидуальный прогноз (оценка в первые сутки)
Летальность, %
MTPI1, баллы
Чувствительность 90%,
Специфичность 73%
Ярошецкий А.И. и соавт. Анестезиология и реаниматология, 2006, №6

Синдромология
- философия медицины критических состояний.
Г. А. Рябов. Логика развития интенсивной терапии критических состояний. Анестезиология и реаниматология.- 1999.- № 1.- С. 10-13.
Болезнь / синдром = сущность / явление

Реаниматология
Неспецифическое клиническое явление;
Общность при различных состояниях;
Главное в понимании и оценке критических состояний
Синдром:

Структура нозологий
ШОК кардиогенный,
геморрагический,
септический,
анафилактический
ТЭЛА
ЗЧМТ
Астматический статус
Пневмония (внебольничная)
ОРДС
ОНМК
О. печеночная недостаточность
ОПН
Панкреонекроз
Перитонит
Сепсис
Эклампсия
Декомпенсация сахарного диабета

Эволюция описания структуры критических состояний

Динамика распространенности реанимационных синдромов 1997-2002 гг.

Структура реанимационных синдромов (%)

Этиологические причины поступления в ОРИТ
(EPIC II, 2008)

Причины госпитализации в ОРИТ
(EPIC II, 2008)

Средняя длительность случая ИТ по основным реанимационным синдромам в 2002-2006 гг.

Длительность лечения
(EPIC II, 2008)
В ОРИТ - 9 (3-25) суток
В стационаре - 20 (9-45) суток

Летальность по основным синдромам (%)

Исходы интенсивной терапии
(EPIC II, 2008)

Летальность ОРИТ/ госпитальная
26,6/
31,8
13,9/
19,2
15,6/
21,5
18,3/
23,7
19,8
24,4
26,7/
33
9,2/
14,2
17,9/
23,7

Летальность при сепсисе
(В среднем по Свердловской области 26 % - 2008г.)
Богданович – 46 %
Нижняя Тура – 41 %
Белоярка – 68 %
Алапаевская ЦРБ – 40 %
Пышминская ЦРБ – 41 %
Рефтинская ЦРБ – 54 %
Волчанск – 66 %
Камышловская ЦРБ – 71 %

Структура ОРИТ в Свердловской области

Шкала Полиорганной Дисфункции (ШПОД)
«Екатеринбург 2000»
Патент на изобретение № 2185089.- Москва 20.07.02.
Оценка состояния больного производится не реже одного раза в день.
Степень дисфункции каждой системы определяется по наихудшему за сутки значению наиболее измененного показателя.
Состояние органов и систем отражается в «Протоколе динамики состояния больного»
Суммарная оценка полиорганной дисфункции рассчитывается по формуле 100X+10Y+1Z, где X количество декомпенсированных систем, Y - субкомпенсированных , Z - компенсированных систем.
При оценке каждой из органных систем есть хотя бы один критерий, который реально определить в ОРИТ с ограниченными диагностическими возможностями.

Шкала оценки полиорганной дисфункции «Екатеринбург 2000»

Итоговая оценка показателя по
Шкале Полиорганной Дисфункции (ШПОД)
Оценка может производиться в любой момент или временной период (сутки, час)
Для оценки используются наиболее значимые отклонения от нормы по клиническим или лабораторным данным
Итоговое значение показателя ШПОД равно количеству компенсированных дисфункций + число субкомпенсированных дисфункций (умноженных на 10) + число декомпенсированных дисфункций (умноженных на 100)
Рост показателя ШПОД в процессе лечения – свидетельство прогрессирования процесса и показание к смене терапии
А.Л.Левит и соавт. Анест и реаниматология 2000;3:26

Характеристика больных, поступивших в Областной реанимационный центр из ОРИТ ЛПУ Свердловской области 2002 г.

Исходы интенсивной терапии
у больных без декомпенсаций(балл от 0 - 99) n = 39

Исходы интенсивной терапии
у больных с декомпенсацией одной системы
(балл от 100 до 199) n=45

Исходы интенсивной терапии
у больных с декомпенсацией двух и более систем
(балл 200 и выше)
n=19

Вероятность благоприятного исхода ИТ в зависимости от тяжести исходного состояния

Структура полиорганной недостаточности у больных поливалентного ОРИТ
(оценка по ШПОД, 2002)

Исходная оценка тяжести состояния больных поливалентного ОРИТ
Екатеринбург, 2008

Структура полиорганной недостаточности у больных поливалентного ОРИТ
(оценка по ШПОД, 2008)

Исходная оценка тяжести состояния больных
(EPIC II, 2008)
SAPS II - 33 (24-43)
SOFA - 5 (3-8)

Сопутствующие заболевания
(EPIC II, 2008)
ХОБЛ - 16%
Онкозаболевания - 14,6%
ХСН (NYHА III-IV) - 9,7%
Сахарный диабет - 9,3%
ХПН - 8,7%
Лечение ГКС - 6,3%
Иммуносупрессия - 4,3%
Цирроз печени - 4,3%
ВИЧ - 0,7%

Сравнение прогностической значимости риска смерти по различным шкалам

The Extended Study of Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC study II 2008)
Multicenter International One-Day Prevalence Study
Стран - 76
ОРИТ - 1265
Количество больных - 14414

ОРИТ
9,3%
6,6%
51,1%
10,9%
1,3%
16,5%
4,3%

Население 4 480 000 2007
Занимаемая площадь 194,3 км2
ОРИТ 117
Коек ИТ – 603
Количество анестезий – 156873
Количество пролеченных
больных – 62924
1998-2002 гг. Анализ 139571 историй болезни больных, прошедших через ОРИТ Свердловской области.
А.Л.Левит и соавт, 2003

Летальность в ОРИТ Свердловской области (%)
2002-2007 гг.

Вместо заключения
В настоящее время отсутствует единый подход к оценке тяжести состояния больных, поступающих в ОРИТ, качества и исхода ИТ не только в стране, но даже в одном городе. Нет даже единой шкалы оценки ОАР.
Это обстоятельство является тормозом для введения стандартных протоколов интенсивной терапии, основанных на системном подходе и принципах доказательной медицины.
Для организации работы ОРИТ отдельной больницы и ОРИТ региона необходимо применять шкалы прогноза, а для проведения ИТ - шкалы оценки степени ПОН.

Источники
С.Н.Авдеев, А.Г.Чучалин. «Применение шкал оценки тяжести в ИТ и пульмонологии». Обзор 2001.
Г. А. Рябов. Логика развития интенсивной терапии критических состояний. Анестезиология и реаниматология - 1999;1:10-13.
Е. Б. Гельфанд и соавт. Клиническая характеристика абдоминального сепсиса. Инфекции и антимикробная терапия -1999; 2:1.
А.Л.Левит, В.И.Стародубов. Особенности организации реанимационно-анестезиологической службы в современных условиях. Екатеринбург 2003.-250с.
А.И.Ярошецкий и соавт. Анестезиология и реаниматология 2006; 6
Le Gall J et al. A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS 11) based on a European\American multicenter study. JAMA.-1993; 270: 2957-2963.
Knaus W.A. et al. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit. Care. Med.- 1985;13: 818-829
Marshall J. et al. Multiple Organ Dysfunction Score: descriptor of a complex clinical outcome. Critical Care Medicine – 1995; 23(10): 1638-1651.
Murray J.F.et al. An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome//Am. Rev. Respir. Dis.- 1988; 138: 720-723.
Champion HR et al. Improved predictions from a severity characterization of trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS): results of an independent evaluation. Trauma. 1996;40(1):42-48.